急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2021完整版PPT课件

1、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州ANVUGB 规范化诊治普遍受到重视各国的诊治指南、建议、共识相继问世 2002. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee: Nonvariceal Upper Gastrointestinal Haemorrhage: Guidelines. Gut.2002. 2002. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃疡防治建议（草案） 中华医学杂志：2002. 2004. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案） 中华内科杂志：2005.1

2、.临床诊治中几个关键问题病因学变迁正确评估出血严重程度， 实行个体化分级治疗早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键积极治疗原发病，预防再出血李兆申，中华内科杂志：2005.1.上消化道出血内镜检查结果(加拿大)Khuroo MS, et al. N Engl J Med, 1997急性上消化道出血病因（80%的病人明确病因）诊 断 百分比（%）消化性溃疡3550胃十二指肠糜烂815食管炎515静脉曲张510Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5Palmar KR. Guideline Gut 2002非静脉曲张性上消化道出血

3、病因比例酸相关疾病Mallory-Weiss其他David R. et al. Gastroenterol Clin N Am:20037580肿瘤、血管畸形、恒径动脉破裂、血液病60100不同地区酸相关疾病致出血所占比例403741.25236.65545506040荷兰 巴西地中海 希腊法国芬兰 美国 英国 加拿大美国0208040（%）HernandezD S,et al.Arch Intern Med.20001156例PU并发出血诱因分析魏绍华,李兆申等. 第二军医大学学报 1998胃镜发现例数（%）正常27（31.0%）胃炎14（16.1%）溃疡46（52.9%） 单纯食管溃疡8（

4、17.4%） 食管、胃溃疡4（8.70%） 单纯胃溃疡13（28.3%） 胃、十二指肠溃疡 单纯十二指肠溃疡6（13.0%）15（32.6%）Lin等，中华医学杂志（台湾），2002 87例SAP病人48h内镜检查结果SAP并发su的临床情况非静脉曲张上消化道出血病因变迁酸相关性疾病占主要因素(70%)PU仍高达50%左右尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！2.正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗上消化道出血病情严重程度的分级分级年龄伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度60无500基本正常正常无变化头昏中度60

5、无5001000下降10070100晕厥、口渴、少尿重度60有1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊 李兆申， 中国指南，中华内科 2005病情评估再出血率相关因素年龄超过65岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克呕血或黑便血红蛋白浓度降低需要输血便血或胃管抽取物为新鲜血病死率相关因素年龄超过60岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克持续或反复呕血、便血或胃管抽取物为新鲜血BUN、Scr、ALT升高出血严重程度的评估按Rocket危险因素评估年龄增加死亡率与年龄密切相关40岁罕见死亡90岁死亡危险增加30%伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关休克P100次min，收缩压100mmHg内镜所

6、见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡Palmar KR. Guideline Gut 2002c失血量的评估失血量伴随症状血压和脉搏化验检查脉搏血压休克指数400ml无自觉症状100/min正常0.58400ml头晕、心慌、口干1800 ml100120SBP7080mmHg脉压差30mmHg1200ml晕厥、尿少、烦躁1HGB70g/L肠源性氮质血症1600ml120体位低血压SBP5070mmHg2000ml气促、无尿、昏迷急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统变量评 分0123年龄(岁)60607980休克无休克SBP10

7、0mmHg，P100次分心动过速P100次分，SBP100mmHg低血压SBP100mmHgP100次分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血高危：5， 中危：34， 低危：02呕血或黑便次数增多，呕吐物鲜红色、暗红色血便，肠鸣音活跃快速输血输液，周围循环衰竭未改善；或暂时好转而又恶化，CVP有波动，稍稳定又再下降RBC、Hb、Hct下降，网织红持续增高胃管抽出新鲜血活 动 性 出 血 的 判 断目的查找病因：识别有无静

8、脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位指导、施行治疗时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸 Palmar KR. Guideline Gut 20023.内镜检查早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后2448h内完成备好止血药物与器械术中监护仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶P120次/分；收缩压90mmHg（或较基础压30mmHg）； Hb50g/L者不宜检查李兆申，中国指南. 中华内科. 2005发现出血性溃疡应按Forrest分

