社区护理-PPT课件

1、上海市社区护士岗位培训社区护理 交大护理学院 高颖 06/5第十章第三节 社区常见病、伤、残者及术后病人的康复护理 一、社区常见病病人的康复护理二、伤、残病人及手术恢复期病人 的康复护理(脊髓损伤、四肢骨折、髋关节置换术颈椎病及腰突症)脑卒中病人的康复护理脑卒中是各种血管性病因引起的脑部局灶性损害的综合病征急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件血管性病因:脑血管痉挛、闭塞或破裂缺血性70%出血性30%脑卒中分型比例脑梗死我国50%70%的存活者遗留瘫痪失语等年发病率为109.7217/10万,患病率719745.6/10万,死亡率116141.8/10万;脑卒中发病率男:女比

2、为1.31.7:1。 症状表现偏瘫,一侧肢体无力或完全不能活动;偏盲,不能看清左或右侧的景物;失语偏身感觉障碍,一侧肢体的感觉麻木或失去感觉;意识障碍,表现为昏睡烦躁或昏迷等。 危险因素高血压最重要收缩压或舒张压增高.均呈正相关糖尿病微血管、大血管病变高脂血症卒中可能性成倍增加心脏病增加短暂性脑缺血发作(TIA)缺血性脑卒中发病率高脂血症增加血粘度,加速脑动脉硬化进程。高胆固醇血症,特别是低密度脂蛋白(LDL)水平增加与缺血性脑卒中有关血胆固醇水平过低可增加脑出血风险高甘油三脂血症危险因素TIA和脑卒中病史约20%的脑梗死病人有TIA史,TIA患者脑卒中年发病率为1%15%TIA愈频繁,脑卒中

3、风险愈高有卒中史者脑血管病复发率较一般人群高4倍。 高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化缺血性卒中和TIA的独立危险因素原因不明的青年或者老年缺血性脑卒中要考虑本病可能。血浆中半胱氨酸水平随年龄增长,并与红细胞叶酸和维生素B12水平成反比叶酸和Vit12治疗。 危险因素吸烟和酗酒吸烟可提高血浆纤维蛋白原的含量,增加血粘度及血管壁损伤;尼古丁刺激交感神经可使血管收缩,血压升高;卒中风险与吸烟量及持续时间有关,戒烟2年后卒中风险才会降低。酗酒者卒中发病率是一般人群的45倍,更易引起脑出血;但少量饮酒可能对预防卒中有益。故应戒烟少饮。 可干预的:体力活动减少饮食(高盐及动物油高摄入)超重药物滥用口服避孕

4、药感染眼底动脉硬化无症状性颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征外源性雌激素摄入.无法干预的: 高龄、性别、种族、气候和卒中家族史等危险因素其他-危险因素注意发现脑卒中先兆 虽发病急骤，但发病前也有一个过程，出现一些预兆:突然眩晕或头痛加剧；一过性视物不清或失明；突然舌根发硬或失语；频繁哈欠或恶心欲吐；“性格”突变或智力减退；无原因的瞌睡等及时去医院诊治，往往能防患于未然。家庭急救和护理保持平卧位家人避免惊慌失措或哭泣而加重患者的心理负担立即拨打120寻求紧急救助要避免反复运转，尽量减少搬动必需搬动时，平卧位,防止头颈扭曲，减少晃动，头应偏向一侧，以免突然呕吐引起窒息,不要背、抱或扛病人 不要自行给予药物

5、。在院治疗缺血性及出血性卒中的治疗不同尽早抢救治疗脑梗死发病6小时内的溶栓治疗可使50%患者痊愈治疗“时间窗”不容错过。 有资料表明，脑血管意外的自然恢复是存在的：（1）急性期病灶周围水肿逐渐吸收（2）脑血流的自我重建（3）自然恢复率约38%（4）经康复治疗80%病人功能 障碍可明显恢复 康复护理的主要内容促进瘫痪肢体各关节活动的恢复 各种日常生活活动的再训练 言语功能的重建 维持足够营养摄入 大小便功能的管理 心理行为方向的照顾 争取积极的社会支持康复护理目标： 病人能及时得到促进瘫痪肢体、 恢复关节活动的训练。护理措施 让病人家属了解病情及功能残废情况床上正确的体位： （良肢位）尽量保存病

