中医内科学讲义-问诊

1、中医内科学讲义-问诊问诊的重要性 （一）问诊是获得诊断依据的重要手段 通过问诊获取的资料对疾病的诊断具有极其重要的意义。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过单独问诊就能对许多病人提出相当准确的诊断。 特别是在某些疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，此时还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而病人却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。然而在此阶段，体格检查、实验室检查、甚或特殊检查皆无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。实际上，在临床工作中有相当一部分疾病，如感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、糖尿病、癫痫

2、、间日疟疾、胆道蛔虫症等，通过确切详细的问诊，多能得出确切诊断。 （二）问诊是了解病情的主要方法 通过问诊可全面了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况等全过程；可以了解患者的思想情绪及其对疾病的影响，有利于作好患者的思想工作，消除顾虑及不良影响，从而提高诊疗效果。 （三）问诊可为进一步检查提供线索 如患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能为肺结核。根据这一线索，进行详细的肺部体格检查和（或）X射线检查，一般即可明确诊断。相反，忽视问诊，必使病史采集粗疏，病情了解不够详细确切，势必造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深

3、入、细致的问诊就显得更为重要。由此可见，问诊是一个很重要的诊断步骤，必须认真学习，切实熟练掌握。问诊的内容即是住院病历所要写内容的病史部分。包括七项（或九项）。一般项目由许多项目组成，常在病历首页纸上列出。病史陈述者应写明患者本人或与患者的关系；年龄写实足年龄。问诊时不一定首先询问此项。主诉是病人本次就诊最主要的原因（即感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征）及持续的时间。（举例）主诉应简明扼要，重点突出，通常不超过15个字；通过主诉，医生常常可初步了解病人是哪一系统的或哪种性质的疾病。应用医学述语记录，不可用土语、方言。主诉中有前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序排列。现病史是病史

4、中的主体部分。是从起病到来本院就诊这段时间内疾病发生、发展、演变的全过程。问诊时应围绕主诉进行。现病史包括的内容起病情况：起病的具体时间、急缓、原因或诱因等。主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等。病情发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现，总的发展趋势。伴随症状诊疗经过一般情况既往史既往的健康状况（此次患病以前）和曾经患过的疾病；还包括传染病史及接触史、外伤手术史，预防接种史、过敏史、输血史等。为避免遗漏，可进行系统回顾（完整住院病历需要有记录）。个人史个人情况：社会经历，工作性质，习惯嗜好，冶游史，吸毒史等。婚姻、月经、生育史婚姻状况及配偶健康状况（男性记录在个人史

5、中）。月经初潮、周期、经期天数、末次月经日期，白带情况。生育情况。家族史与患者有血缘关系的人的健康状况，有无类似疾病及遗传病史等。问诊的方法与技巧 问诊（病史采集）在实践技能考试中是必考的内容，而问诊的方法对疾病的诊断有重要的价值。 询问病史，应直接询问病人或知情人（家属、陪人等）。 问诊的方法是否得当与获取信息的数量及质量息息相关，从而直接影响诊断治疗及病人的依从性。（一）问诊前的过渡性交谈问诊前要沟通 医生要先向病人作自我介绍和说明职责，了解病人的要求与愿望，并表示愿意为解除他的病痛和满足病人的要求尽自己的所能。如交谈开始应正确称呼病人为“先生”、“小姐”或其他更合适的称呼；询问姓名时，如

6、：先生您贵姓，怎么称呼？这可能很快就会缩短医患间的距离，改善互不了解的生疏局面。使病人感受到医生的亲切与可信，自然就会产生乐意提供真实、详细的病史经过，愿意配合检查和服从治疗的心态，这对顺利进行问诊是十分重要的。 （二）问诊一般由主诉开始询问病史要程序化 采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序询问。 问诊多从简易问题开始，待病人对环境适应和心情稳定后，再问需要思考和回忆才能回答的问题。 如“你病了几天了？哪里不舒服？”。 如病人主诉头痛，可问：“你头痛有多长时间了？能说出痛的性质与特点吗？”、“多在什么情况下发病？”、“什么情况下疼痛可加重或减轻？”、“疼痛发作时还有无其它症状？”、“经过些什

