心血管危重急症超声心动图的应用与临床决策ppt课件

1、心血管危重急症的超声心动图运用与临床决策 北京大学人民医院朱天刚心脑血管疾病的发生率逐年添加，使得心血管危重急症的发生率也相应添加。心血管危重急症起病急，病情重，进展快，死亡率高。临床需求对心血管危重急症进展快速，准确的诊断，做出正确的临床决策，挽救病人的生命。超声心动图，尤其是床边超声心动图由于具有操作简便、快捷，易于反复，耗费较低等优点在心血管危急重诊的诊断和鉴别诊断中发扬越来越重要的作用。有时在心血管危重急症疾病诊断中起到关键或决议性的作用。 心血管危重急症超声心动图顺应症 不明缘由的晕厥或昏迷不明缘由的急性继续性胸痛急性心肌堵塞合并机械并发症急性血流动力学不稳定不明缘由的呼气困难急性左

2、心功能衰竭不明缘由的晕厥或昏迷急性肺动脉栓塞严重自动脉狭窄肥厚梗阻型心肌病自动脉夹层左房黏液瘤不明缘由的急性继续性胸痛急性心肌梗死急性肺栓塞自动脉夹层食管疾病急性心肌梗死合并机械并发症室间隔穿孔乳头肌功能不全腱索断裂假性室壁瘤急性血流动力学不稳定急性大块肺栓塞急性心肌梗死乏氏窦瘤破裂二尖瓣腱索断裂不明缘由的呼气困难急性左心衰竭大量心包积液缩窄性心包炎左侧大量胸腔积液肥厚型心肌病左房肿瘤一、急性心肌梗死 急性心肌梗死超声心动图的主要表现包括以下三个方面：1急性心肌梗死早期部分心肌收缩功能妨碍2室壁厚度的改动 3左室收缩功能改动 急性心肌梗死一旦出现机械并发症，将严重要挟到病人的生命，因此快速明确

3、诊断，对于治疗决策有着非常重要的意义。1乳头肌功能不全 2腱索/乳头肌断裂 3. 室间隔穿孔 本卷须知心功能丈量方法学的选择simpsons法。二尖瓣脱垂的分区。室间隔穿孔的部位与周围构造的关系。自动脉夹层概 述自动脉夹层 (Aortic Dissection， AD)定义：发生于自动脉壁中层的夹层血肿，这种剥离性血肿可沿自动脉壁及其分支延伸一定的间隔临床表现：猛烈疼痛、休克、压迫病症、缺血病症以及心功能不全病症等临床特点：起病急、变化快、死亡率高，早期诊断和治疗对其预后非常重要 二 自动脉夹层剥离常见病因 自动脉夹层是由于自动脉中层囊性坏死，内膜撕裂，血液进人中层构成血肿。马凡氏综合征、高血

4、压、妊娠、自动脉狭窄和缩窄、外伤、感染、介入治疗等可促发或呵斥自动脉发生夹层剥离。病理分型 DeBakey 分型: 型：来源于升自动脉，其血肿涉及至自动脉弓，并常涉及至更远部位型：来源于升自动脉，其血肿只局限于升自动脉型：由自动脉的左锁骨下动脉来源处开场构成血肿，向下扩展至胸降自动脉 a或腹自动脉 b Stanford 分型A型：无论来源于哪一部位，只需累及升自动脉者称为A型；B型：夹层来源于胸降自动脉且未累及升自动脉者称为B型。 DeBakey分型 Stanford分型 A A B a, b 本病的诊断主要根据影像技术，即CT、MRI和超声诊断。超声心动图是诊断自动脉夹层的首选方法 MRI察

5、看内容:1. 自动脉根部及近端升自动脉; 2. 胸降自动脉(部分病人可察看到); 3. 并发症:心包积液与自动脉瓣返流1CDFI 区分真腔与假腔TL:血流速度快，颜色鲜 艳；FL:血流缓慢，颜色暗淡，有时甚至无 血流信号出现 并发症: 自动脉瓣返流 升自动脉夹层胸骨旁短轴观：撕裂的内膜将自动脉腔分为真腔TL与假腔FL 短轴切面上真腔形状相对规那么，呈环形；彩色多普勒显示真腔收缩期血流速度快， 颜色鲜亮 TEE可以准确的探查自动脉夹层的入口与再入口 上图为胸降自动脉夹层：可见自动脉腔显著扩张，撕裂的血管内膜将其分为 真、假腔，真腔较小、假腔较大，彩色多普勒可见收缩期血流经入口由真腔 流入假腔假腔

6、血流缓慢、淤滞，可见云雾影或附壁血栓3.1 自动脉壁内血肿intramural hematoma, ITH 图中箭头所示局限于自动脉侧壁的血肿，未见撕裂的血管内 膜，血肿回声较均一根据自动脉夹层的来源部位对其进展分型。DeBakey 分型: 型：来源于升自动脉，其血肿涉及至自动脉弓，并常涉及至更远部位。型：来源于升自动脉，其血肿只局限于升自动脉。III 型：由自动脉的左锁骨下动脉来源处开场构成血肿，向下扩展至胸降自动脉III a或腹自动脉III b 。Stanford 分型A型：无论来源于哪一部位，只需累及升自动脉者称为A型。B型：夹层来源于胸降自动脉且未累及升自动脉者称为B型。自动脉夹层的超

