福州市基本医疗保险政策宣导ppt课件

1、1HR 2021年7月 福州市根本医疗保险 政策宣导.2目录一、什么是根本医疗保险二、根本医疗保险缴费基数及比例三、根本医疗保险如何缴费四、根本医疗保险基金六、个人医疗帐户资金的支付范围七、根本医疗保险统筹基金支付范围五、根本医疗保险基金来源八、统筹基金起付规范、最高限额及支付比例九、福州市商业补充医疗保险十三、根本医疗保险关系转移 十五、关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定 十八、什么情况下发生的医疗费用不能报销 十、根本医疗保险在职转办退休十一、参保人员退休时如何享用医疗保险待遇十四、社会保证卡十二、个人医疗帐户承继十九、福州市定点医院和药店 十七、转外就医的规定 十六、异地就医的规定.3一

2、、什么是根本医疗保险 根本医疗保险，是指职工在患病时能得到目前所能提供的、能支付得起的、适宜的治疗技术，它包括根本药物、根本效力、根本技术和根本费用等内容。 通俗地讲，是指参保职工患病治疗时，根本医疗保险只能提供的是根本医疗保险药品目录内的药品、医疗保险效力工程内的治疗、医疗保险支付规范内的费用。回目录.4二、根本医疗保险缴费基数及比例 根本医疗保险费由用人单位与职工共同交纳，合理分担。缴费基数每年调整一次，由用人单位向医保中心申报，当年度的缴费基数为员工上年度的平均工资详细基数变卦时间由医保中心规定。员工以上年度的应发工资为交纳基数，上限为福州市2021年社会平均工资的三倍即：12022.2

3、5元，下限：2805.19元。缴费比例为： 下限 上限个人：2% 即：56.12805.19*2% 至 240.4512022.25*2%单位：8% 即：224.422805.19*8%至 961.7812022.25*8%回目录2021年7月至2021年6月医保补缴基数为2404.45元。.5三、根本医疗保险如何缴费 用人单位及其职工的根本医疗保险费由用人单位按月向医疗保险管理中心交纳。 职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。 职工到达法定退休年龄时,且延续缴费满25年者，个人不再交纳根本医疗保险费，由统筹基金以养老金为基数按比例划入个人帐户。回目录.6四、根本医疗保险基金

4、根本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分组成。回目录每月交纳的医疗保险费按比例划转记入个人帐户 未退休人员按年龄分2个档次划入 -40周岁以下含40周岁的职工按本人月缴费工资额的2.8%； -41周岁以上到法定退休年龄的职工按本人月缴费工资额的3.5% 。退休人员 -月退休金在500元以下含500元的，按本人月退休金的6.4% 划 入个人账户。(划入金额缺乏20元的以20元划入) -月退休金在500元以上的，按本人月退休金的4.5划入个人帐户 (划入金额缺乏32元的以32元划入)个人每月交纳的全部医疗保险费2%个人帐户的利息单位缴费中除划入个人医疗帐户外的部分用人单位参保人员统筹基金个人医疗

5、账户.7 五、根本医疗保险基金来源 统筹基金一、用人单位交纳的根本医疗保险费扣除划入个人帐户后的剩余部分；二、统筹基金利息；三、滞纳金和其他资金。 个人帐户 一、职工个人交纳的医疗保险费全部划入个人账户；二、从用人单位交纳的根本医疗费中按比例划转记入个人账户部分;三、个人账户的利息。回目录.8一位在职职工，年龄35岁，上年度的平均工资为3500元，个人医疗帐户大致情况如下： 每月个人缴交医疗保险费:70元(2%) 每月公司缴交医疗保险费:280元8%) 公司交纳部分1%划入个人账户:28元月份 单位缴费转入 个人缴费转入 个人账户累计额 1 28.00 70.00 98.00 2 28.00

6、70.00 196.00 3 28.00 70.00 294.00 4 28.00 70.00 392.00 5 28.00 70.00 490.00 6 28.00 70.00 588.00 7 28.00 70.00 686.00 8 28.00 70.00 784.00 9 28.00 70.00 882.00 10 28.00 70.00 980.00 11 28.00 70.00 1078.00 12 28.00 70.00 1176.00回目录以上个人帐户累计额不含利息.9六、个人医疗帐户资金的支付范围个人医疗帐户资金主要用于支付以下范围的费用：门诊普通疾病、急诊的根本医疗费用持医

