血管性痴呆（血管性认知功能障碍）-血管性痴呆诊断、处理ppt课件

1、大连医科大学附属二院北院 高政血管性痴呆血管性认知功能妨碍的研讨进展目录血管性痴呆认知功能妨碍的定义和诊断血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的处置血管性痴呆的预防痴呆的概念痴呆Dementia为一种临床综合征，多见于成年人和老年人，是指由于大脑的器质性改动使得曾经兴隆的智能再次低下，是一种获得性、继续性智能妨碍，即在无认识妨碍的情况下，在记忆、认知、言语、视空间技艺、情感或人格等精神心思活动中，有记忆和认知功能妨碍及其它至少一项缺损，同时伴有社会、生活活动才干减退的一种形状。并且上述病症和功能损害至少己存在46个月才干诊断。痴呆的特征后天获得性的继续性的多个认知功能损害(1)

2、记忆损害(2) 一个或多个其他认知功能损害 认知功能较先前程度明显减退临床病症进展性加重在认识清楚的情况下判别明显地影响日常生活才干和/或社会职业功能，并与以往程度相比有显著的降低。Prevalence of dementia syndromes痴呆综合征的发病率Alzheimers Disease 阿尔茨海默病55%vascular Dementia血管性痴呆20%dementia with Lewy bodies 路易体痴呆15%fronto-temporal Dementia 额颞叶痴呆 5%Other 其他 5%认知功能妨碍的概念2001年在美国费城举行的美国神经病学会议上提出对痴呆早

3、期认识、早期诊断、早期治疗的指点方针，其中指出早期识别的中心是发现轻度认知功能妨碍Mild Cognitive Impairment，MCI患者。MCI特指那些记忆和认知功能下降但未到达痴呆诊断规范的老年人。何为认知功能？原文：cognition包括：留意力记忆力(?)定向力言语才干视空间定向才干执行功能组织管理才干认知功能妨碍的表现1、留意力 患者在认识清楚的情况下出现留意力减退，表如今对环境变化的漠不关怀；对提问的反响愚钝；不能准确回答或答非所问；严重者表现为置之不理，无法坚持完成正常交流和病史讯问。2、定向力 对时间、人物和地点失去正确的判别才干，需排除认识程度妨碍所致的嗜睡和发作性认识

4、内容妨碍所致的谵妄。认知功能妨碍的表现3、记忆力 主要表现为近记忆力减退，AD患者可继续数年到达严重程度；VD患者呈选择性的斑片状减退，对于某些事件毫无记忆，对另一些事件可完好回想，在一段时间之内可有比较大的动摇。4、视觉空间 外出迷路等，可经过讯问患者家庭住址、如何乘坐交通工具到达某处、或画钟表和房子等进展检查。认知功能妨碍的表现5、言语 患者能够存在着不同程度的言语表达和了解妨碍， VD患者有严重的构音妨碍。 经过简单的交流和提问，判别患者言语能否流畅，有无听力了解妨碍，还可请患者对简单物品进展命名，反复简单词句，非文盲者进展阅读、书写和计算检查，明确患者是何种类型的失语，还是构音妨碍。认

5、知功能妨碍的表现6、执行功能组织或管理才干 主要是额叶的功能，患者对既往所掌握的知识和技巧逐渐丧失了运用的才干，包括了解力、计算力、执行口头命令完成某些动作的才干，因额叶、颞叶和顶叶病变所致的执行功能妨碍，可表现为失写、失用和失算。轻度认知妨碍的诊断1. 存在记忆妨碍(自诉,他人提供)；2. 记忆检测成果低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5SD；3. 总体衰退量表(GDS)23级, 临床痴呆评定量表(CDR)0.5分；4. 普通认知功能正常；5. 日常生活才干正常；6. 除外其他导致痴呆和脑功能妨碍的躯体和精神疾患；血管性痴呆VD的概念概念：血管性痴呆(Vascular Dementia，V

