医院患者十大安全目标新版

1、患者(Zhe)十大安全目标解读第一页，共六十八页。背(Bei) 景 从20世纪90年代开始，我国就有一批关于患者不安全因素的报告.WHO指出全球有10%住院患者不同程度受到医院不安全事件损害。这些研究证明医疗风险和医疗中的不安全因素是客观存在的，但有些经过医务人员的努(Nu)力可以减少和避免。1第二页，共六十八页。 据不(Bu)完全统计，我国每年因药物不(Bu)良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此而死亡，构成严重不(Bu)良反应者占13%。我(Wo)国第三页，共六十八页。 我国三(San)级医院年平均发生医疗纠纷在30起左右，全国73.33%的医院出现过患者及家属殴打、威胁、辱

2、骂医务人员现象；59.63%的医院发生过因患者对治疗结果不满意，围攻、威胁院长的情况；76.67%的医院出现过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交住院费用现象；61.48%的二级医院发生过因患者去世，患者家属在医院摆设花圈、设置灵堂等现象。 第四页，共六十八页。医院管(Guan)理理念的进步患者(Zhe)维权意识的提高患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界高度关注我国患者安全工作同样面临诸多挑 战第五页，共六十八页。 中国医院协会在国家卫计委医政司的具体指导下，根据开展医院管理评价与评估工作的实践，参考了国际上开展患者安全的经验，选择了具有普遍性、可操作性、重点明确的项目，自20

3、07年起连(Lian)续发布患者安全目标，之后每年进行修改。第六页，共六十八页。中国医院协会患者安全目标(Biao)（2017版）目标一 正确识别患者身份目标二 强化手术安全核查目标三 确保用药安全目标四 减少医院相关性感染目标五 落实临床“危急值”管理制度目标六 加强医务人员有效沟通目标七 防范(Fan)与减少意外伤害目标八 鼓励患者参与患者安全目标九 主动报告患者安全事件目标十 加强医学装备及信息系统安全管理第七页，共六十八页。护理安(An)全管理的定义：是运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采集有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，确保患者安(An)全，防范意外事故，把隐患消灭在萌

4、芽状态，创造一个安(An)全高效的医疗护理环境。第八页，共六十八页。目标一：正确识别患者(Zhe)身份第九页，共六十八页。目(Mu)标一解读提高医务人员对患者识(Shi)别的准确性，严格执行查对制度第十页，共六十八页。措(Cuo)施严格执行查对制度，确保对正确的患(Huan)者实施正确的操作和治疗。患(Huan)者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患(Huan)者的床号或房间号。在输血时采用双人核对来识别患者的身份。 对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等） 职能部门（医务科、护理部、门诊部）落实督导职能，

5、有记录第十一页，共六十八页。强调 护士在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度(Du)，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、年龄等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。第十二页，共六十八页。案例一 对产妇和孕妇输错药遭索赔 2007年10月9日，京华时报报道，某(Mou)大学附属医院的产科主任向两个家庭做出道歉。起因是该院产科护士未严格执行查对制度而造成的失误，即是将住在同一病房的两人药品输错，其中一位是产后不到2天的女士，医嘱是一种名为“铃兰欣”的药品，却使用了青霉素，药品说明书上表明“青霉素注入后，少量本品会从乳汁中分泌，哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳”。另一

6、位是人工受精3次才成功的孕妇，来院做“保胎”治疗，医嘱是用“青霉素”的药品，却用了“铃兰欣”，在药品说明上表明有“孕妇慎用”字样。输错药后，两人身体均出现当天体温突然升高，身体不断出汗等不适症状，到第二天情况才好转。案例1 输液贴贴错：治疗班护士将奥硝(Xiao)唑贴成甲硝(Xiao)唑，A班未核对直接将药推至病人床边，患者发现后提出疑问。同时治疗班及时发现错误赶到病房，未发生后果，当事人及时向病人做出解释工作，并给予赔礼道歉，病人表示理解。案例2 抽错血：责任护士听到主班喊给某病人抽血查血型，责任护士仅凭听的印象给病人抽血，未查对化验单，导致抽错对象，抽完后也没有再次核对化验单，直到血库把血

