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文档简介
1、2014年外科教学查房尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的围手术期护理普外十七区12021/7/15 星期四2 为什么尿毒症会出现甲 状旁腺功能亢进 3田征文甲状旁腺解剖生理4甲状旁腺解剖环状软骨甲状腺甲状旁腺51功能骨钙释出入血,由肾排出,调节血钙代谢,维持血钙平衡分泌不足23 功能亢进4 靶器官 血钙下降, 手足抽搐 骨质过度吸 收,易发生 骨折 骨与肾PTH甲状旁腺生理6 促进钙的重吸收,使血Ca2+ 抑制磷的吸收,使血P3+ 促进破骨细胞的脱钙作用使血Ca2+ 促使维生素D的羟化作用,生成具有活性的1,25二 羟 D3,后者促进肠道对食物中钙的吸收并对PTH有抑制作用。甲状旁腺功能7甲状旁腺功
2、能PTH骨快速效应延缓效应破骨细胞溶骨骨细胞膜通透性 骨钙 ,血钙对骨的作用 :8甲状旁腺功能PTH肾 钙磷尿磷酸盐排出 尿钙 ,血钙对肾的作用 : 血磷 钙的重吸收9尿毒症继发甲状旁腺功能亢进 肾脏生成1,25(OH)2D3减少,使肠道对钙的 吸收减少,引起血钙降低 当肾小球滤过率下降,尿磷排出减少时,血磷浓度 逐渐升高,加重低钙血症 甲状旁腺代偿性分泌更多的PTH以维持血钙,继而出 现继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢)10SHPT临床表现骨骼系统: 骨痛、病理性骨折、 骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等血液系统: 肾性贫血进行性加重、血小板功能不全神经系统: 周围神经炎、脑电波异常、辨识
3、力差等 循环系统: 心力衰竭、心律失常、高血压等其他: 皮肤瘙痒、皮肤钙化、软组织肿瘤样钙 化等钙化防御表现111、血钙磷测定:血钙浓度或正常 血磷浓度或正常 2、PTH测定: 高PTH血症在肾衰早期即出现, 并逐渐加重3、ALP测定: ALP升高反映骨高转化状态, 对诊断有较大意义实验室检查121、X线检查:可见骨质普遍性脱钙表现,或有病理性骨 折、骨畸形、骨质纤维化、硬化等表现2、甲状旁腺B超/CT检查:弥漫性或结节样增生的甲 状旁腺或甲状旁腺腺瘤 影像学检查13甲状旁腺功能亢进在患者 身上是如何表现的14 王朔 病例介绍15病例介绍姓名:王丹性别:女年龄:40岁诊断:尿毒症继发甲状旁腺功
4、能亢进入院时间:2014年10月20日家庭情况:爱人及一子均体健一般资料16病例介绍现病史:发现颈前肿物1月余,为行手 术治疗入院 既往史:肾功能不全4年 维持性血液透析 发现甲旁亢1年 高血压5余年 (最高200/120mmHg) 17病例介绍护理饮食二级护理普食睡眠及大小便睡眠良好大便正常,一次/天评估项目意外跌倒:37分疼痛分级:级ADL: 20 分DVT: 4分18病例介绍治疗用药 钙尔奇 D骨化三醇(罗盖全)辅助检查 颈部B超:右下极甲状旁腺增生,左侧甲状腺下极外侧结节甲状腺左叶结节,侧甲状 旁腺增大化验 i PTH: 1772pg/mL Ca2+ : 2.35 mmol/LMg 2
5、+ : 1.18 mmol/L P : 3.32 mmol/L19病例介绍2014-10-28 9:00:在全麻下行左侧甲状腺切除、甲状旁腺切除术+自体移植术 术中取甲状腺和甲状旁腺组织送病理,结果均回报:甲状腺腺瘤、甲状旁腺正常术中失血10ml,补液500ml,手术历时2.5h20病例介绍 意识清楚,去枕平卧位头偏向一侧,面罩吸氧5L/min,持续心电血压血氧饱和度监测,HR:82次/分 R:21次/分 BP:135/86mmHg SaO2: 98%一级护理,禁食水,伤口敷料外观干燥,无声音嘶哑,无呛咳。静脉补液治疗,10%葡萄糖酸钙10ml/h微量泵泵入,Q4h 血清钙监测 颈部伤口敷料外