6、D)是指各种脑血管病引起的获得性智能妨碍综合征。与AD相比，VD相对具有可预防性和可治疗性，但由于遭到诊断规范的限制，早期的VD患者并不能得到及时诊断，从而丧失了早期治疗的时机。为使患者的认知功能在开展为VD之前即能被发现，而产生了血管性认知妨碍vascular cognitive impairment,VCI的概念。血管性痴呆VD与血管性认知妨碍VCI的关系 1、脑血管病的患者存在认知功能妨碍，但不是一切认知功能改动都为痴呆； 2、记忆损害并非总存在，尤其血管病变引起者中只是少数；但能够存在其他方面认知妨碍； 3、认知功能损害并非总是进展性全面性4、功能损害有躯体和认知两方面AD是痴呆模本应

7、以血管性认知功能损害替代血管性认知妨碍和血管性痴呆有轻度认知妨碍、但尚未到达痴呆诊断规范的脑血管病患者最常见的认知功能损害类型患病率超越ADVCI 广泛的概念各种类型的血管病变引起的认知损害一切知的VD类型和混合型痴呆合并有脑血管病的AD患者认知功能损害VCI痴呆AD+CVDVADAD遗忘型MCIMCI CIND血管性认知妨碍VCI的概念VCI是指与脑血管病有关的不同程度的认知功能妨碍。 VCI的概念涵盖了各种与脑血管病有关的认知功能妨碍，VD是VCI的严重阶段。VCI包括非痴呆性血管性认知妨碍、皮质性多发梗死VD、皮质下性腔隙性梗死和皮质下白质脑病VD、单发梗死性关键部位痴呆、低灌注性痴呆、

8、脑出血性痴呆、特殊动脉疾病引起的痴呆、混合型痴呆AD与VD。在特殊动脉疾病引起的痴呆中，特殊动脉疾病包括伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病CADASIL和脑淀粉样血管病等。 血管性认知妨碍VCI的概念VCI所包涵的内容大部分是VD称号下的疾病范畴，但最重要的是：把既往不受注重的非痴呆性血管性认知妨碍可以纳入其中，这样就使得未到达痴呆程度的那些患者可以得到早期诊断和适当的治疗。 VCI分型 (Rokewood法) VCI 无痴呆 有/无遗忘 混合性VaD/变性性疾病 临床判别和影像学发现 “纯 VaD 皮质型和皮质下型由于血管性认知妨碍VCI目前短少诊断规范和指南，故本次仍以血管

9、性痴呆VD为关键词向大家引见其诊治进展。认知损害分类Mild cognitive impairmentDementia with Lewy bodiesVascularMixedOtherAlzheimersmildAlzheimersmoderateAlzheimerssevereSource: Icon and Landis, Fall 2000Alzheimers disease15%2%14%13%1%22%55%11%22%历史回想1899年： 动脉硬化性和老年性痴呆就被以为是不同的综合征 1969年： Mayer-Gross等描画血管性痴呆vascular dementia, Va

10、D，指出高血压占其中50%以上；1974年： Hachinski 等提出多发梗死性痴呆multi-infarct dementia, MID的概念 和HIS；1985年： Loeb 提出适用广泛的VaD概念；1990s： Bowler和Hachinski提出血管性认知功能损害 vascular cognitive impairment，VCI；血管性痴呆的诊断-DSM IVA. 多个认知功能损害：(1) 记忆损害(2) 一个或多个以下其他认知功能损害 言语 运用 认识 视-空间功能 执行功能异常血管性痴呆的诊断-DSM IVB. 明显地影响社会和职业功能，并与以往程度相比有显著的降低C. 有与

11、痴呆发生相关的脑卒中的病症、体征和影像证据。血管性痴呆的研讨规范 NINDS-AIREN规范A：痴呆B：脑血管疾病C：A和B相关 一定、能够、可疑Roman et al：Neurology 1993；43：250NINDA-AIREN规范中的痴呆定义A：神经心思学检查证明的以下损害：1记忆22项其他：定向；言语；视觉-空 间功能；留意；执行功能；运动控 制；运用B：A影响日常生活才干Roman et al：Neurology 1993；43：250NINDA-AIREN规范中的脑血管疾病定义有与脑卒中/脑卒中病史相关的局灶体征必需有脑血管疾病的影像学检查证据，可为多发大血管性梗死MID单个重要

