医学精品课件感染性心内膜炎心肌炎

1、感染性心内膜炎辽宁中医药大学宫丽鸿主任2021/7/15 星期四1感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。根据病程分为急性和亚急性。又分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。2021/7/15 星期四2 自体瓣膜心内膜炎病因链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎的和。急性者主要由金黄色葡萄球菌感染，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌等所致。亚急性者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌、表皮葡萄球菌等。少见的有真菌、立克次体和衣原体。2021/7/15 星期四3发病机制一、亚急性至少病例，发病与下因素有关：（一

2、）血流动力学因素 主要发生于器质性心脏病者赘生物常位于血流方向的下游，如二尖瓣返流的心房面，主动脉返流的心室面，室间隔缺损的右室面等。可能这些部位的压力下降，有利于微生物沉积和生长。 先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、主动脉缩窄。2021/7/15 星期四4赘生物形成2021/7/15 星期四5（二）非细菌性血栓性心内膜病变当内膜的内皮受损，其下胶元暴露时，血小板聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜病变。（三）短暂性菌血症各种感染、皮肤、黏膜创伤（如手术、器械操作等）常导致短暂性菌血症。细菌定居在瓣膜或赘生物上，即可发生感染

3、性心内膜炎。 2021/7/15 星期四6 细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大，厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为细菌生存繁殖提供良好的庇护所。二，急性发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。 2021/7/15 星期四7病理一、心内感染和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞。三、血源性播散菌血症持续存在，在心外的机体其它部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿。四、免疫系统激活持续性菌血症激活免疫系统，引起：脾肿大；肾小球肾炎；关节炎、心包炎和微血管炎。2021/7/15 星期四8感染性心内膜炎的病理改变。2021/7/15 星期四9临床表现 从短

4、暂性菌血症到症状出现的时间长短不一，多在周以内。但不少患者无明确菌血症可寻。 一、全身表现发热是感染性心内膜炎最常见的临床表现。 亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张性低热，一般C，午后和晚上高。头痛、背痛和肌肉关节痛常见。 急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。突发心力竭常见。2021/7/15 星期四10 二、心脏受累表现可闻及心脏杂音。尤其是在原有心脏病基础上出现杂音性质和强度的变化，出现新杂音。随病情进展可出现心功能不全、心房纤颤、早搏、传导阻滞等 。 三、周围体征瘀点，可见于任何部位；指和趾甲下线状出血；Roth斑，为视网膜的卵原形出血斑；

5、Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；Janeway损害，为手掌和足底处直径1-4mm无痛性出血斑。这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。2021/7/15 星期四11心内膜炎的周围体征。眼 Roth斑；趾 Osler结节； 脚 Jawney斑。2021/7/15 星期四12瘀点指和趾甲下线状出血2021/7/15 星期四13Osler结节Jawney损害2021/7/15 星期四14 四、动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占 ，可发生于机体任何部位：脑、心、脾肾、肠系膜和四肢等。全身栓塞是此病常见的临床表现 五、感染的非特异性症状 （一）脾肿大 （二）贫血亚急性心内膜炎多见，

6、有苍白、无力、多汗。由感染抑制骨髓所致。多为轻、中度贫血，晚期有重度贫血。 2021/7/15 星期四15实验室和其他检查 常规检查 血液常规生化亚急性者常见正常色素正常细胞性贫血。白细胞记数正常或轻度升高。急性者有白细胞增高和核左移。血沉升高。 血培养是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。 对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔一小时采血一次，共三次。如次日未见细菌生长，重复采血次，开始抗生素治疗。急性者应在入院后小时内，每小时采血一次，次后开始抗生素治疗。已用过抗菌素者，应停药一周后取三次血培养 尿液血尿、蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。 2021/7

7、/15 星期四16心电图无特异。偶可见急性心机梗死或房室、室内传导阻滞或心肌炎心电表现。超声心动图超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎诊断。经食管超声诊断率高。超声心动图还可诊断出基础心脏病。线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰时有肺淤血或肺水肿征。细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。胸透可发现 人工瓣膜移位或异常活动。扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。2021/7/15 星期四17感染性心内膜炎超声心动图表现 2021/7/15 星期四182021/7/15 星期四192021/7/15 星期四20 诊断和鉴别诊断阳性血培养有重要诊断价值。以下表现怀疑本病 器质性