7、院处方到定点零售药店配药，或者购买根本医疗保险范围的非处方药的费用 住院、门诊特殊病种和治疗工程的根本医疗费用中，统筹基金起付规范以下的医疗费用，以及起付规范以上至最高限额对应的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用 个人医疗帐户资金缺乏支付时，由参保人员个人现金自付回目录.10七、根本医疗保险统筹基金支付范围统筹基金主要用于支付以下范围的费用：参保人员门诊医疗费中有规定的特殊病种和治疗工程；参保人员符合统筹基金支付范围的住院医疗费用，每次到达统筹基金起付规范以上，最高支付限额以下的部份，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。回目录.11恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；重症尿毒症透析结核病规范

8、治疗器官移植抗排异反响治疗精神分裂症治疗苯丙酮尿症重性精神病人门诊药物治疗白内障门诊手术治疗强直性脊柱炎重症肌无力血友病高血压病、期糖尿病、型门诊特殊病种和治疗工程回目录.12门诊特殊病种和治疗工程恳求的范围和对象符合我市规定甲类、乙类共11个门诊特殊病种和治疗工程者携带以下资料到医保中心 二级以上含二级定点医疗机构的专科副主任医师以上的含副主任医师的医师做出的，并由医院出具的诊断证明书；一式两份；医保卡恳求人近期1寸彩照一张；辅助检查及化验报告单等资料。门诊特殊病种及治疗工程：每年特殊病种的报销算为一次住院，支付规范同住院。回目录.13八、统筹基金起付规范、最高限额及支付比例 根本医疗保险规

9、定的统筹基金可用于支付疾病住院和门诊特殊病种及治疗工程。两者的统筹基金起付规范及最高支付限额如下：起付规范：即统筹基金在支付参保职工医疗费用前，职工按规定需先用个人帐户支付或个人现金自付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开场按一定比例给付。起付规范详见后页阐明住院：详见 “疾病住院时统筹基金的支付比例最支付高限额：即每人每年可报销的医疗费的最高数额。回目录.14初次住院和门诊大病治疗起付规范、支付比例回目录备注：参保城镇居民年度内多次住院按上述起付规范依次递减100元，直至降至零为止。医疗机构起付标准支付比例成年人未成年人成年人未成年人三甲（不含专科）80040055%60%三乙、二甲及二甲以上

10、专科40020065%70%二乙、一级30015075%80%社区卫生服务中心、乡镇卫生院1507585%90%.15疾病住院时统筹基金的支付比例后附实例封顶线起付线一级医院：第一次：300元第二次：100元三级医院：第一次：800元第二次：600元统筹基金最高支付100000元支付92.2%-98.2%(退休)支付87%-97%(在职) 个人自付(在职：3%-13%退休：1.8%-7.8%)共付段自付段 二级医院：第一次：400元第二次：200元回目录缴费年限假设缺乏，统筹基金最高支付额相应降低。 统筹基金起付规范以上、最高支付限额以下的医疗费用主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。.

11、16最高支付限额 回目录缴费年限含视同缴费年限不满一年，在该期间内发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为10000元。满1年不满2年的，在该期间内发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为20000元。满2年及以上的，最高支付限额为60000元，每年设置一次。.17共付段起付规范以上、最高支付限额以下个人负担比例表回目录参保人员 住院医疗费用 门诊特殊病种及治疗项目医疗费用 三甲 三乙 二甲 二乙 一级 社区 医疗机构 社区 在职职工 15% 14% 13% 12% 10% 8% 15% 10% 退休职工 10% 9% 8% 7% 6% 5% 10% 6% .18 一位在职职工患病住进

12、了一家二级医院，用了400元，他两个月后再次住进同一家医院，又花了400元。符合根本医疗保险规定的医疗费用合计800元。请问统筹基金支付的金额是多少？个人支付的金额是多少？ 支付情况： 统筹基金不予以支付，个人自付800元。 由于统筹基金起付线的规范是按每次住院计算的，虽然他两次住院累计花了800元，但第一次没有到达二级医院的住院起付线规范500元，所以第二次住院默以为第一次，照旧没有到达起付规范500元，所以两次住院的费用由个人承当，统筹基金不予以支付。举例1：住院费用低于统筹基金起付规范的情况回目录.19参保职工的住院医疗费用主要由统筹基金支付。 例如：李某，在省立医院三甲住院，符合根本医