7、声心动图与临床决策本卷须知明确能否有自动脉夹层判别病变范围及类型识别入口与再入口区别真腔与假腔判别假腔中有无血栓构成判别有无自动脉瓣封锁不全及程度肺栓塞及其超声心动图诊断病 因自体循环静脉或右侧心脏栓子机械性阻塞肺动脉，肺本质血液供应受阻所致。肺梗死(门)为血栓栓塞件肺功脉堵塞所呵斥的肺本质出血性、坏死性实变，见于各种疾病导致的深静脉血栓构成，如下肢静脉曲张，糖尿病，血液疾病，肿瘤，术后的长期卧床，介入治疗后部分压迫等。 根底疾病与诱因1 深静脉血栓性静脉炎主要是下肢骨盆部位的静脉炎74.3，发生的机率高达44.7-62.9，故可以以为是发生的高危要素。2 外科手术后，特别是人工关节置换术后，

8、髋、膝部矫形术后PE发生率可达。 创伤骨折 慢性心脏病 心力衰竭 恶性肿瘤 长期卧床忽然起床 静脉留置导管 口服避孕药为正常人的倍 肥胖、高脂血症 肾病综合征 糖尿病、高血压 妊娠，特别是分娩、剖腹产后为正常 者7倍真性红细胞增多症肺栓塞及其超声心动图诊断定义肺栓塞pulmonary embolism PE：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环妨碍的临床和病理生理综合征肺梗死pulmonary infarction：发生肺出血,或坏死者肺栓塞及其超声心动图诊断大块肺栓塞massive ：栓塞个肺叶或以上者，或小于个肺叶伴血压下降者90或下降40mmHg/15分钟以上非大块肺栓塞与次大块肺栓

9、塞，右室运动机能减退者肺动脉血栓构成。肺动脉原位血栓构成肺栓塞的临床诊断心电图Is, IIIq, IIIt血气分析O2分压减低血生化D-二聚体升高影像学证据影像学诊断肺动脉造影金规范核医学肺通气灌注扫描螺旋CT超声心动肺动脉造影CTCT血管造影肺灌注扫描肺栓塞的超声心动图表现：肺栓塞的直接征象为超声心动图察看到肺动脉内的血栓。常见于肺动脉主干极其左右分支。目前仅有个案报道。肺栓塞的超声心动图间接征象：慢性肺栓塞的超声心动图特征：右心扩展肺动脉扩张肺动脉高压右室壁肥厚下腔静脉扩张急性肺栓塞的超声心动图特征肺动脉高压右心扩展右室舒张末期内径左室舒张末期内径0.6室间隔运动消逝或室间隔与左室后壁呈逆

10、向运动下腔静脉搏动消逝右室室壁运动异常超声心动图诊断肺栓塞的顺应症：疑心肺栓塞的病人不明缘由的晕厥病人血流动力学不稳定的病人急性胸痛或呼吸困难，不能除外肺栓塞的病人超声心动图在肺栓塞诊断中的作用和意义：协助诊断肺栓塞评价肺栓塞的血流动力学变化对肺栓塞进展初步的危险分层评价肺栓塞治疗的疗效超声心动图在肺栓塞诊断中的价值需处理的问题：肺栓塞面积的大小或栓塞相关血管的大小与超声心动图构造变化之间的关系肺栓塞面积的大小或栓塞相关血管的大小与超声心动图血流动力学变化之间的关系临床诊断肺栓塞，血流动力学稳定，不伴有肺动脉高压时，超声心动图如何诊断。肺栓塞的超声心动图表现与临床决策心脏其他危重急诊急性二尖瓣

11、封锁不全 急性二尖瓣封锁不全可因腱索断裂、急性感染性心内膜炎、急性下壁心肌堵塞伴后乳头肌功能不全(见急性心肌梗死)、外伤等引起。急性二尖瓣反流导致左心房压和肺毛细血管嵌顿压显著升高，肺血管床的压力负荷过重而引起急性肺水肿。 急性自动脉瓣封锁不全 急性自动脉瓣封锁不全的病因有外伤、主 动脉夹层刹离、自动脉瓣自发性断裂和脱 垂等。超声心动图有助于明确病因、评价 左心室大小和功能以及反流的严重程度。法氏窦瘤破裂法氏窦由三个冠状窦组成，分别为左冠状窦，右冠状窦和无冠状窦，冠状窦可由于中层弹性纤维退化，可引起其扩张，构成法氏窦瘤，由于自动脉压力的关系，进一步开展可出现瘤体破裂。 由于自动脉收缩压和舒张压均高于右房压和右室压，所以一旦法氏窦瘤破裂，血流从自动脉进入右房或右室，都可以闻及收缩期和舒张期的延续性杂音。大量的血液从自动脉分流到右房或右室，可导致急性右室收缩功能不全，患者可出现低血压，休克和晕厥等病症，严重者可危及生命，因此需求床边超声心动图进展明确诊断。呼吸困难的鉴别诊断肺部感染急性左心衰竭大量心包积液大量胸腔积液左房宏大肿瘤肥厚性心肌病急性左心衰介入治疗并发