12、部位丘脑、PCA、ACA腔隙梗死多发、底节、白质广泛的脑室旁白质病变 未引荐用HISRoman et al：Neurology 1993；43：250NINDA-AIREN规范的要求痴呆应与脑血管疾病有时间关系在卒中后3月内发生排除卒中前即有AD5.5%-16.3%忽然或快速起病动摇或阶梯样病程Roman et al：Neurology 1993；43：250NINDA-AIREN规范的要求 支持表现 不支持表现 早期步态异常、易跌倒早期严重记忆损害 帕金森症表现言语功能损害 早期排尿异常失用、失认 人格、情感妨碍没有局灶体征 精神运动迟滞无神经影像学证据 执行功能差Roman et al：N

13、eurology 1993；43：250血管性痴呆诊断规范(草案) 中华医学会神经病学分会 VaD的定义：血管性痴呆系指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆。诊断规范 临床很能够probable血管性痴呆 能够为possible血管性痴呆 确诊血管性痴呆 排除性诊断排除其它缘由所致的痴呆注：当血管性痴呆合并其它缘由所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆的诊断。一.临床很能够血管性痴呆1. 痴呆符合DSM-IV-R的诊断规范，主要表现为认知功能明显下降，尤其是本身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能妨碍，如定向力、留意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度

14、已干扰日常生活，并经神经心思学测试证明。 2. 脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统病症和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、觉得妨碍、偏盲、言语妨碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史 影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死如丘脑、基底前脑，或广泛的脑室周围白质损害。一.临床很能够血管性痴呆3.痴呆与脑血管病亲密相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并继续6个月以上；或认知功能妨碍忽然加重，或动摇、或呈阶梯样逐渐进展。4.支持血管性痴呆诊断：1认知功能损害不均匀性斑块状损害2人格相对完好3病程动摇、多次脑卒中史4可呈现步态妨碍、假性球麻木体征5存在脑血管病的危险要素二.

15、能够血管性痴呆1.符合上述痴呆的诊断 2.有脑血管病和局灶性神经系统体征 3.痴呆和脑血管病能够有关，但在时间或影像学方面证据缺乏 三.确诊血管性痴呆临床诊断为很能够或能够的血管性痴呆，并由尸检或活检证明不含超越年龄相关的神经原纤维缠结NFTs和老年斑SP数，以及其它变性疾患组织学特征。四.排除性诊断 1.认识妨碍 2.其它神经系统疾病所致的痴呆如AD等 3.全身性疾病引起痴呆 4.精神疾病抑郁症等 五、VD分型Roman 法1多发性梗死性痴呆；2单发性梗死性痴呆；3小血管性疾病引起的痴呆，包括多发性腔隙性梗死、Binswanger病、皮质淀粉样血管病；4低灌注引起的痴呆；5出血性脑血管引起的

16、痴呆；6其他机制引起的痴呆。Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et,al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies: report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology, 1993,43(2):250260. VD分型 Loeb 法1多发性梗死性痴呆；2关键部位梗死引起的痴呆；3多发性皮质下腔隙病灶所致痴呆；4Binswanger病；5以上VD2个或2个以上亚性的混合；6出血性病灶引起的痴呆；7由伴皮质下

17、梗死和白质脑病的脑常染色体显性动脉病或家族性淀粉样血管病和凝血病引起的痴呆；8Alzheimer病AD与VD混合。Loeb C, Meyer JS. Vascular dementia: still a debatable entity? J Neurol Sci, 1996,143(1-2):3140. 各种诊断规范的不一致STROKE 2000；31：2592痴呆的诊断诊断规范痴呆量表神经心思检验有关实验室检查神经病理证明(一)常用痴呆诊断量表常用痴呆量表修订的长谷川痴呆量表HDS简易精神形状检查法MMSE临床痴呆两表CDR日常生活才干量表ADL社会活动才干调查表FAQ总体退化量表GDS总