13、疗保险规定的医疗费用有18000元。这些费用中统筹基金支付多少？从他个人帐户支付多少？假设他个人帐户只需600元，他本人还要交多少现金？ 由他个人帐户或个人自付的有： 1、统筹基金起付规范部分800元。 2、个人负担比例部分： 18000-80015%=2580元。 两项合计3380元。其中从个人帐户支出600元，个人还需现金支付2780元。由统筹基金支付的医疗费为：18000-3380=14620元。假设李某为退休职工，个人需支付：800+(18000-800)10%=2520元，其中从个人帐户支出600元，个人还需现金支付1920元；由统筹基金支付的医疗费为180002520=15480元

14、。 回目录举例2：住院费用高于统筹基金起付规范的情况.20参保条件：参与根本医疗保险缴费满2年含视同缴费年限的在职人员，享用根本医疗保险待遇的退休职人员，和参与住院医疗保险延续参保满5年的外来工、农民工。参保方式：由医疗保险经办机构一致向商业保险公司投保、理赔。参保费用：商业医疗保险的保险费65元/年/人。由公司或个人全额承当。每月医保机构将从公司账户中扣缴。赔付比例与金额：职工超越根本医疗保险或住院医疗保险统筹基金最高限额以上医疗费用，保证范围为100000元至250000元，大病补充医疗保险赔付比例分两段：实赔8万前，即医疗费在100000元至180000元部分, 按90%给付; 实赔8万

15、后，即医疗费在180000元至250000元部分, 按95%给付。商业补充医疗最高每年实支付15万元。赔付方式：参保人员在我市含八县市和马尾区定点医疗机构发生的大病补充医疗保险赔付范围的医疗费用，运用本人医保卡直接在收治医院结算。参保人员异地医疗管理或转外就医的医疗费用，由市县市区医保中心按照异地医疗管理方法受理。九、福州市商业补充医疗保险回目录.21十、根本医疗保险在职转办退休到法定退休年龄时，缴费年限含视同缴费年限必需累计满25年，其中外统筹区转入人员、劳务派遣单位退休人员的实践缴费年限必需满10年。缴费年限缺乏的，应按上年度社平工资为基数补缴。申报资料：1一式两份2一式两份3个人档案办理

16、流程1、基金专管员受理；2、基金科科长审核； 3、分管主任审批； 4、专管员办理、存档。 从医保中心受理其在职转退休变卦手续的次月起，按退休人员享用根本医疗保险待遇。回目录.22十一、参保人员退休时如何享用医疗保险待遇 参保人员到达法定退休年龄，办理退休手续时，其参与根本医疗保险的缴费年限必需符合泉州市城镇职工根本医疗保险缴费年限的相关规定。职工到达法定退休年龄时,实践缴费年限和视同缴费年限合计满25年,并且实践缴费年限满10年的,才干享用退休人员根本医疗保险待遇。退休后个人不交纳根本医疗保险费可继续享用根本医疗保险待遇；职工到达法定退休年龄时,实践缴费年限和视同缴费年限合计缴费年限不满25年

17、，或者实践缴费不满10年者，应以福州市上年度职工平均工资为基数，按退休时单位和个人的缴费比例，一次性补缴差额部分，方可享用退休人员根本根本医疗保险而不需求再缴费。回目录视同缴费年限指在国企任务而个人还未缴交医保费的年限.23十二、个人医疗帐户承继参保职工死亡后, 用人单位或亲属须在30日内凭死亡证明书、医疗保险IC卡向所属医保中心办理医疗保险关系注销手续。死亡职工被承继人个人医疗帐户有实践结余的，应填写 同时凭被承继人与其合法承继人关系按如下顺序办理个人帐户承继手续： 1、承继人参与职工医疗保险的，死亡职工个人帐户实践结余资金划入指定承继人的个人帐户。 2、承继人未参与职工医疗保险的，死亡职工