7、型结果验出后发现与以前查过的血型不一样时，大家才都意识到发生了错误。第十三页，共六十八页。目标二(Er)：强化手术安全核查第十四页，共六十八页。目标二(Er)解读严格执行(Xing)手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误第十五页，共六十八页。措(Cuo)施择期手术须在完成各项术前(Qian)检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。 由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。第十六页，共六十八页。确保患者诊断、手术方案准确性与安全性 术前要求参与手术的医(Yi)师全面了解患者病情，进行认真的术前讨论，书写术前讨论和术前小结，明确

8、标记患者的手术部位，并让患者知道。 此外，主管护士也需对患者的病情、治疗方案、实行的手术有充分的了解。 麻醉医师、手术接送人员、手术室护士也要求在接触患者时进行再次的确认。第十七页，共六十八页。手术安全核查制度主要内容手术安全核查是由具有职(Zhi)业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。第十八页，共六十八页。实施手术安全核查的内容及流程 麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情

9、同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并(Bing)确定风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并(Bing)向手术医师和麻醉医师报告。 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。第十九页，共六十八

10、页。手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血的核查：由麻醉医(Yi)师或手术医(Yi)师根据情况需要下达医(Yi)嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医(Yi)师共同核查。第二十页，共六十八页。案例 右脚有病，左脚挨刀 5岁(Sui)右跟腱手术患者明明健康的左脚却因为做了延长术被拉长，反而加重了畸形，主治医生表示，术前患儿被全麻，是仰躺在手术台上的，进行手术时却是趴着的，因此造成手术做错了脚。第二十一页，共六十八页。目标三(San)：确保用药安全第二十二页，共六十八页。目标五解(Jie)读提高病房与门诊用药(Yao)的安全性第二

11、十三页，共六十八页。措(Cuo)施规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识(Shi)别与使用的要求。严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。 制定并执行药物重整制度及流程第二十四页，共六十八页。加强特殊药物(Wu)的管理，提高用药安全1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。2.有制度规(Gui)定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特

12、殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规(Gui)定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进。5.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率95%。第二十五页，共六十八页。对高浓度电解质、易(Yi)混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率90%。3.相关员工知晓管

13、理要求、具备识别技能。4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5.在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率95%第二十六页，共六十八页。注射用血凝酶(Mei)、蛇毒血凝酶(Mei)注射用血塞通、注射用血栓通 葡萄糖注射液、氯化钠(Na)注射液10%葡萄糖注射液（250ml）、甘露醇注射液注射用血塞通（冻干）（0.2g、0.4g）注射用头孢呋辛钠（0.75g、1.5g）注射用头孢曲松钠（1.0g、2.0g）注射用青霉素钠（160万U、80万U）第二十七页，共六十八页。案例一 危险

14、的药物过敏反应 一位老年患者因感冒给予青霉素和解热镇痛药治疗，3小时后患者口唇部刺痒发红，但患者认为是感冒将愈，口唇出现的复行性疱疹，经治医生也没有认真的观察和思考，未意识到过敏反应，继续治疗。24小时后，粘膜水泡面积扩大，全身皮肤出现红斑，这时方意识到是过敏反应。由于患者年老体弱(Ruo)，加上用药时间较长，迅速出现全身广泛性皮肤水泡，后演变成表皮坏死松解症，抢救近一个月，方转危为安。实际上，患者是由于青霉素迟发性过敏，未及时采取措施而造成的。所以对药物的不良反应，持续、严密不断的观察是降低风险的重要步骤和有效方法。第二十八页，共六十八页。案例二 使用过期药品： 护士准备液体时，没有核对有效

