会议主题2012年北京慢粒公益讲座(共41页)

1、会议主题：2012年北京慢粒公益(gngy)讲座会议(huy)时间：2012年08月11日（上午(shngw)）会议地点：好苑建国酒店二层好苑厅主持人：今天的讲座大概分为4个部分，每个部分大概40分钟左右，第一个40分钟是江倩大夫会讲关于CML诊断和治疗方面基础的知识，第二个40分钟讲关于CML最新的治疗以及国内外的进展，也是由江倩教授为大家分享，随后有40分钟的提问时间，最后会有40分钟是病友们彼此间的分享。我想问一下，今天来的病友里，有没有诊断到现在10年以上的？有4位，我们希望大家可以分享一下经验。 今天我们非常荣幸地邀请到了国内在慢性粒细胞治疗领域里面有着最丰富经验之一的医生江倩大夫。

2、因为我们知道，医生是非常、非常繁忙，工作压力是非常大的。不知道大家去看江倩大夫门诊的时候有没有注意到会有医生助手，这个项目是新阳光从2009年3月份开始的，我们当初看到江大夫那边一个人会特别忙、特别辛苦，而且经常前一天值完夜班之后，第二天早上8点开始给大家看门诊，江大夫上午的门诊一般要看到下午1、2点钟，这是很正常的事情。下午看完门诊之后又要回病房继续值班，所以说医生是非常辛苦的，我们也特别感谢江大夫能在百忙之中抽出时间来给大家做这样的讲座，我们也是非常感动，也非常感谢江大夫能够抽出时间来，现在我们有请江大夫。 江倩：各位病人大家上午好！我觉得是今天是一个大的门诊，因为这么多的病人，我能够看到

3、至少有一多半病人都是我的病人，很长时间了、多少年了都跟他们在一起，给他们提供医疗的治疗。 可能其中很多病友曾经听我讲过，今天又是一次，内容可能跟过去有重复，大家看看哪些有兴趣，或者有什么疑问的地方就跟我提出来。我看到了日程的安排后做了调整，我把这次讲座从疾病的认识、诊断到治疗都融在一起讲，多留一些时间让大家提问。 大家都知道我们身体里面造血干细胞是从哪来的？是从骨髓里来的，最能给我们身体里面提供造血干细胞的骨髓是存在于砭骨里的，长骨里面也有，这种砭骨比如说像胸骨、髂骨，这个骨头里面都有很丰富的骨髓。而真正与这个疾病很相关的血细胞是红细胞、白细胞和巨核细胞这三大类，巨核细胞最终分化成血小板。白血

4、病就是这三大类细胞中的白细胞出现了问题，所以叫做白血病。白血病病人主要是因为骨髓或者外周血里面（应该说最根本的源头是骨髓），白细胞这个系统里的造血出现了问题，正常的都应该从很原始的细胞逐渐往下分化成熟，而它却被阻断在某一个不成熟的阶段，它就分化不下去了，不能往成熟走下去了，大量不成熟的原始的细胞淤滞在一起，导致了这样的结果导致什么样的结果？。我们知道只有成熟的白细胞才能够从骨髓游离到我们正常人的血液当中，它有抵抗疾病的能力。如果是这种不成熟的功能不健全的细胞大量游离到血液中，这些病人就容易发生感染，因为这种白细胞的恶性增殖，也压抑了正常的其他系统的造血，比如说红细胞的造血受抑，出现贫血，巨核细

5、胞造血受抑，出现血小板减少，或者是调节的紊乱。血小板可能不会减少太多，血色素也不会降低太多，但是它们的功能被压制了，尽管数量正常，功能的缺陷将导致这些病人出现贫血、出血、感染。最直接的检查就是我们去查血得时候发现不正常，这个血并不仅仅是我们平时去抽一针，看看血常规那一大堆数。你们要注意，在看到那个血常规报告的时候，医生只关心三个数，白细胞、血红蛋白和血小板，其实血常规报告单上你们还可以看到好多的平均血红蛋白的浓度、体积那些，这些数据对于咱们这些病人不太重要，你们也别看到那些拿到那个结果，花花绿绿的，那么多箭头有高有低的，别害怕，不看那些，我们看的是什么呢？除了看这张化验单的上的三个数：白细胞、

6、血红蛋白和血小板以外，还要涂一张分类，玻璃片，这个对于我们白血病病人一定不能落，每次都要测。这个是玻璃片上的信息提供的分类的结果，才是我们真正需要了解的。这个对于你的疾病的认识和你吃药疗效的控制，这个是非常关键的信息，所以以后做血象一定要包括两个，起码在人民医院是这样，做一个血常规，再涂一个玻璃片，很多单位不做玻璃片的检查，这都是不对的，这会漏掉很多问题。等到查血象时发现白细胞都很不正常了，其实你那个玻璃片里面早早就出现了，在早期出现个别的早中晚幼粒的时候，你的血象全部都是正常的，等你的血象都不正常了，那外面的玻璃片已经一塌糊涂了，所以同时都要发现，玻璃片可以比血常规更早的给我们疾病的现象提供

