医学精品课件DePuy全膝关节置换手术-0

1、全膝关节置换手术学2021/7/15 星期四1内容提要1，基本要求2，手术入路3，手术操作2021/7/15 星期四2基 本 要 求2021/7/15 星期四31，精确的假体对线2，良好的软组织平衡3，相等的伸屈位间隙4，正确的髌骨轨迹5，合适的假体型号6，可靠的骨水泥固定2021/7/15 星期四41，精确的假体对线准确的使用器械进行对线和切骨适当外翻位进行股骨远端切骨与胫骨长轴垂直在胫骨近端切骨建立正确的下肢力线和关节线2021/7/15 星期四5错误对线 正确对线2021/7/15 星期四62，良好的软组织平衡通过软组织松解获得软组织在伸屈状态的平衡纠正膝关节屈曲挛缩畸形内.外翻畸形要分

2、别松解内.外侧的限制因素假体植入后的内外侧张力保持一致，不能出现过度紧张和松弛现象2021/7/15 星期四73，相等的伸屈位间隙通过测试和必要时调整切骨获得伸直位和屈曲位相等的关节间隙和稳定2021/7/15 星期四84，正确的髌骨轨迹准确定位股骨及胫骨假体精确修整髌骨表面必要时松解髌骨支持带2021/7/15 星期四95，合适的假体型号股骨假体 偏小屈膝松动 股骨皮质产生凹痕 偏大屈膝过紧 加大股四头肌移动范围胫骨假体 应获得最适合的覆盖率2021/7/15 星期四106，可靠的骨水泥固定髓腔冲洗避免骨水泥过厚或不均2021/7/15 星期四11手 术 入 路2021/7/15 星期四12

3、膝关节前正中入路Insall倡导髌骨上极510cm胫骨结节内侧缘长约1520cm2021/7/15 星期四13股四头肌V-Y成形术 胫骨结节截骨术屈曲受限的膝关节某些翻修病例2021/7/15 星期四14手 术 操 作2021/7/15 星期四15进入髓腔PCL起点前710mm股骨髁间沟中线上，可稍偏外。57cm深2021/7/15 星期四16钻头前进时，触摸股骨干远侧保持方向正确，避免撞击皮质2021/7/15 星期四17股骨髓内杆缓慢、无阻碍地插入髓腔中央，直至峡部注意 骨髓从髓内杆凹槽流出 -降低髓内压2. 髓内杆本身不折弯2021/7/15 星期四18根据术前X片提示， 设定合适的外翻

4、角。与健侧相同亚洲人推荐70股骨定位器2021/7/15 星期四19 多数假体 胫骨近端截骨线与下肢力线垂直 - 术后膝外翻角 完全由股骨髁远端截骨面决定 要求：膝外翻 50 70 ，误差 内侧 2.截骨面与胫骨关节面平行 外侧平台截骨量 = 内侧2021/7/15 星期四50可选择00、30、50截骨模块 - 30最常用2021/7/15 星期四51因为胫骨平台内外横断面常与垂直方向成30，计划垂直于解剖轴的截骨，总是在外侧平台截骨较多。2021/7/15 星期四52截骨平台标记线与胫骨结节内1/3及外侧髁间隆起内侧成一条直线。2021/7/15 星期四53笔针确定截骨的精确水平 槽内截骨

5、选择有槽端 表面截骨 选择无槽端胫骨笔针2021/7/15 星期四54以损害较重侧平台为基准，选择0，可避免过多截除对侧。-最常用2021/7/15 星期四55以损害较少侧平台为基准，建议截骨8mm或10 mm。将胫骨笔针调至较正常侧髁部中央。注意：欲从对侧髁部截骨10mm以上，视情况需要，以骨水泥、骨移植或垫片修补加强缺损。 2021/7/15 星期四56正常胫骨关节面有 50100 后倾角胫骨平台假体种类： 1. 本身不带后倾角-最常用 要求：胫骨近端截骨面后倾 50100 注意：大于 100 易损伤后叉韧带 2.本身带后倾角 要求：胫骨近端截骨面垂直胫骨纵轴2021/7/15 星期四57

6、胫骨对线膝关节极度屈曲，胫骨向前脱位、固定。踝钳固定到踝关节近端，胫骨截骨模块升至胫骨平台平面。2021/7/15 星期四58方法1：用斜面截骨模块方法2：对线导杆下部前移5mm产生约10额外斜坡2021/7/15 星期四59下部组合垂直于 (1) 内外踝连线中点偏内侧约3mm (2) 胫骨前嵴胫骨平台中心与距骨中心的连线构成机械轴线距骨中心在内外踝连线中点偏内侧 2021/7/15 星期四60固定胫骨截骨模块胫骨截骨2021/7/15 星期四61 极度屈膝，将胫骨近端拉向前方 保护后叉韧带 可进行槽内截骨或表面截骨2021/7/15 星期四62用宽骨凿插入胫骨近端截骨面 向上撬拨并用有齿钳夹