18、体退化量表(GDS)1、无认知功能减退2、非常细微的认知功能减退：忘记熟习人名或物品3、轻度认知功能减退：留意力减退、任务才干减退4、中度认知功能减退：近记忆力减退、陌生地方迷路5、重度认知功能减退：定向妨碍、日常生活才干减退6、严重认知功能减退：生活自理才干丧失、精神病症7、极严重认知功能减退：言语才干丧失、卧床血管性痴呆的诊断的工具1978年修订的Hachinski缺血性量表临床特征 得分急性起病 2卒中病史 1神经系统局灶病症 2神经系统局灶体征 2头颅低密度灶 孤立的 2 多发的 3 5分：诊断血管性痴呆 3-4分：可疑血管性痴呆 2分：排除血管性痴呆血管性痴呆诊断的工具常用痴呆量表修

19、订的长谷川痴呆量表HDS简易精神形状检查法MMSE临床痴呆两表CDR日常生活才干量表ADL社会活动才干调查表FAQ总体退化量表GDS二痴呆的实验室检查1、神经心思检查2、神经电生理检查3、神经影像学检查4、神经病理检查(三)神经心思检验 1、成人智力量表WAIS 2、Wechsler记忆量表 3、快速词汇检验 4、物体记忆检验(四)神经电生理检查1、脑电图EEG2、视觉和听觉诱发电位 (VEP、BAEP)3、运动诱发电位(MEP)、 体感诱发电位(SEP)4、事件相关电位(ERP)(五)神经影像学检查1、头颅CT平扫可发现导致血管性痴呆的多发性低密度病灶；脑室扩展、脑沟增宽、皮量变薄等脑萎缩改

20、动；2、头颅MRI检查可发现额叶、颞叶和海马萎缩；还可发现白质脱髓鞘的长T2信号；基底节、丘脑以及脑干的重金属离子堆积异常信号等，可进展痴呆的病因诊断鉴别；3、脑功能和代谢检查目录血管性痴呆的定义和诊断血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的处置血管性痴呆的预防血管性痴呆的流行病学患病率：全球第二位常见痴呆类型，我国更多见。西方国家1.5%；日本2.2%。欧洲VaD和混合性痴呆分别占总痴呆的20%和40%。澳大利亚VaD和混合性痴呆分别占总痴呆的13%和28%。拉美人群痴呆的15%血管性痴呆的流行病学5岁后，患病率每.年翻一倍男性多于女性终生风险.v.瑞典资料脑卒中者是正常人群的9

21、倍脑卒中后1年，25%的患者有痴呆住院卒中患者10-30%发生SIVD高政:腔隙性脑梗死合并VCI 为38% 中国临床康复杂志2004，8193704-3706血管性痴呆的流行病学发病率社区人群.人年住院缺血性卒中者 8.4/100人年急性卒中后月内痴呆发病为.在加拿大老年人与安康的研讨中CSHA65岁以上的老年人的VCI发病率为5存活率患者5年存活率为39年龄对照为75%低于ADVCI的风险因子社会人口学因子年龄、种族、男性、教育血管性因子高血压SIVD卒中和TIA史心脏病LIVD糖尿病SIVD脂质异常LIVD吸烟纤维蛋白原、肥胖？VCI的风险因子其他血管性因子房颤二尖瓣脱垂周围血管病？其他

22、遗传utch型遗传脑出血伴淀粉样变抗磷脂抗体酗酒VCI的风险因子卒中有关的因子部位左侧额部、角回、丘脑腔隙形状数目和 体积 Silent stroke已有的萎缩白质改动其他步态异常软体征步态异常可作为非AD痴呆的预测因子前瞻性研讨，422例75-85岁无痴呆步态异常者有高的痴呆风险。开展为非AD痴呆风险显著添加风险比为1.07。 异常步态预示着血管性痴呆的开展。步态不稳风险比为2.61、额叶步态风险比为4.32和偏瘫步态风险比为13.13与血管性痴呆亲密相关。结果：实验设计：New England Journal of Medicine 2002 (Volume 347, Number 22)