9、级Forrest分级溃疡病变再出血概率（）a喷射样出血55b活动性渗血55a血管显露43b附着血凝块22c黑色基底10基底洁净5内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗Palmar KR. Guideline Gut 2002内镜止血的方法注射止血治疗首选110000肾上腺素溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺

10、溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便Palmar KR. Guideline Gut 2002注射止血治疗喷洒止血止血夹活动性血管性出血尤其有效止血夹止血止血夹后注射止血Dieulafoy病变常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹Palmar KR. Guideline Gut 2002内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血46h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长禁食时间Palmar KR. Guideline Gut 2002是否需要复查内镜？指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血

11、、BP、P、CVP初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗Palmar KR. Guideline Gut 2002 内镜阴性病因检查仍活动性出血急诊选择性动脉造影、栓塞出血停止胃肠钡餐、99锝扫描慢性隐性出血、少量出血小肠镜各种检查仍未确诊且出血不停剖腹探查、术中内镜4.抑制胃酸分泌， 保持胃内pH6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂对制酸剂的要求快速升高pH6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院

12、天数降低死亡率Palmar KR. Guideline Gut 2002胃内pH对凝血机制的影响理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血 胃内 pH 对止血过程的影响酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板聚 集时间延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解不同pH对人胃蛋白酶活性的影响 pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低 p

13、H 6 时 活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pH沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效 洛赛克静注对健康人胃内pH影响*与用药前比P0.05，*与用药前比P0.01李兆申等， 19992004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出: 诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如洛赛克80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72小时） 提

14、高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消化性溃疡7.中华内科杂志编委会. 中华内科杂志.2005;(1) in Press.对于上消化道出血治疗的药物选择，临床医师关心的问题 PPI制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异 国产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效 国产仿制品与原研产品是否一样安全 国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pH值88.夏志伟,周丽雅,林三仁, 等. 中国临床药理学杂志.2002;18(5):33-5.洛赛克 40mg国产仿制品 40mg8765430246812给药后时间(h)胃内平均pH值* * * * *P 0.05洛赛

15、克是唯一被SFDA批准可用于孕妇及哺乳期妇女的PPI静脉制剂: 三个前瞻性的流行病学研究表明洛赛克对孕妇、胎儿/新生儿无不良影响，孕期可以使用洛赛克 洛赛克在治疗剂量下使用不会影响母乳哺育的婴儿8.Lalkin A, Loebstein R, Addis A, et al. Am J Obstet Gynecol.1998;179(2Pt 1):727-30.安全安全上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）低危门诊/普通病房加强

16、监护病房高危诊治流程内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访药物治疗（静脉大剂量PPIs）液体复苏（晶体液、胶体液和血液）监测（出血征象和生命体征）重复内镜治疗经血管造影介入治疗止血治疗手术治疗失败失败成功成功成功谢谢！8. 流过泪的眼睛更明亮，滴过血的心灵更坚强!9、两粒种一子，一片森林。11. 这个世界并不是掌握在那些嘲笑者的手中，而恰恰掌握在能够经受得住嘲笑与批评忍不断往前走的人手中。8. 幸福，是一种人生的感悟，一种个人的体验。也许，幸福是你风尘仆仆走进家门时亲切的笑脸;也许，幸福是你卧病床上百无聊赖时温馨的问候;也许，幸福是你屡遭挫折心灰意冷时劝慰的话语;也许，幸福是你历经艰辛获得成功时赞赏的掌声。关键的是，你要有一副热爱生活的心肠，要有一个积极奋进的目标，要有一种矢志不渝的追求。这样，你才能感受到幸福。4. 懦弱的人害怕孤独，理智的人懂得享受孤独。15. 锲而舍之，朽木不折;锲而不舍，金石可镂。人类学会走路，也得学会摔跤，而且只有经过摔跤他才能学会走路。3. 你改变不了明天，但如果你过于忧虑明天，你将会毁了今天。8. 穷不一定思变，应该是思富思变。12. 真正的人是在权力、地位、金钱、财产等堆砌的基座倒塌之后，他仍然站立着。30、每一发奋努力