7、住截骨块 向内或向外旋转牵拉 紧贴骨块后缘，切断附着的软组织 完整切除胫骨近端骨块2021/7/15 星期四63平台外侧截骨困难 原因：1.锯片较短； 2.平台较大； 3.模块阻挡 处理：卸掉模块 根据对内侧平台截骨面的手感，直接截骨2021/7/15 星期四64髌 骨 截 骨2021/7/15 星期四65种类（1）圆弧型假体 - 最常用 属中心轴对称型不存在旋转对位问题（2）解剖型假体 安装位置要准确 应与股骨髁滑槽形状相对合 安装不慎 A. 加重聚乙烯磨损 B. 髌股关节运动轨迹异常2021/7/15 星期四66解剖型髌骨假体有较大的接触面积，但需精确的旋转对线与轴向对线2021/7/15

8、 星期四67 与术后并发症相关因素 1. 适应证 2. 假体选择 3. 手术技术 - 最重要 股骨、胫骨截骨 - 有精确度很高的器械和技术 髌骨截骨 - 凭医生的经验和手感 髌骨假体安装并不困难 关键在于 - 术后髌股关节活动轨迹是否恢复正常2021/7/15 星期四68清理髌骨周围的骨赘和滑膜- 防止术后嵌入髌股关节将测量卡尺置于前侧皮质- 十分重要髌骨测量卡尺2021/7/15 星期四69最大矢状径在内嵴髌骨置换条件 - 厚度至少21mm髌骨最少保留厚度 12mm2021/7/15 星期四70依模板显示，合适的截骨量记录如下 髌骨大小 截骨量 32mm 8.0mm 35mm 8.5mm 3

9、8mm 9.0mm 41mm 11.5mm2021/7/15 星期四71髌骨假体厚度应等于或小于切除髌骨的厚度2021/7/15 星期四72残留骨组织过少，容易出现应力性骨折残留骨过多，假体无法与骨床完全贴合髌骨假体平面与髌骨前皮质不平行2021/7/15 星期四73选择能最充分覆盖关节面又没有超出的模板，将手柄固定于翻转髌骨的内侧。若外侧有髌骨缺损，选择小一号的模板，但位置稍靠内侧。2021/7/15 星期四74如果有内外偏置余地 如果假体小于截骨面 - 圆弧型假体偏内安置 （1）接近正常髌骨中央嵴偏内的解剖结构 （2）髌骨外侧支持带相对松弛 不必切除髌骨外侧超出假体边缘的多余骨质 - 避免

10、减少残余骨质强度2021/7/15 星期四75髌骨假体应向内侧安装，使其接近正常髌骨内侧突起，而不是安装在骨床中央髌骨假体的位置偏于内侧正常解剖2021/7/15 星期四76如果有上下偏置余地 髌骨截骨面左右横径 上下纵径 假体选择以上下纵径为依据 一般不会出现上下偏置问题 如果出现上下移动范围 处理：向下偏置 假体可获得更多的骨组织支持2021/7/15 星期四77将髌骨截骨导板上叉爪调至标定的保留髌骨厚度。髌骨截骨导板2021/7/15 星期四78膝关节伸直位，髌骨截骨导板上叉爪插入、靠紧髌前皮质；齿钳在关节面上下边。2021/7/15 星期四79截骨方向参照面 1. 髌骨前方皮质 2.

11、髌骨关节切线面 - 既能切除髌骨所有关节面 又能最小程度地牺牲骨组织两个参照面相互平行2021/7/15 星期四80 手术时髌骨处于翻转状态 - 无法直接观察髌前皮质实际走向 截骨前后经常触摸髌骨 - 感知髌骨厚度、髌前皮质大致走向 引导截骨方向2021/7/15 星期四81截骨和钻孔 截骨，保持锯片与截骨面齐平 用测量规从各方向检查髌骨厚度，所有厚度应该相等。 用锯或骨锉处理不对称处。2021/7/15 星期四82槽内截骨2021/7/15 星期四83手柄固定在髌骨内侧，模板上有三个钻孔。一个在外侧，两个在内侧，钻头钻孔2021/7/15 星期四84屈膝位，将股骨试件固定到股骨髁表面。注意：

12、股骨试件平行于股骨远侧截骨面，两边对等前进，保留其精确准备的轮廓。安装股骨试件2021/7/15 星期四85试件出现向后滑动倾向最常见的原因： （1）前部截骨时上部斜面或前侧截骨不足 （2）后髁截骨不足处理：将前后及斜面截骨模块重新放置在远侧面，不 足的截骨适当重截。2021/7/15 星期四86 股骨髁有五个截骨面：远端、前、后和两斜面 股骨髁截骨、假体安装比胫骨、髌骨复杂 严格按照所选器械的操作步骤 仔细检查每一个截骨面的平整性 任何一个截骨面有问题 - 采用定位器械 五个截骨面全部重新截骨 假体重新安装2021/7/15 星期四87各种股骨髁远端截骨错误 引起假体无法与骨组织紧密贴合20