23、目录 血管性痴呆的定义和诊断血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的处置血管性痴呆的预防VD的病理生理机制脑梗死动脉分布区：多发；重要部位低灌注性梗死腔隙性非梗死性缺血皮质下动脉硬化性脑病片层坏死脱髓鞘和少突胶质细胞减少胶质增生出血性脑萎缩多种脑血管病变及其组合 VD的病理改动 肉眼 萎缩 (皮质和皮质下) 脑室扩展 梗死 (分布于大血管区,多发腔隙梗死) 出血白质异常 血管异常(动脉硬化，栓塞斑) 镜下 梗死(急性亚急性，慢性) 皮质颗粒性萎缩 层状坏死弥散性白质海绵样变 脑室周围髓鞘脱失 血管异常动脉硬化伴内膜下增生透明质脂肪变，阻塞血管壁淀粉样堆积 血管间隙扩展 老年斑和神经

24、原纤维缠结VCI/VD亚型：脑的血管机制和病变 皮质战略性皮质下 VaD梗死缺血血管机制 VaD SIVD大血管病 心源性栓塞 低灌注 小血管病 脑的改动动脉区梗死 分水岭梗死 腔隙梗死 WML 不完全缺血损伤 异质性+ +血管性痴呆与的关系临床上混合类型不少；35%临床诊断AD有脑血管改动；60%AD有MRI上白质改动；70-90%AD有淀粉样血管病变CVA/a可促使发病者有那么痴呆更重血管性风险因子是a和的共同危险因子血管性痴呆的临床表现起病急性忽然慢性病程稳定缓解进展神经科表现局灶体征步态改动多大血管在重要部位梗死双侧的觉得运动改动突发的认知损害和失语多数患者的高级功能受损，如制定目的、

25、自动性、方案和组织才干笼统思想遭到影响典型的多发梗死性痴呆的病程呈阶梯式病情可长时间停留在平台期 血管性痴呆的临床表现皮质型痴呆表现依梗死部位不同而不同额叶：失语，失用，冷淡，无抑制海马、底前脑：遗忘角回：构造性妨碍顶叶：失读、失写血管性痴呆的临床表现SIVD的小血管损伤多发生在额叶和底节临床上，最典型的认知损伤是执行功能缺乏、思想缓慢、以及制定目的、自动性、方案、组织、分析、执行和笼统思想受损冷淡和留意妨碍突出抑郁、人格改动和心情动摇很常见记忆损伤程度较AD轻复述重于复认起病缓慢呈断续式，有时很隐匿血管性痴呆的临床表现皮质下型 SIVD神经心思学多类型，多变异质，patchy记忆损害可不突出

26、或见于晚期词语流畅差、刻板动作额叶功能损害突出：执行功能精神运动、转移和笼统损害视空间功能损害、失用血管性痴呆的临床表现精神表现冷淡多而早抑郁多而难治人格改动血管性痴呆的临床表现 皮质型 皮质下型执行功能无损害明显损害认知速度正常早期慢失语早期有无记忆复呈/复认差复呈差/复认好留意损害损害视空间损害损害计算早期损害坚持正常说话清楚构音差协调/步态后期损害早期损害运动速度和控制正常慢人格/情感不关注冷淡，惰性抑郁，病理性情感血管性痴呆的临床检查检查神经系统检查体征神经心思学检查血管性风险因子MMSE+画钟额叶功能ADL+IADL/FAQSDS必要化验影像学检查简便床旁/门诊检查留意：数字跨度顺7

