医学资料房颤维持窦律2011.3.19

1、房颤复律及维持窦性心律-药物选择北京医院杨杰孚2021/7/16 星期五1房颤的治疗非药物治疗导管消融：目前全国年消融量约1万，而全国房颤人数1000万因此，绝大多数患者需要药物治疗药物治疗转律并维持窦性心律控制心室率抗凝2021/7/16 星期五2房颤复律并维持窦性心律比较复律与控制心室率的临床试验AFFIRM（最具代表性） RACE PIAF等二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）如何评价临床试验结果？AFFIRM试验年龄大（平均70岁）临床病情较重多数为不易转律或维持窦律的患者结论：不能代表所有人群2021/7/16 星期五3房颤的治疗-复律转为窦律是最理想的治疗结果转律及维持窦律

2、原则对于有指征且比较容易复律及维持窦律者：一定积极复律及维持窦律对于不容易转律及维持窦律者不要勉强2021/7/16 星期五4房颤的复律房颤持续时间48小时，复律前需抗凝抗凝原则：“前三后四”转律前抗凝三周转律后继续抗凝四周紧急转律或行RFA必须行食道超声保证心房内无血栓2021/7/16 星期五5房颤复律及维持窦律常用复律药物：Ic：普罗帕酮III类胺碘酮、多非利特、伊布利特及决奈达龙2021/7/16 星期五6房颤复律及维持窦律复律后维持窦性心律药物：Ic：普罗帕酮III类胺碘酮、多非利特、决奈达龙、索他洛尔受体阻断剂2021/7/16 星期五7房颤复律并维持窦律普罗帕酮适应症无明显心力衰

3、竭、无明显器质性心脏病高血压无明显左室肥厚用法静脉：1.52.0mg/kg,10 20min,必要时重复1-2次，总量不超300mg/h口服维持窦律：150-200mg 3-4次/日疗效：复律成功率5070%，长期维持窦律效果差2021/7/16 星期五8房颤复律普罗帕酮顿服普罗帕酮适应症发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发剂量450mg/次（体重70kg)疗效与静脉用药相似2021/7/16 星期五9房颤复律并维持窦性心律胺碘酮1、适应症心衰合并房颤高血压合并明显左室肥厚冠心病合并房颤房颤导管消融术后其它药物无效2021/7/16 星期五10房颤复律并维持窦性心律胺碘酮多重的抗心律失

4、常作用拮抗交感神经 /弱受体阻滞剂作用弱Ib 类抗心律失常药物作用III类抗心律失常药物作用弱IV类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长 稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值很少致心律失常，一般表现为心动过缓2021/7/16 星期五11房颤复律并维持窦性心律胺碘酮2、用法静脉：3-5mg/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h口服：0.6-0.8/d, 总量6-10g后改为维持量：0.2-0.3/d.2021/7/16 星期五12房颤复律并维持窦性心律胺碘酮80岁以上高龄老人：静脉：150mg入100ml液:30-60min静点0.5mg

5、/min 12-36h口服：负荷量及维持量偏小2021/7/16 星期五13房颤复律并维持窦性心律胺碘酮多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用 甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道2021/7/16 星期五14房颤复律并维持窦律决奈达龙与胺碘酮比较相同处临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同不同处不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用作用时间短，半衰期短服用剂量大：400mg, BID2021/7/16 星期五15房颤复律并维持窦律决奈达龙临床试验结果与胺碘酮比较有效性：对房颤/

6、房扑转律及维持窦性心律有效但疗效并不优于胺碘酮安全性明显优于胺碘酮严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率2021/7/16 星期五16房颤复律并维持窦律决奈达龙结论：目前不能完全取代胺碘酮可用于胺碘酮有禁忌症者对胺碘酮不能耐受者不宜用于严重心衰患者2021/7/16 星期五17房颤复律药物伊布利特新型III类抗心律失常药物1996年美国FDA正式批准使用2007年中国SFDA正式批准使用如何使用？口服无效：生物利用度低静脉：1mg,慢推（10分钟），无效10-30分后再推1mg总量2mg2021/7/16 星期五18房颤复律药物伊布利特临床特点：1、给药简单2、转律起效快多数在给药后20分钟内3