8、心脏病患者出现原因不明发热一周以上新出现心脏杂音或原有杂音发生改变动脉栓塞无原因解释原因不明的心力衰竭心脏手术伴持续性发热一周发热伴有心脏杂音，尤其是原有杂音发生改变，贫血、血尿、脾大、白细胞增高和伴或不伴栓塞时，可诊断本病。亚急性感染性心内膜炎常在原有心脏瓣膜病的基础上发生。发现周围体征提示本病。本病临床表现多样，又缺乏特异性，需鉴别的疾病较多如急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤、结核病等。急性者应与败血症鉴别。2021/7/15 星期四21系统性红斑狼疮急性风湿热2021/7/15 星期四22感染性心内膜炎的诊断标准凡符合两项主要诊断标准；或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准；

9、或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎。主要诊断标准：两次血培养阳性，且为同一病原菌；超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全，心内脓肿，新出现的人工瓣膜移位。次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史；发热，体温C；血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点以及Janeway损害；免疫反应：肾小球肾炎、Osle结节、Roth斑及类风湿因子阳性；血培养阳性，但不符合主要诊断标准；超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准 2021/7/15 星期四23治疗抗微生物治疗为最重要的治疗措施。用药原则为：早期、足量、长疗程。抗菌素使用越早瓣膜损害越轻。早。连续送检3-5次血培养后立即

10、用药。大剂量、长疗程。充分用药，以达到完全消灭藏于赘生物内的致病菌。静脉用药为主。病原微生物不明时，根据经验选择杀菌抗菌素。培养出致病菌时，根据药物敏感试验指导应用抗菌素。2021/7/15 星期四24抗微生物药物治疗致病菌抗微生物药物疗程对青霉素敏感的细菌（草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌）对青霉素不过敏者首选青霉素，对青霉素过敏者选用头孢曲松或万古霉素4周对青霉素耐药的链球菌青霉素+庆大霉素；或万古霉素4周肠球菌青霉素+庆大霉素；氨苄西林+庆大霉素；46周金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌甲氧西林敏感奈夫西林+庆大霉素甲氧西林耐药万古霉素46周真菌两性霉素B数月2021/7/15 星期四25 外科

11、治疗 有严重并发症或抗生素治疗无效的患者应 及时手术治疗。2021/7/15 星期四26（三）并发症 1，心力衰竭 最常见 2，心肌脓肿 主动脉瓣环处常见 3，心肌梗死 主动脉感染时多见 4，化脓性心包炎 少见 5，细菌性动脉瘤 6，迁移性脓肿 7，神经系统 脑栓塞最常见 8，肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死2021/7/15 星期四27预防 有易患因素者，包括心脏瓣膜病者、人工瓣膜置换术后、先天性心脏病者，在口腔、上呼吸道、泌尿、生殖道和消化道手术或器械操作时需预防性应用抗菌素。预后未经治疗的急性患者几乎均在四周内死亡。亚急性着的自然病史一般个月。预后不良因素中以心力衰竭最重，其他为主动脉瓣损害、肾

12、功能衰竭、革兰氏阴性杆菌或真菌感染、瓣环或心肌脓肿等。抗菌素治疗越早预后越好。2021/7/15 星期四28亚急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎发病率多见（占2/3）少见（占1/3）病原菌草绿色链球菌最多见金黄色葡萄球菌最多见病理1，基本病理改变为心内膜赘生物形成2，多发生在器质病变的瓣膜3，主要累及二尖瓣和主动脉瓣4，栓塞发生晚1，基本病理改变为心内膜赘生物形,2，主要发生在正常瓣膜3，主要累及主动脉瓣4，赘生物大而脆，栓塞发生早特征中毒症状轻，感染迁移少见，病程数周至数月中毒症状明显，感染症状明显，感染迁移多见，病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏发热几乎都有（可有弛张性低热，一般39

