晕厥的鉴别诊断和治疗原则ppt课件

1、晕厥的鉴别诊断和治疗原那么第一部分: 晕厥的普通概念什么是晕厥?突发、短暂的认识丧失伴晕倒 忽然脑灌注缺乏与猝死的不同能“醒过来病症四大特点临床病症:自发的认识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复与猝死的差别Framingham研讨：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6。 欧洲大约有 150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例晕厥：一个严重的临床问题发生率不低!晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的330%反复发作死亡率 7%934为心脏缘由引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30 常见并危险!晕厥：一个严

2、重的临床问题晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见缘由用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵将近50 未能明确诊断，不能给予有效治疗费事、费钱!晕厥的缘由(晕厥门诊)体位性心律失常心肺器质病变* 1血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后2药物诱发肾衰3缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征4 自动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压5脑血管病变神经介导不明缘由 = 18%56%2%20%3%1%Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺血癫痫 3000 ms or CSRT 600 msHV interval

3、 100 ms心房起搏诱发结下阻滞脑 电 图非一线选用鉴别晕厥和癫痫癫痫 发作间期也有异常晕厥正常不明缘由晕厥依然有死亡及损伤的危险生活质量下降反复就诊/诊断、就诊/诊断明确病因 53% to 62%不明缘由 38% to 47% 1-4可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/ECG反复一次反复一次loopEPS确诊HUT loop心思心思 VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVS ECG明确确诊/不明晕厥病史+体检+心电图确诊/不明 3 危险程度评价高危人群心脏源性 独立高危要素SCD危险性高于非心脏源性、缘由不明一年死亡率18-33%非心脏0-12%、缘由不明6%

4、 合并器质性心脏病神经源性预后好但反复发作/就诊反复发作性并不代表预后差老年人主要看能否合并心脏病危险程度评价第三部分 晕厥的治疗晕厥的治疗一旦明确诊断，治疗具有针对性目的降低死亡率预防复发改善生活质量不明缘由晕厥，治疗目的不清楚有争议病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞自动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变窦房结功能妨碍(98-02)I 类顺应证窦房结功能不全，有病症，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有病症变时性功能不全II 类顺应证IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但病症和心动过缓之间的关联不明显不明缘由晕厥，经电生理

5、捡查发现窦房结功能不全(C)IIb 类：心率经常 100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)病症(晕厥)病症(晕厥)ICD- 顺应证(98-02)I类顺应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性缘由(A)自发性继续性室速 合并器质性心脏病(B)不明缘由的晕厥, 合并电生理诱发出继续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非继续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出继续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A)自发性继续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C)ICD- 顺应证(98-02)II类顺应证IIb 临床推

6、测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它缘由不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重病症(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危情况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非继续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出继续性VT/VF(B)不明缘由晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C)ICD- 顺应证(98-02)II类顺应证IIb 不明缘由晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C)第四部分：特殊类型晕厥神经介导性晕厥 Neurally-Mediated

7、 Reflex Syncope(NMS)神经介导性晕厥 (NMS)分类血管迷走性晕厥(VVS)颈动脉窦过敏综合征 (CSS)场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血机制根本机制:不当的、过强的神经反射临床 机制 :心率减慢血压下降 神经介导性晕厥 CSS VVS类型:- 心脏抑制型- 混合型类型:- 血管抑制型类型:- 心脏抑制型- 混合型80%20%25%75%CSS and VVS神经反射分类/分型 起搏治疗占晕厥总数的26%60%40%颈动脉窦按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻断按摩时间5-10秒立位或卧位记录心电及血压3秒长间隙50mmHg收 缩压下降病症Carotid Sinus+血管

8、迷走性晕厥可经过倾斜实验诊断，阳性率为50，特异性为90 ，异丙肾可提高诊断率低血压、心动过缓、心脏停跳75% 的患者为心脏抑制型和混合型 已有研讨显示在部分患者起搏治疗有助益神经介导性晕厥的特点分类VVSCSS发作常见少见发作年龄12-50岁 50 岁前驱病症有无心脏疾病无有诊断HUTCSM反响类型混合型(65%)心脏抑制型 (60%)血管抑制型 (25%)混合型(20%)心脏抑制型 (10%)血管抑制型 (20%)治疗宣教及药物起搏治疗 常需起搏治疗Modified from Maloney et al., AHJ, 1994心律失常%病窦综合症25病窦综合症 + AV 阻滞10AV 阻滞

9、42房颤 + AV阻滞13颈动脉窦和血管迷走综合症 10起搏治疗顺应证British Pacing and Electrophysiology Group, 1991颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 顺应证(2002) I类顺应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C)II类顺应证IIa反复晕厥无明确促发要素, 但有过敏心脏抑制反响(C)不明缘由晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显病症、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜实验时心动过缓(B)IIb神经介导性晕厥合并倾斜实验时明显心动过缓神经介导性晕厥的起搏治疗常规的双腔起搏器治疗由于共存的血管扩张反响，疗效不一定提高起搏器下限频率80100bpm可进一步改善疗效，但平常过快的起搏频率有许多不良后