7、、成功率高：达80%以上，有文献报道比胺碘酮高7倍4、总的不良反应低心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%2021/7/16 星期五19房颤复律药物伊布利特临床使用注意事项静脉推注时必须严密心脏监测主要的副作用是多形性室速虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死亡严重肾功能不全时要减量2021/7/16 星期五20房颤复律并维持窦律-多非利特对房扑的效果优于房颤通常在服用后数天起效适应症：与胺碘酮大致相同其它药物无效时高血压合并左室肥厚冠心病合并房颤心力衰竭合并房颤2021/7/16 星期五21房颤复律并维持窦律-多非利特剂量500-1000mg/d副作

8、用及注意事项尖端扭转室速：0.8%用药前三天心电监测注意QT间期、肾功能及血钾2021/7/16 星期五22房颤复律并维持窦律-索他洛尔转律的效果差:主要用于预防房颤复发，疗效与普罗帕酮相似适应症：年轻的患者冠心病无明显心衰2021/7/16 星期五23房颤复律并维持窦律-索他洛尔剂量：160-320mg/d国内有推荐使用小剂量80mg/d副作用及注意事项尖端扭转室速（1-2%）、心衰加重、心动过缓及加重COPD哮喘、心力衰竭及QT间期明显延长禁用2021/7/16 星期五24房颤复律后维持窦律-受体阻滞剂受体阻断剂不是复律药，是房颤控制心室率的一线药 但对于阵发性或持续性房颤可以预防复发疗效

9、不如I类及III类药物副作用小改善预后2021/7/16 星期五25房颤复律后维持窦律-受体阻滞剂适应症 冠心病、心衰及高血压等可以和其他抗心律失常药物联合使用 用法美托洛尔：5mg静注; 口服25-50mg Bid口服阿替洛尔：12.5-25mgBid比索洛尔2.5-5mg/日2021/7/16 星期五26稳心颗粒在房颤治疗中的作用转律并维持窦性心律控制心室率抗栓作用2021/7/16 星期五27稳心颗粒在房颤治疗中的作用作用机制：抑制房早 减少房颤发作调节神经功能减少神经源性房颤控制心室率抑制房室结功能2021/7/16 星期五28稳心颗粒在房颤治疗中的作用临床应用：单独使用与其它药物联合

10、使用普罗帕酮氨碘酮洋地黄类-受体阻滞剂等2021/7/16 星期五292021/7/16 星期五30高血压、心衰, 直接影响: 抗纤维化，抗心律失常？醛固酮拮抗剂降脂直接抗心律失常作用n-3 多不饱和脂肪酸 (鱼油) 降低血压，心衰，心梗，直接抗心律失常作用 -受体阻滞剂抗炎作用皮质类固醇冠心病，全身动脉粥样硬化直接影响 (抗炎，抗氧化)他汀类高血压心衰直接影响: 抗纤维化，抗心律失常？ACE 抑制剂和 ARBs疗法可能目标 Savelieva I & Camm AJ. Clin Cardiol. In press房颤维持窦性心律- “上游疗法”疾病基质心房重构房颤 2021/7/16 星期五

11、31醛固酮ACE 缓激肽心房伸展AT II 蛋白激酶 成纤维细胞增殖胶原蛋白聚集肥厚凋亡传导阻滞房颤Ca2+ 超载AERP 缩短电重构延迟去极化自律增强心房扩张ARBARBARBACEI螺内酯Savelieva I & Camm AJ. Europace 2004;5 Suppl 1:S5-19.血管紧张素在房颤病理生理中的作用2021/7/16 星期五32Healey JS et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-1839.心衰: 0.56 (0.370.85)高血压: 0.88 (0.661.19)心梗: 0.73 (0.431.26)房颤: 0.52

