妊娠合并心脏病(副本2)(PPT-45)课件

1、妊娠合并心脏病首都医科大学北京妇产医院范 玲妊娠期血液动力学的生理性改变心排出量：妊娠后即开始增加孕1012周时增加才有意义孕2832周达最高峰，以后持续高水平至孕末期共增加40%仰卧位变侧卧位增加：孕2024周8% 孕 2832周14% 孕足月时29%妊娠期血液动力学的生理性改变血容量：孕10周开始增加孕2030周达高峰共增加约3050%妊娠期生理性贫血：血浆增加4060% 红细胞增加1015%妊娠期血液动力学的生理性改变分娩期第一产程每次宫缩约有500ml血液被进入周围循环，心排出量增加20%第二产程子宫收缩，腹压增加使内脏血液涌向心脏，产妇屏气使周围循环阻力及肺循环压力增加胎盘娩出后，胎

2、盘血循环中断，大量血液从子宫突然进入血循环中分娩后48小时，大量组织间液回到体循环，最易发生心衰妊娠期血液动力学的生理性改变血压：由于心排量增加，周围血管阻力减少，胎盘循环的参与血压保持不变或孕早、中期轻度下降舒张压下降更明显脉压差增宽妊娠期血液动力学的生理性改变心脏改变：子宫增大横膈上升、心脏向左上移位心率增加平均1015次/分心搏出量增加，心脏负荷增加 心肌轻度肥大 导联有较大的Q波和T波倒置 心尖部可闻级收缩期杂音妊娠合并风湿性心脏病风湿热发病率先心病术后妊娠的妇女增多上海10家医院统计（19811995年）： 妊娠合并心脏病2680例，发病率0.17% 其中先天性心脏病1333例，占4

3、9.74% 而风湿性心脏病759例，占28.32% 先心病与风心病之比1.761妊娠合并风湿性心脏病常侵犯心脏和四个瓣膜，各瓣膜承受压力负荷不同 受损的情况不同依次为： 单纯二尖瓣 二尖瓣合并主动脉瓣 二尖瓣合并三尖瓣 二尖瓣合并肺动脉瓣妊娠合并风湿性心脏病体征：二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样收缩期杂音合并主动脉狭窄：胸左2、3肋间收缩期振颤合并主动脉关闭不全：胸左3肋间舒张期哈气样杂音合并三尖瓣关闭不全：胸左4肋或/和剑突下吹风样收缩期杂音妊娠合并风湿性心脏病特殊检查：心电图二尖瓣狭窄：轻度：正常或电轴右偏 中度：二尖瓣型“P”波（延 长并呈双波）合并主动脉瓣

4、病变：左室肥厚，异常Q波 及T波、ST段改变X线检查超声心动图先天性心脏病无发绀型：无分流类：单纯肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄左至右分流：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损及主动脉窦动脉瘤破裂发绀型：法洛三联症和法洛四联症、完全性大动脉转位、肺动、静脉瘘妊娠与先天性心脏病的关系 血流动力学的改变妊娠 加重心脏负担病变较重、心功能3级以上、有肺动脉高压或发绀、或感染性心内膜炎者不宜妊娠先心病修补术后应结合孕妇年龄、修补时年龄、病变程度及心功能考虑是否可妊娠先天性心脏病对妊娠的影响年龄越大 预后越差 心脏代偿能力逐年减退先心病类型：发绀型、有肺动脉高压

5、、法洛四联症等危险性大，死亡率高心功能3级以上者，预后差，并发症多合并并发症：如重度子痫前期，预后差 不同类型心脏病 死亡率不同房、室缺，动脉导管未闭，肺动脉或三尖瓣病变，已纠正的法鲁四联征，生物瓣膜及二尖瓣狭窄心功能或级者 01%二尖瓣狭窄伴心功能或级，主动脉瓣狭窄，未纠正的法鲁四联征，曾有过心梗， Marfan综合征但主动脉正常，二尖瓣病变伴心房纤颤，人工机械瓣膜 515%肺动脉高压，主动脉缩窄伴有瓣膜受累，Marfan综合征伴主动脉受累 2550%围产期心肌病诊断标准：妊娠最后3个月或产后5个月内，无任何原因突发或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸或左心衰竭X线检查心脏普遍增大，超声心动图

6、示左室扩大或全心扩大，室壁运动减弱等扩张型心脏病改变。心电图有ST-T异常、左室肥大等表现孕前无器质性心脏病史。多见于高龄、多胎而长期营养不良的孕、产妇，若再次妊娠本病常有复发倾向妊娠期心脏病的诊断以前有心脏病史或心衰史妊娠期心脏的生理性改变诊断要点： 出现级以上收缩期杂音，响亮、粗糙 有舒张期杂音或双期杂音 严重心律失常如房扑房颤、房室传导阻滞 X片心影明显扩大，尤其个别心房或心室 超声心动显示心瓣膜、心房或心室有病变易诊断！易误诊！心脏病的心功能分级级：一般体力活动不受限制级：一般体力活动略受限制，休息时 舒适如常，日常活动时心慌、气短级：一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，

