诊断和治疗学--胸部

1、诊断和治疗学-胸部胸部的范围和内容范围：颈部以下，腹部以上检查内容： 胸廓(thoracic cage) 12个胸椎、12对肋骨、锁骨、胸骨胸部 胸廓外形、胸壁、乳房、 支气管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等。2检查方法准备工作：室温适宜、光线充足、暴露全部胸廓。体位：视病情或检查需要采取坐位或卧位。顺序：视、触、叩、听，一般先检查前胸部和两侧胸部，然后再检查背部。3第一节 胸部体表标志4自然标志和人为划线的意义：标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置；标记异常体征的部位和范围。5一、骨骼标志 胸骨上切迹：胸骨柄的上方，气管位于切迹正中。胸骨柄：为胸骨上端略呈六角形的骨块，左右连锁骨，下连胸骨。图116

2、胸骨角：又称Louis角。位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。最重要的标志1. 左右与第二肋软骨相连2. 气管分叉3. 心房上缘4. 上下纵隔分界5. 第5胸椎水平图117腹上角：为左右肋弓胸骨下端会合处所形成的夹角。正常为70110，与体型有关。剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形。肋骨(rib)：共12对。第11、12称为浮肋。肋间隙：为两个肋骨之间的间隙。第1肋骨下面的间隙称为第1肋间隙，以此类推。腹上角8后胸壁的骨性标记脊柱棘突(C7棘突)肩胛骨肩胛下角 肋脊角9前胸壁的垂直线:前正中线：即胸骨中线，为通过胸骨正中的垂直线。锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端与胸

3、骨端两者中点的垂直线。 胸骨线：为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。胸骨旁线：为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。二、垂直线标志 10侧胸壁的垂直线:腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。腋中线：于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。11后胸壁的垂直线:肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。后正中线：即脊柱中线。为通椎骨脊突，或沿脊柱正中下行的垂直线。 12三、自然陷窝和解剖区域腋窝：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷区。13胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷区。锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷区，相当于两肺上叶肺尖的上部。锁骨下窝：为锁骨下

4、方的凹陷区，相当于两肺上叶肺尖的下部。14肩胛上区肩胛间区肩胛下区15 一骨一棘带四角（胸骨、C7棘突、胸骨角、腹上角、肩胛角和肋脊角） 还有三区和四窝（肩胛上区、肩胛间区和肩胛下区；腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝） 外加九条垂直线（前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、后正中线和肩胛线）小 结16四、肺和胸膜的界限气管和支气管树（Trachea and bronchial tree) 气管自颈前部正中沿食管前方下行进入胸部，在平胸骨角即胸椎4、5水平处左、右分叉。右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长而斜。17主支气管叶支气管段及亚段支气管细支气管终末细支气管呼吸细

5、支气管肺泡管肺泡囊18肺和胸膜的界限每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解投影的部位，对肺部疾病的定位诊断有重要的意义。191. 肺尖：突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎水平，距锁骨上缘约3cm。202. 肺上界：始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处。213. 肺外侧界4. 肺内侧界225. 肺下界：左右两侧基本相似。前胸部肺下界始于第6肋软骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙，于肩胛线处位于第10肋水平。236. 叶间肺界叶间隙：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开。斜裂：始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在

6、腋后线处与第4肋骨相交，止于第6肋骨和肋软骨连接处。水平裂：始于腋后线第4肋骨，止于第3肋间隙的胸骨右缘。24 脏层胸膜：覆盖在肺表面的胸膜。 壁层胸膜：覆盖在胸廓内面、膈上面和纵隔的胸膜。 胸膜腔：胸膜的脏、壁层在肺根部互相返折延续所围成，呈负压。有少量浆液，起润滑作用。 肋膈窦：肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处。 23个肋间高度，深吸气也不能被肺充满。 7. 胸膜脏层胸膜壁层胸膜胸膜腔25第二节 胸壁、胸廓26一、胸壁(chest wall) 除检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育外，重点检查以下项目：(1) 静脉：正常不可见；充盈或曲张见于上、下腔静脉梗阻形成的侧支循环。辨别血流方向

7、的方法； 方法 上腔静脉：血流从上 下 下腔静脉：血流从下 上 意义：腔静脉梗阻 27(2)皮下气肿（subcutaneous emphysema）皮下组织有气体积存，多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。偶为局部产气杆菌感染。触之气体在皮下组织内移动，呈捻发或握雪感，加压听诊可闻捻发音。28(3)胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。 局部压痛：肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织 炎、肋骨骨折等。 胸骨压痛和叩击痛：骨髓异常增生者，白血病等。(4)肋间隙 注意肋间隙有无回缩或膨隆。 回缩：提示呼吸道阻塞。 膨隆：大量胸

8、腔积液、张力性气胸或严重肺气肿等。29二、胸廓30正常胸廓 成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1:1.5，正常人胸廓外形见下图。31异常胸廓1. 扁平胸 （flat chest） 为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半，前后径与左右径之比约为1:2。见于体型瘦长，或慢性消耗性疾病，如肺结核、晚期肿瘤等。图示如下：32异常胸廓桶状胸 （barrel chest） 为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，前后径与左右径之比约为1:1，故呈圆桶状。见于严重肺气肿的患者、或是一些老年人或矮胖体型。如下图：33异常胸廓佝偻病胸（rachitic chest） 为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。肋膈沟：下胸壁肋骨外翻，膈附着部位胸壁内陷；漏斗胸：剑突处显著内陷，形似漏斗；鸡胸：前后径大于左右径、上下距离短、胸骨下段前突、两侧肋骨凹陷。34 漏斗胸 鸡胸35胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下限常见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连和肥厚等。胸廓局部隆起 见于心脏明显增大、心