15、期。另一(Yi)位护士输液时，也没有核对有效期，结果患者输上了过期的液体。案例三 用药途径错误：医嘱开中药外敷，煎药室的人员将煎好的汤药送到科内，但是标签上标示：内服。发药的护士未与病历核对，也未与口服登记本核实，直接将药物发给患者内服。案例四 用药剂量错误：主班护士处理医嘱时，将午餐前诺和灵R6u错抄成诺和灵R16u，执行护士未与医嘱核对，结果向患者注射了16u的胰岛素，导致患者出现低血糖。案例五 要具备安全用药的意识：急诊护士在为患者输液时，发现医生为患者开的“丙泊酚”输液自己从未使用过，然后请教高年资护士及门诊医生，得知：该药属于麻醉类药品。护士安全用药的意识，认真负责的工作态度，避免了

16、一起事故的发生。第二十九页，共六十八页。目标(Biao)四：减少医院相关性感染第三十页，共六十八页。目标四(Si)解读清(Qing)洁的医疗更安全第三十一页，共六十八页。 据统计 我国感染性疾病发病 4,000,000人/年 医院感染发病率 8/100人 医院感染治疗费用 150亿元(Yuan)人民币/年第三十二页，共六十八页。国内的研究证实，医务人员手上革兰阴性杆菌携带率高达20%30%。在护(Hu)理过程中、中途中断操作和洗手之前对戴手套的手进行采样培养，接触患者、患者衣物或病床后会导致金黄色葡萄球菌平均17%（9%25%）从患者身上传到医务人员的手套上。第三十三页，共六十八页。措(Cuo

17、)施落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障(Zhang)和有效的监管措施。 医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。 落实医院感染监测指标体系并持续改进。严格执行各种废弃物的处理流程。 有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。第三十四页，共六十八页。目标(Biao)五：落实临床“危急值”管理制度第三十五页，共六十八页。目标(Biao)五解读建立“危(Wei)急值”报告制度第三十六页，共六十八页。定义：危急值通常指的是检验结果非常异常，当出现这样

18、(Yang)检验结果时，患者可能已处于危险边缘，临床医师如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命。这种可能危及患者安全或生命的检验数值称为危急值，危急值也称为紧急或警告值。第三十七页，共六十八页。措(Cuo)施明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作(Zuo)流程。 根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。 定期监测评估危急值报告执行情况。第三十八页，共六十八页。案例：抽血钾的风波 医生给患者开出急查血钾的化验单，护士在患者静脉输液一

19、侧的上肢抽血，当时患者正在输入kcl，化验结果显示化验的血钾高。化验室向科室电(Dian)话报告危急值，当班护士立即通知主任和护士长，查找血钾高的原因。找到原因后，向患者及家属解释，争得患者同意后给予患者再次抽血查血钾，血钾值正常。第三十九页，共六十八页。目(Mu)标六：加强医务人员有效沟通第四十页，共六十八页。目标六解(Jie)读建立与完善的特殊情况下 医护人员之间(Jian)有效沟通，做到正确执行医嘱第四十一页，共六十八页。措(Cuo)施合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确(Que)保诊疗安全。 确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。 强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和

20、渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。 规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。 第四十二页，共六十八页。强调口头医嘱和电话医嘱的执行条件与过程 1. 使用口头医嘱或电话医嘱，对其时限性要有正确的认识，突出(Chu)抢救时的急需，而不是整个抢救过程和所有的抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱或电话医嘱的使用范围和频率。第四十三页，共六十八页。 2. 做好口头医嘱或电话医嘱的管理，医生是关键，应严格做到：清晰地读出(Chu)药物名称、剂量（不要用容量单位表示）、用药途径，复读2遍以上确认。第四十