7、或有心衰史级：任何轻微活动即感不适 1964年纽约心脏病学会（NYHA）心脏病的心功能分级1994年修订增加客观评价指标： 心电图、负荷试验、X线、超声心动等A 无心血管疾病的客观依据B 有轻度心血管疾病的客观依据C 有中等程度心血管疾病的客观依据D 有严重心血管疾病的客观依据 轻、中、重难以确切表明，由临床医生主观判断心脏病妊娠前后的处理确定能否妊娠？妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止心脏病妊娠前后的处理有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止，经治疗不见好转曾经经治疗后好转而又复发者有心衰史近期有感染性心内膜炎或活动性风

8、湿热合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、 度房室传导阻滞先心病有明显发绀或肺动脉高压先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险妊娠期处理 减轻工作负荷 及时处理合并症及产科并发症 维持心脏功能关键：妊娠12周后每2周检查1次妊娠20周后每周检查1次产、内科共管严密检查休息：保证9小时睡眠 避免劳累和情绪激动饮食：限制钠盐、少量多餐 高蛋白、低脂肪、富含维生素合理营养，限制过度营养孕晚期每周体重增长0.5kg,整个孕期增加12kg预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素治疗注意以下情况！出现任何合并症时出现早期心衰症状出现心力衰竭者孕期经

9、过顺利36-38周入院何时住院？ 心功能？ 第一产程：卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食严密监测呼吸、心率2小时1次镇静剂积极处理产程分娩镇痛以减轻心脏负担 连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加正式临产后即应用抗生素能阴道分娩吗？第二产程：每10分钟测呼吸、心率半卧位，以减少回心血量助产，缩短二程，避免用力屏气胎儿娩出后腹部置砂袋第三产程：禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围阻力且不增加动、静脉压胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静心功能有产科指征或估计产程不顺利心功能级以上，或有心衰史伴有严重疾病肺淤血或肺动脉高压伴有发绀心脏病矫正手术不满意者明智的选择剖宫产首选硬

10、膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注心内科医生监护术时取15度半卧位或侧卧位预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素限制静脉输液量及速度术前开始预防性应用抗生素不宜再次妊娠者应同时行绝育术注意！产褥期处理产后24小时内严密观察呼吸、脉搏心电监护心功能级以上不宜哺乳根据心功能情况推迟下地活动时间长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成1周内大剂量应用抗生素分娩后至少观察2周，病情稳定后出院妊娠合并心力衰竭的诊断早期心衰表现： 休息时呼吸困难，R20次/分 休息时HR100110次/分 夜间不能平卧，需坐起 背部肺底可闻湿罗音 体重增长快，下肢浮肿重 坐位时颈静脉怒张妊娠

11、合并心力衰竭的诊断左心衰竭：呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱体征：（1）心率快（2）左室扩张时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律（3）双肺底湿罗音（4）紫绀（5）交替脉妊娠合并心力衰竭的诊断右心衰竭：体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀体征：心率上升，胸骨右缘3-4肋间舒张期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻收缩期杂音，吸气时加强妊娠合并心力衰竭的治疗 镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管 控制每日总液量及输液速度原则：早期心衰间歇服用地高辛、利尿剂限制活动：可降低耗氧量5倍心

12、率减慢-舒张期延长-静脉回流-冠脉供血-心肌收缩力增强肾脏血流量-钠水排出-减轻心脏负担限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml吸氧鼻导管面罩加压给氧抗泡沫氧吸入FiO2=21+4氧流量氧合指数(PaO2/FiO2) 300不缺氧吸氧浓度？能否改善缺氧？使PaO2/FiO2300mmHg225299mmHg 轻度缺氧 40%O2常压吸氧 175224mmHg 中度缺氧 60%O2面罩吸氧 100174mmHg 重度缺氧 80%O2加压给氧 或呼吸机给氧100mmHg 极重度缺氧 同上 镇静吗啡：5mg静脉小壶，必要时5mg重复缓解烦躁不安、减慢呼吸-改善肺换气功能-减轻氧耗；

13、扩张静脉-减少回流-左房压-小动脉阻力-心脏前后负荷可通过胎盘-致胎儿窒息杜冷丁：50-100mg 肌肉注射降低交感神经兴奋性 肺功能不全者禁用对哪类心衰有效？西地兰首剂0.4mg，2小时重复0.2mg/次总量1.0-1.2mg/日洋地黄类强心心瓣膜病、先心、高血压性心脏病所致充血性心力衰竭阵发性室上速、快速房颤并发心衰拟交感神经类：儿茶酚胺类多巴酚丁胺: 小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升 初始浓度：2.5ug/kg.min 最大浓度：10ug/kg.min 多巴胺： 小剂量 6ug/kg.min，兴奋-R，缩血管何时用？利尿速尿 20-80mg/次 5分钟起效，30分钟达高峰，维持2小时每日查血钾掌握指征间断用药 提高疗效避免电解质紊乱减低前负荷降低肺毛细血管楔压扩血管适用于：急性心衰+重度血压高肾功能不全所致急性心衰禁忌症：二尖瓣、主动脉瓣狭窄左室流出道梗阻舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全减低心脏前、后负荷扩血管瑞吉停（酚妥拉明）：扩张小动脉 起始0.1mg/min，可加至0.3mg/min 最大剂量2mg/min硝酸甘油：扩张小静脉 10ug/min,可增至50ug/min 最大剂量200ug/min硝普钠： 60%扩静脉，40%扩动脉 起始12.