7、么方法治疗？”、“你认为效果怎样？”。 （三）注意时间顺序、症状特点 询问时间要准确 主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间，跟踪首发症状至目前的演变过程。根据时间顺序追溯症状的演变可避免遗漏重要的资料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素。 仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料。询问者可用以下方式提问，如：“以后怎么样？”、“然后又”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。（三）注意时间顺序、症状特点 询问症状要详细 主要症状要详细询问特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等。 如有几个症状同时

8、出现，有必要确定其先后顺序。 例如：一56岁男性病人，胸骨后疼痛逐渐加重2小时就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。一年前，发作更频繁，诊断为心绞痛，口服心痛定（10mg）每日三次，治疗半月后疼痛消失。 （四）问诊时医生的态度要诚恳友善耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述。对病人的回答不确切和不满意时要耐心启发病人思考回忆。如“不用急，再想一想，能不能再确切些？如发病时间，病情变化等”。 更不要因急于了解情况进行套问和逼问，以免病人为满足医生而随声附和或躲避回答，如“你腹痛时伴有恶心呕吗？”，“你上胸痛时向左肩放射吗？”。（五）避免重复提问 避免使用医学术语 提问时要注意系统性、

9、目的性和必要性。 医生应全神灌注地倾听病人的回答，不应问了又问，杂乱无章的提问是漫不经心的表现，这样会降低病人对医生的信心和期望。 更要避免使用医学术语，如端坐呼吸、里急后重、间歇跛行等，这些医用术语即使文化程度较高的病人也难免发生错误理解，以致病史资料不确切，困扰了诊断思维。（六）注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况如果病人提供了特定的诊断和用药，就应问明诊断是如何作出的及用药剂量。 还要核实其他一些信息，包括饮酒史、吸烟史、兴奋药品和咖啡因服用史，以及过敏史。有关习惯和嗜好方面的情况应包括名称、用量和时间。例如：饮酒史，应问清喝什么酒、喝多少、多长时间、以及喝酒的方式等。特殊情况的问

10、诊技巧 （1）缄默与忧伤 有时患者缄默不语，甚至不主动叙述其病史，并不意味着病人没有求医动机和内心体验，它可能是由于疾病使患者对治疗丧失信心或感到绝望所致。对此，医师应注意观察病人的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索；另一方面，也要以尊重的态度，耐心地向病人表明医师理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给病人以信任感，鼓励其客观地叙述其病史。 有时医师所提的问题触及到患者的敏感方面而使其伤心；也可能由于问题未切中要害或批评性的提问使患者沉默或不悦；或因医师用过多、过快的直接提问，使患者惶惑而被动，对这些都应及时察觉，予以避免。如患者因生病而伤心或哭泣，情绪低落，医生应予安抚、理解并适当等

11、待、减慢问诊速度，使患者镇定后继续叙述病史。（2）焦虑与抑郁 应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题性质。给予宽慰和保证应注意分寸，如说“不用担心，一切都会好起来的”这一类话时，首先应了解患者的主要问题，确定表述的方式，以免适得其反，使患者产生抵触情绪，交流更加困难。如询问患者通常的情绪如何，对未来、对生活的看法，如疑及抑郁症，应按精神科要求采集病史和作精神检查。（3）多话与唠叨 病人不停地讲，医生不易插话及提问，一个问题引出一长串答案。由于时间的限制及患者的回答未得要领，常使采集病史不顺利。对此，应注意以下技巧：一是提问应限定在主要问题上；二是根据初步判断，

12、在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断；三是让患者稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况，如有，应按精神科要求采集病史和作精神检查；四是分次进行问诊、告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌、诚恳表述，切勿表现得不耐心而失去患者的信任 （4）愤怒与敌意 患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满，而且有时病人也难说他们为什么愤怒和愤怒的具体对象，可能指向医生，仅就因为医生在他面前或提醒他想到了自己的不适感觉，或者他们向医生，尤其是年轻医生比向更年老的医生表示愤怒更感到安全。如果病人认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞，更可能使病人愤怒或怀有敌意。 不管对以上哪种情况，医生一定不能