6、人肢体活动 及肌张力，预防和缓解痉挛。 预防异常痉挛模式异常痉挛模式:上肢屈肌痉挛，下肢伸肌痉挛 抑制异常运动模式的出现和加重，是偏瘫康复早期治疗的重点早期常采用抗痉挛体位 仰卧位1适用于下肢屈肌张力高而缺乏伸肌张力的患者。仰卧位2头：正中位或略转向患侧，躯干平直。患侧肩部防止肩关节脱位，放枕使其向前伸，上肢远端略抬高患侧臀部大腿：垫长枕，使骨盆向前，防止下肢外旋膝：垫小枕、微屈踝关节：90屈曲位足底：避免接触任何支撑物 预防足下垂 健侧卧位1较提倡.早期就可采用可以伸张患侧躯体，减轻痉挛使瘫侧关节韧带受到一定压力促进本体感觉的输入，同时利于自由活动健肢。 健侧卧位2头：侧向健侧躯干：床面成直

7、角 肩前伸、置胸前枕上、肘、腕、指伸展患下肢：枕支撑、髋、膝自然屈曲，足不要内反。健肢：轻度伸髋、曲膝。患侧卧位1有治疗意义，可牵拉 整个患侧肢体，防痉挛。患侧卧位2患侧：颈略屈曲，躯干稍向后旋 （枕支撑）、患肩前伸，肘伸直， 前臂旋后，掌心向上，手指伸展。健侧：下肢迈步位、健手可活动。 床上活动(急性期) 皮肤毛细血管的压力20mmHg左右持续2小时以上有产生压疮的危险体位变换 定期翻身预防压疮关节挛缩静脉血栓床上活动(恢复期)脑出血2-3w脑血栓1w以上病人神志清醒生命体征平稳体力有一定程度恢复床上活动项目翻身上下左右移动身躯腰背肌、腹肌、呼吸肌训练上下肢活动洗漱、进食、使用便器等ADL训

8、练早期床上活动，向患者侧翻身床上桥式运动坐位躯干平衡训练病人头部抬高-(他人)支托患侧 -扶坐床沿-脚踏在椅或凳 -患侧手伸直、掌面 撑床，学习恢复平衡。三级平衡一级静态平衡 二级静态平衡 三级静态平衡逐步完成自我 照顾活动。站立平衡和步行训练病人 双足分开（一脚宽），双手 交叉、上肢伸展前伸，双腿均匀 持重，慢慢站起协助者 坐在病人对面，双膝支持 病人患侧膝关节，双手置 于病人臀部帮助 其伸展髋关节借助平行木练习站立 借助拐杖或助步器缓慢行走 长度 腋下脚跟+23cm 身高减40cm 腋垫-腋下约2指 （避免臂丛N损伤） 调正握把、肘关节2530 （握把衬垫）拐杖的选择：康复护理目标言语功能

9、的重建 脑卒中，脑外伤或其它中枢神经系统疾病造成的言语障碍 病人能有效地与人沟通，其需要被理解 及病人能理解他人的沟通形态。疾病康复初期（失语或构音障碍时）：人际沟通的两大要素： 发出和接收语言都可能受到影响，通常表达能力的缺失接收功能的缺失。 临床表现不会说常用的语言、物品（人名）命名困难。 言语错乱，不流利，口语复述 能力差。发音含糊，口吃，组成词汇或 成名有困难。阅读理解能力、书写能力有不同 程度的障碍。 护理措施注意力的训练 先应让病人思想集中。当病人听不懂时，可用缓慢的语 速重复简单而短的句子，直到病 人能理解为止对表达能力缺陷者 用简短的“是” “不是”的问 题，请病人回答。运用手

10、势帮助 病人理解。安排的内容 让病人有成功的希望，能够保证完成。 语词听觉辨认 练习将物品名称与映像结合说话 执行指令 把一定数量的物品或图片放在病人面前，完成简单的动作， 逐步增加信息成分，使指令复杂。口型发音训练让病人先做吹的动作转发P音韵母发音单音节发音语词的发复发音病人对镜子练习指导视线接触、倾听姿势主动猜测询问病人的需要病人试图主动参与沟通应仔细倾听，尽力理解让病人有充分的时间回答问题对正确的反应给予肯定和鼓励避免对病人自尊心的伤害 社区自我训练反复读、认、写字绘画，写信 练习钱的计算增加交友机会康复护理目标： 病人能维持足够的营养和水分的摄入 护理措施评估病人呕吐反射与吞咽 的功能