18、个人帐户实践结余资金一次性发给承继人。 3、死亡职工无合法承继人的，其个人帐户实践结余划入社会统筹医疗基金。 回目录.24十三、根本医疗保险关系转移福州地域内转移：转出公司办理减员后,转入公司即可办理增员。福建省内跨市转移 -在转出公司办理减员，在原参保所在地的医保中心开具： -员工将交于转入地现公司，由公司经办到转入地医保中心办理转移增员手续。 回目录.医保卡社会保证卡福州市社会保证卡为芯片、磁条二合一卡，具有身份识别、信息记录、业务查询和金融支付等功能，是持卡人办理社会保证、医疗就诊及其它公共效力业务的电子证件，是金融结算和支付的工具。社保卡集成了原医保卡的功能，可利用社保卡工程协作银行社

19、保卡卡面上标识的银行金融电子钱包在医保定点医疗效力机构、定点药店支付个人自付部分的医药费用，更可在商场、百货及超市等带有银联标识且具备IC卡运用条件的商户运用。磁条部分具备完好的银联规范借记卡功能。 医疗保证功能 新的社会保证卡具备原医保卡的一切功能，并完全替代各医院原有的就诊卡作为全省一致的就诊卡，在各医院之间实现“一卡通用。今后仅凭社保卡即可在医疗机构办理挂号就诊、费用结算，利用社保卡与银行联名的电子钱包功能，刷卡支付医药费用，无需在医院预存就诊预缴金。 25.十四、医保卡社会保证卡从2021年7月1日起，将全面停顿运用医保卡和异地就医卡平潭除外，全面普及运用社会保证卡！26.27社会保证

20、卡遗失挂失及补办挂失：参保人员社会保证卡遗失，应第一时间拨打968967医保中心挂失。补办： 1参保员工携带本人身份证原件及复印件，至医保中心二楼补卡处，要求补办社会保证卡； 2受理后，等待20分钟左右即可领取新卡； 3补办社会保证卡工本费 25元/张。缴费方式只能为刷卡，请备好银联卡。回目录.28十五、关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定就医购药方式：普通门诊、门诊特殊病种和治疗工程、住院、家庭病床、异地安顿就医、转外就医、外配处方等七种。就医管理：参保人员凭医保中心发给的IC卡及特殊病种诊疗证在定点医疗机构就医。其中：普通门诊：可在全市一切定点医疗机构就医特殊门诊：只能在指定的定点医疗机构就

21、医住院：可在本县市定点医疗机构就医跨县住院按异地就医或转外就医处置，退休安顿和因公派驻外县市的参保人员，需在安顿和外派后30天内向医保中心申报。特殊门诊或住院应在事先指定的医院就医，特殊情况应报批。外出因急病在外县市住院，应在具有定点资历的医疗机构就医。上述人员在福州市行政区域外住院就医，应在入院后3天内向所属医保中心报告。回目录.29十六、异地就医的规定异地医疗管理的范围和对象在异地发生疾病，急诊就医人员办理医保异地安顿的人员普通门诊/门诊特殊病种/住院异地就医结算规定在福州行政区域外住院就医，需办理异地安顿，必需到安顿的定点资历的医疗机构就医。办理异地安顿的，可在就医地联网的医保定点医院及

22、定点零售药店进展就诊、购药，即用于支付普通门诊疾病费用，参保人员的住院费/特殊门诊费。回目录.30异地就医普通门诊医疗费用报销办理异地安顿的人员，不能在参保地运用医保卡；假设需运用，只能先取消异地安顿后方可运用。未办理异地安顿，在异地产生的医疗费用，除急诊产生的费用可以按照相关规定报销外，其他费用不能报销。异地急诊住院的报销手续： 医保卡定点医疗机构就诊的病历资料、费用单据、清单盖医院公章或收费章；住院长、短医嘱单及出院小结复印件加盖医院公章； 就诊者本人的农业银行账号异地就诊的缘由阐明需阐明何人何时因何缘由外出，因何急性疾病在何院治疗，由居住地或户口所在地社区证明情况能否属实并加盖公章；回目录.31十七、转外就医的规定根本医疗保险转外就医的范围和对象经统筹区内最高等级各医院专家会诊无法确诊，需转外就医的疑问病症；因病情严重，需求做某项临床检查或治疗，而统筹区内医院无此项设备或技术，不具备该疾病检查治疗条件。回目录转外就医的审批程序：经会诊确认需转院就医的，转出医院要先与预备转入的医院联络，征得赞同后由转出医院主治以上含主治医师填写，并提供病历摘要 、专家会诊意见、转院就医理由，科室主任签署意