13、发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应采取坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现患者发怒的原因予以说明，注意切勿使其迁怒他人或医院其他部门。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好，对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。（5）多种症状并存 有的患者多种症状并存，似乎医生问及的所有症状都有，尤其是慢性过程又无侧重时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；另一方面，在注意排除器质性疾病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其作精神检查。但初学者在判断功能性问题时应特别谨慎。（6）说谎和对医生不信任 患者有意说谎是

14、少见的，但患者对所患疾病的看法和他的医学知识会影响他对病史的叙述，如病人的叔父死于胃癌，那他可能将各种胃病都视为一种致命性疾病，而把病情叙述得很重。有的患者求医心切可能夸大某些症状，或害怕面对可能的疾病而淡化甚至隐瞒某些病史。医师应判断和理解这些情况，给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确的病史资料。7）文化程度低下和语言障碍 文化程度低下一般不妨碍其提供适当的病史，但患者理解力及医学知识贫乏可能影响回答问题及遵从医嘱。问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实。患者通常对症状耐受力较强，不易主动陈诉；对医生的尊重及环境生疏，使患者通常表现得过分顺从，有时对问题回答“是”不过

15、是一种礼貌和理解的表示，实际上，可能并不理解，也不一定是同意或肯定的回答，对此应特别注意。 语言不通者，最好是找到翻译，并请如实翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结。有时体语、手势加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题。反复的核实很重要。（8）重危和晚期患者 重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查，并可将其同时进行。病情重危者反应变慢，甚至迟钝，不应催促患者，应予理解。经初步处理，病情稳定后，可赢得时间，详细询问病史。 重症晚期患者可能因治疗无望有拒绝、孤独、违拗、懊丧、抑郁等情绪，应特别关心，引导其作出反应。对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害，更不要与其他医生的回答发生矛盾。如不

16、清楚、不理解，应妥善交待或作出适当许诺，待以后详细说明。亲切的语言，真诚的关心，表示愿在床旁多呆些时间，对患者都是极大的安慰和鼓励，而有利于获取准确而全面的信息。（9）残疾患者 残疾患者在接触和提供病史上较其他人更为困难；除了需要更多的同情、关心和耐心之外，需要花更多时间收集病史。以下技巧有助于采集病史。 对听力损害或聋哑人，相互理解常有困难，可用简单明了的手势或其他体语；谈话清楚、大声、态度和蔼、友善；请患者亲属、朋友解释或代述，同时注意患者表情。必要时作书面提问，书面交流。 对盲人，应更多安慰，先向患者自我介绍及介绍现场情况，搀扶患者就座，尽量保证患者舒适，这有利于减轻患者的恐惧，获得患者

17、的信任。告诉患者其他现场人员和室内家具或装置，仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答，更能使患者放心与配合。（10）老年人 年龄一般不妨碍提供足够的病史，但因体力、视力、听力的减退，部分病人还有反应缓慢或思维障碍，可能对问诊有一定的影响。应注意以下技巧：先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问；减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆，必要时作适当的重复；注意患者的反应，判断其是否听懂，有无思维障碍、精神失常，必要时向家属和朋友收集补充病史；耐心仔细进行系统回顾，以便发现重要线索；仔细询问过去史及用药史，个人史中重点询问个人嗜好、生活习惯改变；注意精神状态、外貌言行、与家庭及子女的关系等。（11）儿

18、童 小儿多不能自述病史，须由家长或保育人员代述。所提供的病史材料是否可靠，与他们观察小儿的能力、接触小儿的密切程度有关，对此应予注意并在病历记录中说明。问病史时应注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，认真地对待家长所提供的每个症状，因家长最了解情况，最能早期发现小儿病情的变化。56岁以上的小儿，可让他补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性。有些患儿由于惧怕住院、打针等而不肯实说病情，在与他们交谈时仔细观察并全面分析，有助于判断其可靠性。（12）精神疾病患者 自知力属于自我意识的范畴，是人们对自我心理、生理状态的认识能力，在医学上表示患者对自身疾病的认识能力。对有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者本人。对缺乏自知力的患者，其病史是从患者的家属或相关人员中获得。由于不是