11、（病因、吞咽障碍的程度、 意识状态，）有吞咽障碍者做基础训练 卧位 将食物由病人？侧放 入口中，避免呛咳或误吸 鼓励自行进餐，用自制餐具均衡饮食（5）如果无法吞咽，（意识不清、咬合 反应、吞咽延迟）应协助及鼓 励鼻饲。 肠道高营养法 1.大分子聚合物 1)自制匀浆膳2)大分子聚合物制剂 2.要素膳 全肠道外营养（静脉营养） 康复护理目标： 病人能够描述大小便的 排泄型态、 自述或表示便秘（失禁） 已得到改善。 解释护理措施的原理。 护理措施（1）解释：有时偏瘫不具造成 失禁的生理性因素 肠道（膀胱）失禁的原因；正常 的排便、排便反射被破坏，注意 力不集中，记忆力缺失或情绪 无法沟通。（2）大小

12、便训练 康复护理目标： 病人能够及时得到预防， 再卒中和其它血管病的健康教育 1）早期控制危险因素 控制基础疾病、心律失常、肾脏病 定期监测血脂水平，治疗高血脂症 抗凝剂与抗血小板凝集剂的预防性应用 02年国家课题：溶血磷脂酸血液浓度与血栓形成前状态密切相关2）积极争取社会支持 健康教育一、社区常见病病人的康复护理二、伤、残病人及手术恢复期病人 的康复护理（一）脊髓损伤病人的康复护理个案王某，男性，44岁，已婚，个体劳动者。因高处坠落，双下肢不能活动1H，急诊入院1H前从自家阳台不慎坠落，当时昏迷不醒，呼之不应，10分钟后渐清醒，无再昏迷，但发现双下肢不能自主活动，上肢活动不便，大小便失禁体检

13、BP 18KPa：96次/分 R：24次/呼吸急促，胸式呼吸消失，呈腹式呼吸：前额表皮挫伤伴肿胀颈部活动受限，局部肿胀，C5-C6棘突有压痛，双上肢：肩关节外展，外旋，前臂屈曲，双上肢皮肤痛、温、感觉消失肱二头肌肌力0级，前臂肌群肌力0级，肘关节不能主动屈曲肱二头肌反射减弱，肱三头肌反射消失X线检查：C5-6骨折脱位医学诊断：第五、六颈椎过伸损伤伴不完全截瘫住院经过1局麻下行颅骨牵引，牵引重量5KG-3KG留置导尿2天后病人出现口唇青紫，呼吸急促，两肺闻及湿罗音，气管切开，雾化吸入抗生素、甘露醇、地塞米松抗炎消肿大便隐血+，控制出血心理护理、防治压疮、呼吸道并发症，泌尿系统感染治疗护理住院经过

14、2入院3周后，在全麻下行颈椎后路减压、内固定术，术后伤口一期愈合，拔除气管内套管入院后3周，开始每3-4H开放导尿管，训练膀胱功能，留置导尿4周后，应用挤压法训练反射性膀胱，导尿1次/W，残余尿200ML。已能屈肘将镘头送到口中，准备回社区（家庭病床）康复治疗（00/6/8-7/18）常见护理诊断/问题低效性呼吸形态清理呼吸道无效躯体移动障碍体温调节无效反射性尿失禁有皮肤完整性受损的危险自我形象紊乱性功能障碍体温调节无效室温调节物理降温反射性尿失禁早期留置导尿选用福莱氏导尿管鼓励病人大量饮水定期送尿培养化验四至六周后拔除导尿管间断导尿法有皮肤完整性受损的危险骨突部软垫裤床单位保持清洁、平整、干