12、(0.350.79)ACEI: 0.72 (0.560.93)ARB: 0.71 (0.600.84)总计: 0.71 (0.590.85)00.20.40.60.811.21.4ACEI/ARB 更好对照组更好11 项研究47,457 例心衰: 4 项研究; 10,314患者 心梗: 2 项研究; 10,441患者高血压: 3 项研究; 26,403患者房颤: 2项 研究; 299 患者ACEI/ARB预防房颤的荟萃分析2021/7/16 星期五33冠心病等合并房颤上游治疗治疗心律失常的关键是改善心肌缺血改善缺血的方法：介入治疗、CABG药物治疗西药：B受体阻断剂等中成药：步长倍通丹红注射液

13、2021/7/16 星期五34步长倍通丹红注射液步长集团第一个数字中药注射剂，代表了集团最新科研成果和工艺水准。全国独家品种，由步长集团独家生产。获得国家发明专利金奖，迄今为止唯一一个专利金奖的中药产品。国家医保目录品种，并进入全国绝大部分省市医保目录。全国广泛应用：上市9年以来丹红销售量按人均使用3支/日，10日一疗程计，全国总计超过500万人次使用，安全无明显毒副作用。安全性好：国家11.5课题研究显示，针对丹红注射液进行的安全性再评价，集中监测4532例患者，ADR病例45例，不良反应发生率仅为9.93。丹红抗AS作用机理图LDLox-LDL单核细胞单核细胞巨噬细胞泡沫细胞ox-LDLL

14、DLROSMCP-1ICAM-1VCAM-1MMPTNF-IL-1PDGF平滑肌细胞血小板内皮细胞对心电图有明显的改善作用，丹红组对心电图总有效率为89%，对照组对心电图的总有效率为76% ，两组相比较具有显著性差异。(P0.05)静息心电图ST-T改善效果心电图疗效比较%适应症及用药建议广泛用于冠心病、心绞痛、心肌梗塞、肺心病、高脂血症、心脏人工瓣膜置换术后、冠心病介入后药物支持等治疗冠心病丹红40ml，加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，1天1次，10-14天为一疗程。肺心病丹红40ml，加入加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，1天1次，7-10天为一疗程。病例报道（1）张 男 7

15、6岁间断心悸、头晕、黒矇。Holter示：持续性房颤，间发高度房室传导阻滞，最长RR间期3.6秒如何处理？起搏器加药物导管消融2021/7/16 星期五39ECG及动态心电图2021/7/16 星期五40于2009年9月23日行房颤射频消融治疗电复律恢复窦性心律。2021/7/16 星期五412021/7/16 星期五42病例报道术后10余天间断出现头晕、黒矇，夜间憋醒偶发一过性意识丧失。于当地医院行Holter示：窦性心律伴显著窦性心动过缓，短阵房颤部分伴室内差传，RR间期延长（最长分别为13秒、11秒、10秒、8秒，主要发生在夜间），二度房室传导阻滞。2021/7/16 星期五43动态心电

16、图2021/7/16 星期五44病例报道于2009年10月16日行起搏器植入术，过程顺利。术后随访：症状消失。2021/7/16 星期五45本例小结房颤合并高度房室阻滞或长间歇：可能的机制迷走神经张力所致？窦房结或房室结固有病变？2021/7/16 星期五46本例小结如何诊断及治疗病史及年龄：年轻无器质性心脏病：有可能与迷走神经张力有关治疗：可以复律（药物或消融）老年人，尤其是高龄老人：首先考虑SSS合并房室阻滞治疗：不宜复律起搏加药物2021/7/16 星期五47例2：男性、35岁、突发心悸2021/7/16 星期五48An initial ECG is recorded61岁男性，突发心悸，心率约190bpm2021/7/16 星期五49Intravenous (IV) diltiazem is given. The heart rate increases to 250 bpm ,Blood pressure drops to 54 mmHg with syncope2021/7/16 星期五50The patient is cardiov