27、，反5；100-7言语：目录命名动物，12/min记忆：遗忘或复呈困难视空间功能：MMSE，画钟执行才干：完成义务，同义，成语人格和情感画钟实验：要求画出钟面，将数字放在正确的位置上；然后按要求画出指针的位置画出闭合的环 1数字在正确位置 1包含12个数字 1指针位置正确 1 4分2分血管性痴呆的神经影像学表现血管性痴呆的神经影像学表现VaD的脑室旁白质病变是AD的11.6倍，正常人群的3.4倍VaD的皮质下白质病变是AD的2.6倍，正常人群的13.5倍诊断SIVD 明确因果关系 诊断痴呆高血压、DM史细微卒中史突发局灶体征靶器官损害表现：网膜病变心室大、肾病小血管病变的影像学证据发现和治疗血

28、管危险因子卒中与认知损害关系腔隙形状白质病变治疗痴呆综合症是影响记忆和其他认知功能，导致才干下降神志清醒血管性痴呆的预后难估计；各个研讨的结果不一致有研讨报道VaD的5年死亡率为63.6%，而AD那么为31.8%VaD的5年的护理院入住率为31.8%，而AD那么为20.6%血管性痴呆的预后AD的预后目录血管性痴呆的定义和诊断血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的临床表现血管性痴呆的处置血管性痴呆的预防血管性痴呆的处置明确痴呆明确血管病变明确两者的关系了解患者的QOL/ADL/社会家庭支持了解血管性危险因子并予以控制血管性痴呆的治疗有效地控制血管性危险因子可以预防血管性认知功能损害的发生对于曾经发生的

29、血管性认知功能损害，控制危险因子能够延缓疾病的开展，也可以部分地改善认知功能Perminder S Sachdev, Henry Brodaty and Jeffrey C L Looi ， 2001血管性痴呆的治疗雌激素预防和治疗老年性痴呆？补充松果体素退黑素疗法改善睡眠？阳光照射疗法减轻老年性痴呆病症；氨基酸及小分子肽类可改善血管性痴呆患者的临床病症。 血管性痴呆的治疗二氢麦角碱类钙离子拮抗剂：尼莫地平、盐酸氟桂利嗪；银杏叶制剂提高动脉血氧浓度药物：都可喜选择性胆碱酯酶抑制剂：安理申、艾斯能、加兰他敏氨基酸和小分子肽类药物：脑活素、爱维治活血化瘀中草药。美国大规模临床实验结果16608名5

30、0-79岁子宫完好的绝经后妇女在服用雌激素和孕激素5.2年后，以抚慰剂组的风险为1.0，患以下各种疾病的风险：冠心病 1.29乳腺癌 1.26中风 1.41肺栓塞 2.13内膜癌 0.83髋部骨折 0.66循证医学资料麦角碱治疗痴呆：20世纪80年代小样本临床实验证明改善总体评分，但修正诊断规范后尚无大规模临床实验证据。麦角溴烟酯治疗与年龄有关的痴呆和认知功能减退814例，服药212个月，可以在26个月期间改善认知功能和行为异常病症。循证医学资料吡拉西坦双盲交叉实验治疗痴呆和认知功能减退：总体印象有改善，但无统计学证据。思来杰林治疗AD：15个临床实验，其中8/15提示可改善认知功能，3/15

31、可以改善行为和情感病症。循证医学资料选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂在1年以内减缓认知功能衰退速度安理申、爱斯能、加兰他敏；阿司匹林治疗血管性痴呆：目前尚无有效的证据。血管扩张治疗：无双盲对照临床实验的证据。胆碱能系统在VaD和脑血管病中受损有很多强有力的证据支持VaD患者胆碱能功能降低的假说基于这种观念，经过加强胆碱能功能来改善AD患者病症的方法，应该同样适用于VaD患者血管性痴呆和阿尔茨海默病在病因学和病理生理机制方面有许多类似之处越来越多的研讨将胆碱酯酶抑制剂用于血管性痴呆的治疗，并获得很好的效果CHEI治疗VCI的meta分析共2项研讨1219例，治疗6月结果：有效改善认知功能，全面形状 和ADL 提示：需求更好的诊断规范和评价方法Cochrane Review 2003 11尼莫地平治疗退行性、混合性、血管性痴呆meta分析结果目的：评价尼莫地平治疗未分类的痴呆、Alzheimers病、血管性痴呆、