15、燥避免肢体相摩擦 褥疮护理措施控讨消毒剂消毒伤口按摩受压部位保持伤口干燥使用气垫圈使用烤灯社区家庭康复护理1、康复护理目标预防和治疗各种并发症功能锻炼改善残存肌力和关节活动度增强病人自立信心，提高ADL能力 2、康复护理（1）评估病人全身情况 伤残恢复的可能程度、残存功能 心 理状态 肌力、关节活动度 运动和感觉功能 肺功能 日常生活活动能力（ADL) （2）制定病人的功能训练计划卧位 训练-床上练习翻身- 锻炼上肢和腹背肌肉坐位锻炼 （靠背架角度逐步增大坐起保 持躯体平衡立位锻炼； 上肢有足够肌力、能直立的病人， 可练习用双手扶双杠行走双拐 （三点或四点步态）；股四头肌无力者，行走时用膝关节

16、 固定支具。病人能坐直并在轮椅上 坐2小时左右，即可进行各种训练。 1）C5损伤者 利用辅助工具进食。 他人帮助下完成从床到椅的转移。 手部功能重建 2）C7T2损伤者 坐位或轮椅上的减压： 注意每30分钟左右用上肢撑起 躯干使臀部离开椅面减压， 避免坐骨结节处形成压疮。 各种转移活动。 主动减压运动3）T3T12损伤者 用双拐和支具站立和治疗性步行。4）L1L2损伤者 步行 将骨盆抬起，使足跨越楼梯。 外出活动，使用轮椅。 物理疗法： 如透热疗法（注意温度，防止灼伤） 水疗法等。 日常生活动作训练 职业训练 预防并发症 对病人及家属进行预防并发症的教育心理护理性功能障碍与脊髓损伤，勃起障碍（

17、男性），缺少独处的场所等相关护理目标病人能获得相关信息、知识，主动寻求有关人员的帮助护理措施单间、遮隔帘、最低限度隐私权告知夫妻双方增强感情交流，寻求帮助脊髓损伤后的男性性功能Bors和Comarr报告529例脊髓和马尾损伤完全性上运动神经元损伤 91反射性勃起（刺激生殖器和周围皮肤可引起勃起） 4能够射精约有26出现精神性勃起（即勃起是由意识上的刺激而不是直接的生理刺激所引起的），其中有18能射精资料不完全性上运动神经元损伤不完全下运动神经元损伤的病人约有90有时能够出现勃起，其中70能射精。 性功能方面不完全性运动神经元损伤的病人的性功能预后较完全性运动神品元损伤的病人好 资料Ta1bot

18、的研究脊髓损伤水平对性功能改变的判断是十分重要的第十二胸椎水平以上的脊髓损伤男性病人约有四分之三仍可以有勃起低于该水平的病人仅仅只有一半人有勃起能力。各篇报道之间有明显的差别，但是大多数作者仍然相信损伤水平和以后的勃起功能之间的关系。 资料对许多脊髓损伤的男病人来说，即使经过相当水平的实践，也大约仅有1625的脊髓损伤病人获得足以进行性交的勃起能力，而且这些男病人的性交频次一般较之发病前有显著的减少。同样，大约90以上的脊髓损伤的男病人丧失了正常的射精能力；资料文献上关于截瘫或四肢瘫痪病人存在“意识性”或“幻觉性”性高潮的报道说法不一。Money首先提出某些脊髓损伤男病人的性反应和临床医生们早

19、就知道的关于截肢病人会有幻肢觉有相似之处。实际上性高潮是一种生理上的整体反应，并非仅仅局限于生殖器部位脊髓损伤并不影响女性生育能力资料自体和异体神经组织联合移植修复脊髓损伤的实验研究第三军医大学关键词: 带血管周围神经；胚胎脊髓；修复；脊髓损伤 目的：探讨神经组织联合移植对成鼠急性脊髓损伤的修复能力。 方法：成年雌性Wistar鼠36只，随机分为3组，损伤T13脊髓左后柱，移植孕14d胚胎脊髓(FSC 组15只)或带血管正中神经加胚胎脊髓(V+F 组15只)，另6只做对照组。术后8周行体感诱发电位、光、电镜和免疫组化检查。（三）运动系统疾病病人的康复护理康复护理目标：（1）最大限度地恢复关节活