6、观干燥,无渗血渗液, 无声音嘶哑 生理盐水+沐舒坦30mg+爱全乐100ug雾化吸入bid 伤口微波理疗bid 葡萄糖酸钙10ml/h微量泵入Q4h血清钙监测 21化验值iPTH(pg/ml) Ca(mmol/L)Mg(mmol/L)P(mmol/L)11.00-67.002.03-2.540.70-1.100.90-1.34术前10月25日1772.00 2.36 1.07 3.31 术日10月28日213.00 2.14 0.93 1.95 术后1日10月29日20.40 2.34 0.92 1.89 术后2日10月30日5.79 2.69 0.92 1.46 术后3日10月31日35.3
7、0 2.11 0.94 0.97 术后4日11月1日10.98 2.35 0.98 0.90 术后5日11月2日3.00 3.03 0.95 0.69 术后6日11月3日9.85 2.92 0.97 0.90 术后7日11月4日12.40 2.43 0.94 0.95 术后9日11月5日19.90 2.34 0.97 0.89 术后11日11月9日35.70 2.26 0.98 0.96 术后13日11月11日40.20 2.22 0.80 0.91 术后15日11月13日42.70 2.34 0.96 0.89 术后17日11月15日51.80 2.25 0.95 0.98 术后19日11月
8、17日62.00 2.39 0.98 1.08 术后21日11月19日55.20 2.31 0.85 1.03 术后23日11月21日35.60 2.20 0.83 1.00 2223化验值术前iPTH1772.00pg/ml24化验值病例介绍 11-3:转入肾病科 11-6: 由于伤口延迟愈合转回17病区 25病例介绍生命体征平稳饮入普食每日排便一次,睡眠好,生活部分自理疼痛分级0级无声音嘶哑,无呛咳11月24日出院26 一旦出现了尿毒症继发甲状 旁腺功能亢进该如何治疗 27李怡锦尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗28 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗内科治疗 外科治疗29内科治疗控制高血磷活性维
9、生素D3及其衍生物维持血钙水平及使用钙受体激动剂 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗30限制磷的摄入磷结合剂加强磷清除磷转运体阻断剂1.控制高血磷 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗312.维持血钙水平及使用钙受体激动剂 a.防止低钙b.预防高钙和异位钙化补钙11.5g活性维生素D监测血钙服用钙磷结合剂活性维生素D及其他钙剂目的:维持轻度正钙平衡严重软组织钙化透析液钙 1.5mEq/L (Llach F等,1996)低钙透析 1.0-1.5mEq/L (Fernandez E等,1994)降磷 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗32新型VitD3衍生物3.活性维生素D3及其衍生物 尿毒症继发甲状旁腺功能亢
10、进治疗331. 甲状旁腺次全切除2. 甲状旁腺全切3. 甲状旁腺全切+自体移植外科治疗 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗34手术适应征对内科治疗抵抗甲状旁腺肿大难治性瘙痒进行性骨骼、关节疼痛,骨折或畸形CaP 70,伴异位钙化证据严重高PTH:iPTH300pg/ml,高AKP持续高钙血症,血钙11.5mg/dl 尿毒症继发甲状旁腺功能亢进治疗351.次全切4枚切除3枚 复发率 30% 2.全切全部切除易出现甲状旁腺功能减退3.全切+前臂种植国际公认复发率1.8mmol/l,每天口服补充钙,在两餐之间口服活性维生素D3促进钙吸收;如血清钙1.8mmol/l或出现抽搐,立即给予10mg钙静脉推注,并维持滴注。术后初期血钙浓度也不宜维持在高水平上,因高钙不利于种植腺体的成活。 63术后宣教五、防止高磷血症、SHPT复发 术后患者因为全身症状改善、食欲及体重可能明显增加,可
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