13、21/7/15 星期四88试件复位膝关节完全伸直，检查内外侧稳定性、前后及内外侧所有平面的对线。有不稳定存在时，调换更厚的胫骨垫再复位 优点：增加关节侧副韧带稳定性 缺点：影响膝关节屈伸范围 - 特别是伸膝受限选择衬垫标准： 1. 伸膝、屈膝稳定性最大 2. 膝关节完全伸直 2021/7/15 星期四89膝关节完全伸直位，以股骨试件为参照，用对线手柄旋转胫骨试件调整旋转对线。2021/7/15 星期四90在胫骨前侧皮质用电刀标出位置，提供假体安装时参考。- 通常前缘标记线位于胫骨结节内侧1/32021/7/15 星期四91下肢对线胫骨对线手柄安装到股骨试件上，分别将2根对线杆安装到手柄上。对线

14、杆将髋-膝-踝机械轴二等分，表示静态对线正确。2021/7/15 星期四92胫骨平台准备膝关节完全屈曲，胫骨向前半脱位，将试件托安装安装胫骨截骨面上。注意电刀标记的旋转对线。2021/7/15 星期四93选择标准：胫骨托试件完全覆盖胫骨近端截骨面。选择有色、型号相配的塑料试件插入托内。2021/7/15 星期四94 如果有前后偏移余地 处理：轻度向后安装 原因： 轻度向后安装 类似胫骨结节前移 减轻髌股关节间压力 减少髌骨假体磨损 过度向后安装 后叉韧带磨损、断裂2021/7/15 星期四95如果有内外偏移余地 处理： 1. 假体略向外安装 原因：类似胫骨结节内移 避免髌骨外侧脱位 注意：避免

15、假体外侧部分前后缘 超出下方胫骨皮质缘 2.伸膝位，根据股骨假体位置 确定胫骨假体位置2021/7/15 星期四96固定试件2021/7/15 星期四97安装打孔导板及套筒钻孔胫骨平台准备2021/7/15 星期四98打孔注意保持打孔外形。2021/7/15 星期四99 （后交叉保留型）股骨钻孔2021/7/15 星期四100在不影响与胫骨平台假体关节面对合关系的前提下，股骨试件略向外安装 1. 减少髌骨外侧支持带紧张度 2. 避免髌骨外侧脱位倾向2021/7/15 星期四1012021/7/15 星期四102假 体 安 装2021/7/15 星期四103骨水泥固定型假体-最常用 试模较轻松地

16、安装到设定位置 注意：不是紧密对合非骨水泥固定型假体 植入技术较低 截骨面准备要比骨水泥假体更精确 如果截骨面与假体不贴合或不对称 骨组织无法长入假体多孔面 达不到生物固定效果 操作失误带来灾难性结果！2021/7/15 星期四104骨水泥（80g） 在硬化骨表面用细钻头钻出多个孔 直至松质骨 - 保证骨水泥挤入 1. 一次骨水泥搅拌，同时完成假体植入 需要有经验并且效率高的手术组 2. 二次骨水泥搅拌，二次完成假体植入 骨质薄弱者，股骨和胫骨假体分别粘接 2021/7/15 星期四105 植入假体前，所有截骨面彻底冲洗、吸干。 - 最好用脉冲加压冲洗枪准备骨水泥 在低粘状态以注射器或以指压

17、- 确保骨水泥最大限度进入骨小梁2021/7/15 星期四106安装胫骨托注意：锤击力量要均衡，避免任何方向翘起或陷入骨松质。2021/7/15 星期四107全塑胫骨假体价格便宜适用高龄病人2021/7/15 星期四108骨水泥涂在股骨髁假体 如果直接涂在股骨髁 安装、打击假体时 多余骨水泥移向股骨近端 股骨髁后方视野有限 且有重要血管神经通过 清理骨水泥十分困难2021/7/15 星期四109髓腔入口处以松质骨填塞安装股骨假体2021/7/15 星期四110打入股骨假体2021/7/15 星期四111 衬垫向后装入胫骨托， 敲击衬垫前缘，安装到预定位置安装胫骨衬垫2021/7/15 星期四1

18、12当屈膝间隙狭窄时，装入假体衬垫可能很困难。此时，衬垫应在用骨水泥固定股骨假体前安装。2021/7/15 星期四113骨水泥凝固时 完全伸膝 由足跟向近端纵向挤压膝关节 1. 保持股骨胫骨假体界面上的压力 2. 保持轻度外翻应力 - 确保植入物不倾斜内翻2021/7/15 星期四114注意： 术前有屈膝畸形，不要向下按压膝关节避免： 1. 股骨髁、胫骨平台后缘翘起 2. 严重骨质疏松者，胫骨平台前缘下沉2021/7/15 星期四115骨水泥涂在髌骨假体表面安装髌骨假体，固定至骨水泥聚合完成避免过度加压造成骨折2021/7/15 星期四116 支持带缝合前，在膝关节整个活动范围中，观察复位后的髌骨在滑槽内是否稳定压指实验2021/7/15 星期四117 髌骨外侧在没有或轻微拇指压力下 能在滑槽内