慢性病防治管理.pptx

1、慢性病防治管理1我区将慢性病患者管理纳入基本公共卫生服务的重要内容之一，为全面推进慢性病患者规范管理提供了强有力的政策和经费保障。要切实做好慢性病防治工作，达到项目预期目标，仍需下大力气抓落实；促进慢性病患者的规范化管理，有效遏制疾病的危害，维护人民群众的身体健康。2内容国家基本公共卫生服务高血压防治国家基本公共卫生服务糖尿病防治临渭区2013年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案下一步工作安排3国家基本公共卫生服务高血压防治1、服务对象2、服务内容3、服务流程4、服务要求5、考核指标4一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者.5二、服务内容高血压筛查与确诊高血压患者随访高血压患者年度

2、健康检查6 1、高血压筛查与确诊1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。2.第一次收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,非同日3次三次测量必要时，转诊到上级医院确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压。一般间隔1-2周2周内主动随访收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHgBMI24kg/，/或腰围男90cm，女85cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）男性55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。7891011本档案不同于居民健康档案，纳入健康档案

3、管理，随访表于档案内填写1213乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。2、高血压患者随访1415对初诊的高血压患者 1.合并严重的临床情况或靶器官损害 2.患者年轻且血压水平在3级 3.妊娠或哺乳期妇女 4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况 6.双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者 7.血钾偏低，补钾后效果不明显者 8.可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者 9.因诊断需要到上级医院进一步检查 10.其他难以处理的情况 可参考：中国高

4、血压防治指南 转诊16 在社区管理的高血压患者 1.规律服用药物23个月效果不满意 2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制 3.血压波动很大，临床处理困难者 4.出现急性并发症 5.新的严重的临床情况或靶器官损害 6.重度高血压的患者 7.服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊 9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.其他难以处理的情况转诊1718转回:指综合医院转向社区卫生服务机构综合医院判断同时符合下列情况的患者,填 写综合医院高血压患者转诊单(附件5),转回社区卫生服务机构,由社区医生对患者进行长期随访和管理。1诊断明确；2治疗方案确定；3血

5、压和伴随的临床情况已经控制稳定。 192021222324 高血压患者的健康检查高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，与首次随访相结合。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，心电图、B超、血、尿常规检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。体检表格参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表 ，纳入患者健康档案管理。25三、服务流程 1、高血压筛查流程图 26高血压患者随访流程图 27四、服务要求 1高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服

6、务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（每年4次面对面随访）28 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。 4发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医方法开展高血压患者健康管理服务。 5加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 6每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。29五、考核指标 （1）高血压患者健康管理

7、率年内已管理高血压人数年内辖区内高血压患病总人数100%。 辖区内高血压患病总人数估算：辖区高血压患病总人数=辖区常住年龄大于18岁人口总数18.8%。 30五、考核指标 （2）高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数*100%。管理人群血压控制率最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%。31分层分级管理一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次32表1 血压水平的定义和

8、分级 级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120 和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和100次/分钟）体温39或有其他异常情况（如视力骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能处理的其他疾病）44测量身高、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动等询问疾病情况和生活方式症状和体征（上次随访到此次随访期间）：是否有多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手足疼痛四肢发凉、皮肤感染

9、；是否有并存的心脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。了解患者服药情况45（三）分类干预预约随访控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重结合依从性进行指导，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访第一次控制不满意或药物不良反应46建议转诊，2周内主动随访连续2次控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重者针对性健康教育，共同制定生活方式改进目标，并评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊47分类干预控制满意： 空腹血糖值7.0mmol/L无不

10、良反应无新发并发症原并发症无加重 预约下一次随访1次不满意： 空腹血糖值7.0mmol/L有不良反应进行指导 增加药剂量更换增加不同类降糖药2周内随访空腹血糖控制2次不满意：不良反应难控制 出现新发并发症 原并发症加重 双向转诊 2周内随访48（四）健康体检每年 1次 4次免费 空腹血糖 4次面对面49内容：（参见健康体检表）常规检查体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断血、尿常规、眼底检查、心电图、B超等50三、服务流程51四、服务要求2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受

11、随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。52随访四次面对面随访53多途径筛查、发现2型糖尿病患者，掌握辖区2型糖尿病患病情况机会性筛查： 通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 高危人群筛查： 对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。建立健康档案 通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检 通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测 通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。收集社区确诊患者信息 利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。54发挥中医药学特色，改善症状，防治并发症，提高生

12、活质量加强宣传，告知服务内容，促使更多患者愿接受服务55注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住18岁以上人口总数4.62%； 五、考核指标56临渭区2013年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案要求指标要求：1、高血压、糖尿病患者管理率达到35%。2、高血压、糖尿病患者规范管理率达到60%。3、高血压患者血压达标率达到60% 。 糖尿病患者空腹血糖达标率达到60% 。57服务方式按照国家基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治部分要求开展慢性病服务工作。国家疾病预防控制工作绩效考核作为各服务单位考核标准。结合服务券形式开展高血压、糖尿病防治工作。58工作开展主体35以上成人血压测量：乡镇卫生院、

13、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站。（患者本年度第一次前往诊治血压测量）。患者确诊：乡镇卫生院、社区卫生服务中心、上一级医院。59高血压、糖尿病患者年度体检及首次访视：乡镇卫生院、社区卫生服务中心。高血压、糖尿病患者随访：各单位结合社区中心、村卫生室服务能力，合理安排患者随访工作。高血压、糖尿病患者健康档案建立：由确诊单位负责建立，基本情况表结合年度体检内容及患者既往最近检查结果填写，建立完成后纳入居民健康档案进行管理。60高血压支付券年度体检内容体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。血常规、尿常规、心电图、B超检查等辅助检查。口腔、视力、听力和运动功能等。61糖尿病支付券年度体检内容体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、足背动脉等常规体格检查。血常规、尿常规、眼底检查、心电图、B超等辅助检查。口腔、视力、听力和运动功能等。62高血压、糖尿病支付券随访内容按照随访表服务内容严格执行，并制定个性化方案，并对患者进行健康指导。63服务券管理高血压、糖尿病系统管理手册由患者保存，服务单位不得保存，不得提前撕券，此项纳入季度考核标准。服务单位提供服务后撕取相