13、C几乎都有（呈爆发性败血症过程，有寒战高热）2021/7/15 星期四29亚急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎心脏杂音80%85%患者有80%85%患者有，且杂音更易变化，新杂音杵状指多见少见Osler结几乎仅发生在亚急性者无Roth点多见少见Janeways结罕见多见瘀点多见少见脾大多见少见贫血多见少见2021/7/15 星期四30人工瓣膜心内膜炎 早期发生于瓣膜置换术后60天内，表皮葡萄球菌明显多于金黄色葡萄球菌；病死率40%80% 晚期发生于瓣膜置换术后60天以后，链球菌多见，其中以草绿色链球菌为主。病死率20%40%静脉药隐者心内膜炎 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤，药物污染所

14、致者较少见。2021/7/15 星期四31心 肌 炎辽宁中医药大学宫丽鸿主任2021/7/15 星期四32 心肌炎指心肌本身的炎性病变，分为感染性和非感染性两大类。 感染性可由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫、蠕虫、等引起。非感染性包括过敏、变态反应（如风湿热）、理化因素、药物（如阿奇霉素）等。 2021/7/15 星期四33 病因： 病毒性心肌炎是最常见的病因（占50%）。多为柯萨奇A及B病毒、孤儿（ECHO）病毒、脊髓灰质炎病毒。此外，腺病毒、流感、风疹、单纯疱疹、脑心肌炎、肝炎（A、B、C型）病毒和HIV病毒等都能引起心肌炎。 病毒性心肌炎多为病毒对心肌的直接损害所致，包括急性病

15、毒性感染及持续病毒性感染对心肌的损害；病毒介导的免疫损伤主要是T细胞免疫，以及多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤。2021/7/15 星期四34病理特点： 病毒性心肌炎有以心肌病变为主的实质性病变和以间质为主的间质性病变。 典型改变是心肌间质增生、水肿和充血，内有多量炎性细胞浸润等。2021/7/15 星期四35临床表现及诊断（1）病史 约半数于发病前13周有病毒感染等前驱症状，如发热、全身怠倦等“感冒”症状。（2）心肺症状 心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至Adams-Stokes综合征。（3）体检 有与发热程度不平行的心动过速。可有颈静脉怒张、肺部啰音、肝大、各种心律失常。2

16、021/7/15 星期四36(4)检查1，心电图 ：各种心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞等，严重心肌损害时可出现病理性Q波。2，超声心动图： 可正常，左室舒张功能减退、节段性或弥漫性室壁运动减弱、左室增大或附壁血栓。3，血液检查： 各种心肌酶学（TnT、TnI、CPK、AST、LDH)升高、血沉增快，C反应蛋白阳性。4，心内膜检查：有助于诊断、病情及预后的判断。确诊有赖于心内膜、心肌或心包组织内病毒的检出。2021/7/15 星期四37病毒性心肌炎与急性心肌梗死鉴别 两者均有心肺症状、心律失常、病理性Q波、血清肌钙蛋白增高、CK-MB增高。但病毒性心肌炎有“上感”病史、病程长；急性心

17、肌梗死无“上感”史，病程短。2021/7/15 星期四38治 疗 治疗主要针对心衰使用利尿剂、血管扩张剂、ACE抑制剂。 目前不主张使用糖皮质激素，但对有房室传导阻滞、难治性心衰、重症患者可慎用。2021/7/15 星期四39习题1，下列哪些是易患感染性心内膜炎的高危病变？A，主动脉瓣狭窄B，单纯性房间隔缺损C，动脉导管未闭D，室间隔缺损2021/7/15 星期四402，风湿性心脏瓣膜病患者出现下列哪些征象应首先考虑有感染性心内膜炎的可能？A，心律失常B，心力衰竭C，阵发性心前区疼痛D，发热持续一周以上E，尿频 尿急 尿痛2021/7/15 星期四413，感染性心内膜炎不出现下列哪些体征？A,杵状指B, Osler结C, Roth点D, Janeways结E,Duroziez征2021/7/15 星期四424，感染性心内膜炎侵犯下列哪个瓣膜最容易并发心力衰竭？A，二尖瓣B，三尖瓣C，肺动脉瓣D，主动脉瓣2021/7/15 星期四43 患者，女，34岁。因1个月来发热、乏力、咳嗽，1天来左眼突然失明来院。既往有心脏杂音。查体：体温37.9 C，脉率96次/分，血压128/75mmHg，左眼视力消失，双肺（-），心界不大，心尖部3/6级收缩期杂音，肝未及，脾肋下可及。化验：Hb96g/L,WBC12.8109 /L，尿蛋白（），