20、动度及病人 的日常生活的活动能力。（2）尽量减少并发症。 肱骨外科颈骨折： 老年人骨质疏松、无移位者，三角巾 悬吊胸前在肩部肌肉不抗地心引力 下，早期开始活动，并作肘伸屈和前 臂旋转活动。34周可 进行肩关节各方向活动。 股骨颈骨折老年人、女性多见骨折后不愈合(占15%)股骨头缺血性坏死 (占20%30%)非手术治疗(牵引)手术治疗(加压螺纹钉固定、人工股骨头置换或全髋关节置换术 一般需半年左右的 时间，才可开始负重。 全髋人工关节置换术病人的康复护理关节置换术指征术后体位24h-内应平卧-患肢外展中立位两下肢间放三角形的海绵枕半卧位，床头抬高不宜30术后一周、床头抬高不宜 90 术后二周、禁

21、止侧卧位（1）全髋关节置换术术后康复 下列活动（屈髋90）在三个月 内是绝对禁止的： 坐矮凳或低软沙发，用蹲式厕所； 两腿交叉（俗称二郎腿）； 不侧身弯腰或过度向前弯腰。 以防止人工关节滑脱。 股骨干骨折多见青壮年、占所有类型骨折的6%骨折暴力大、出血多易导致膝关节功能障碍 股四头肌应早期功能操练 股下垫枕作主动伸膝练习 骨折愈合前禁止作直腿抬高活动 胫骨平台骨折 属于关节内骨折，易导致关节功能 障碍和关节不稳，三周开始活动， 骨折愈合后才可开始负重。颈椎病的康复退行性变继发退行性变所致神经根、血管、椎动脉压迫引起的一系列症状、体征 发病率约10%20% 临床表现分型颈型 为颈肩部的局部症状，

22、疼痛、 肌痉挛 神经根型 一侧上肢放射痛，手指麻木， 受累N支配的肌力，腱反射 改变X线显示椎间隙狭窄， 骨质增生等。 脊髓型 上、下肢肢体肌无力、张力增高， 病理征阳性、行走不稳等症状。 CT及MRI像上可看到明确的 退行性变化。 椎动脉型 为头昏、头痛、呕吐、眼花等。 X线片上见钩椎关节增生。 交感神经型 表现为头痛、视力下降、耳鸣、 心跳加快、血压增高、多汗等症。 混合型 以上任意两型或两型以上。 （2）康复治疗方法与护理 1）颈椎牵引 基本上适用于各种类型的颈椎病。体位：坐位或卧位，坐位牵引时颈部 前倾1030，避免过伸。牵引重量：需克服机械与人体的摩擦力 及头部自重，1.53kg开始

23、， 渐可增长至46kg。 颈椎牵引（卧位）颈椎牵引（坐位）牵引时间：12次/天，每次3060分钟 左右。总疗程34W。 持续牵引68h/d，疗程2w结束（停止）： 疼痛解除 颈椎或腰椎的活动度恢复 临床症状加重 病人不愿意牵引治疗 在经34周牵引后临床症状无改善 2）物理治疗3）颈托（围领）4）（按摩）推拿针灸5）运动疗法（3）健康教育 1）注意正确的坐姿 长期低头位或 头颈部处于固定姿势者。 2）保持良好的睡眠姿势 3）注意颈部保暖 复习思考题1 、列出脑卒中的先兆症状和危险因素2、脑卒中病人早期康复体位- 良肢位的作用3、失语和构音障碍时,人际沟通的两大要素关系4、结合个案做脊髓损伤病人的康复护理(5-6项常用护理诊断 )5、颈椎病分几种类型？6 、试述颈椎牵引的方法及注意点7、偏瘫病人如何进行坐位躯干平衡训练？8、请列出人工关节置换术后3个月内 病人绝对禁止的活动社区肿瘤病人护理和管理 讨论题及资料02-031、在社区人群中与日常生活相关的肿瘤主要危险因素有哪些？2、怎样早期发现癌症？3、癌症防治的社区服务可开展哪些工作？4、常见恶性肿瘤：胃癌、食管癌、肝癌、大肠癌的流行病学特点 社区肿瘤病人 讨论题5、常见恶性肿瘤：肺癌、膀胱癌、乳腺癌、卵巢癌的流行病学特点6、社区恶性肿瘤的预防策略及防治癌症的措施有哪些