21、四页，共六十八页。 3. 护士是医嘱的直接执行者，应清楚地复述2遍以上医嘱并确保得到医师的确认，现场有第二个人确定听到了同样的口头医嘱后，应直接记录下来作为口头医嘱的凭证，以备核查，如果(Guo)是电话医嘱，应准确的记录下电话号码、医生的姓名、通话时间、医嘱的内容等有关信息，应有两人接听核实，在急救时应听者复述2遍后再做确认。第四十五页，共六十八页。 4. 应在2h内完成已执行的口头医嘱或电话医嘱的补记和转抄工作，医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签(Qian)名，执行护士确认后方可离开。 5. 特殊药物，如剧毒，麻醉等药物不能执行口头和电话医嘱。第四十六页，共六十八页。 6.

22、执行口头医嘱或电话医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对时使用。 7. 建立双方查对制度，确保口头医嘱或电话医嘱的正确实施，保证患者安全，同时确保医疗记录和护(Hu)理记录的一致性。第四十七页，共六十八页。案例 地塞米松与呋塞米 对病人抢救结束后(Hou)，查看病人的化验单，发现病人是糖尿病病人，此时，医生和护士对“地塞米松”和“呋塞米”这两种药产生了争执，医生说，他下达的口头医嘱是“呋塞米”，护士说，他下达的医嘱是“地塞米松”，因此用的是“地塞米松”。第四十八页，共六十八页。目标七：防范与(Yu)减少意外伤害第四十九页，共六十八页。目(Mu)标七解读防范(Fan)与减少患者跌倒、

23、坠床、等意外事件的发生第五十页，共六十八页。措(Cuo)施加强高风(Feng)险人群管理，制定重大医疗风(Feng)险应急预案。 评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。 加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。第五十一页，共六十八页。住院病人跌倒/坠床危险因子评(Ping)估危险因子(可多选)最近一年曾有不明原因跌倒经验 1意识障碍 1视力障碍 1活动(Dong)障碍、肢体偏瘫（一侧肌力在级以下） 3年龄（65岁） 1体能虚弱 3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响

24、意识或活动的药物：散瞳剂 抗癫剂 麻醉止痛剂 利尿降压药 1住院中无家人或其他人员陪伴 1第五十二页，共六十八页。第五十三页，共六十八页。案例一 入厕跌倒：患者男，59岁，诊断为结肠癌。夜间入厕时，不慎摔倒，主诉感胸部疼痛，通知医生，将病人移至病床，测血压120/70mmhg，脉搏94次/分，呼吸21次/分，遵医嘱急查头颅ct，胸片，结果示：右侧第6、7肋骨，骨折，即遵医嘱嘱患者卧床休息(Xi)，继续观察病情变化。案例二 洗漱跌倒：患者男， 65岁，诊断为冠心病、高血压、糖尿病。患者于晚六点三十分在病房洗漱后，不慎摔倒，值班护士立即到场，患者坐于床上，右手腕肿胀，诉疼痛，活动受限，无皮肤擦伤、

25、无头晕、心悸，立即通知值班医生，测血压150/90mmhg，脉搏88次/分，遵医嘱急查右腕关节正侧位片，拍片示右桡尺骨远端骨折，石膏固定并手法整复，抬高患肢，卧床休息，氧气吸入，观察病情变化，及时通知医生。第五十四页，共六十八页。目标(Biao)八：鼓励患者参与患者安全第五十五页，共六十八页。目标(Biao)八解读鼓励患者参(Can)与患者安全第五十六页，共六十八页。措(Cuo)施 加强医务人员与患(Huan)者及家属的有效沟通 为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。 为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。 注重保护患者隐私。第五十七页，共六十八页。目标九：主动报告患者安全

26、事(Shi)件第五十八页，共六十八页。目标(Biao)九解读建立与完善医疗不良事件报告制(Zhi)度第五十九页，共六十八页。措(Cuo)施领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效(Xiao)措施，着力改善患者安全。建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。加强对医务人员暴力伤害的防范。第六十页，共六十八页。主动报告不良事件的益处通过建立医