7、一些信息。 说到白血病大家应该都知道，我们在座的很多病人患的都是慢性的白血病，其实还有一大类，就是急性的。而这两个急和慢，我们从字面上都能理解，它是一个病程的差别。急性的一般来的很快，从发现症状到诊断出来常常不超过一个月，而且急性的白血病预后很不好，如果你不做任何治疗的话，一般的生存期不会超过3个月，这是急性的特点。慢性就是另外一回事了，慢性的白血病，比如说你要是不去做正规的查体的话，你都不会发现。其实很多病人都是偶然发现的，比如说因为一个感冒去查一个血象，然后突然发现血象这么不正常，或者是因为一个常规的查体发现脾大才发现。也有一些病人，平时没有太好做定期医学检查和检测的习惯，他发现肚子特大，

8、其实是有了特大的脾都影响到吃东西了，吃不下去饭、肚子很胀了才发现。其实正常人的脾是根本摸不到的，而脾要长到很大并且都影响吃饭了，是好多年的时间，绝对不是1、2天，也绝对不是几个月的时间。所以慢性病有这样一个特点，它是逐步起病的，诊断的时候可以没有症状，病程很长。现在(xinzi)说说慢粒这个病，一般(ybn)是这样子，有人做过研究，这个病如果真的是被诊断(zhndun)出来的时候，或者是你们因这个病来就诊，或者是以相关的症状来就诊的时候，我们再给你去做基因和染色体发现是这种病，其实你这种病的基因和染色体在身体里面存在5年以上了，非常隐秘。它在早期的时候是一个细胞学的（白变），然后逐渐才发展到一

9、个病，基因的这种改变是潜伏很长时间的。分类里面这是刚才说的慢性和急性两大类，急性分急性髓性和淋巴，慢性也分慢性粒细胞髓性的和淋巴。慢性髓性白血病其实就是过去总叫的慢粒，就是我们很多病人现在正在患的疾病的类型，还有就是慢淋，慢性淋巴白血病，这么两大类。慢性淋巴白血病其实也是一个很慢的病，现在治疗也有很好的治疗，现在总归来讲，慢性的病的治疗，还是比较有好的出路的，急性的要差一些。 会有病人总是问，我怎么得的？现在知道的一些原因，可能和原子弹爆炸、与核辐射还有一些化学的毒物有关系，但是，绝大多数病人是找不到任何原因的，你去找也没用。其实，应该说这些高危因素的获得，都是通过事件才得到了，没有那次原子弹

10、爆炸，日本人没有那么多得白血病的。这也引起他们医学上对这类疾病的关注，研究也跟得很紧，但是这些毕竟是小部分人群才能够被接触到的。其实每一个人身体里都有癌的启动基因和抑制基因，当你的身体的免疫力在比较平衡的状态的时候，抑癌基因占上风，启动癌的基因能够被克制，当你的身体免疫力不平衡，还有很多因素出现问题的时候，这种癌基因就会活化，抑癌基因就弱势了，你的癌症就会发起来，不仅是慢粒，其它的所有的肿瘤都是这么一个特点，在身体里面都是平衡的，就是在失衡的情况下才会得病。 我们现在就关注到我们这个疾病的类型，慢粒。应该说在很早的时候，国外就有这样的描述，描述什么呢？这种病人就发现大脾，然后还发现这种病人的血

11、象还不正常。但是那时候开始的是用（砷剂），这是最早的治疗慢粒的药物，后来就是又想到大脾也消不到，想到照射，照射这也是局部控制，也不能解决根本的问题，这只不过都是在治标。后来到了上个世纪中期，出现化疗药物的时代，就开始用化疗药物治疗，最早用的就是（马利兰），这类药物其实现在可能已经都见不到了，很少有厂家生产，因为它只是针对某些病，比如说骨髓移植可能用它去做一些处理，而在我们慢粒的治疗里已经退去了，为什么？它并没有很好的改善病人的病程，但还有一大堆的毒性。应该说一个药物它能不能存在下去治疗病人，主要看两方面，一方面是它的正作用，首先好不好用，能不能控制住这个疾病。另一方面它的副作用能不能被大家耐受

12、，吃着舒服又能治病，这个药才有存在的意义，如果这个药非常好，一治全都受不了，心、肝、肾全完了，这个药也没有再存在的价值，所以一个药物一定要看它的有效性和安全性，在这两方面平衡。 咱们身体里正常都是有23对染色体，也就是46条染色体。1960年这两位科学家发现这类得慢粒的病人有特殊的染色体，费城染色体。那么他发现有这么一套染色体是有问题的，这些人都共性的全部存在这个染色体。后来在1973年的时候，发现这个染色体就是9号和22号染色体的易位导致了这样的缩短，也就是说从疾病的本质上，面纱已经逐渐被揭开了。后来又发现染色体上的基因出现的问题，导致这个疾病的发生。在这个过程中，其实应该说，在人们逐渐对这

13、个疾病的认识加深的时候，治疗也在进展，开始说马利兰，后来有羟基脲，羟基脲现在大家还都在用，这还是一个很不错的药物，起码它压血象来的比较快，白细胞、血小板什么的，吃上几天就可能会开始下降，但是总体来讲，这个药物的安全性也是不错的，绝大多数都可以耐受，但是它对这个疾病的病程不太能够改善，我们后面会讲这个病程是什么，中位也就3到5年就会进展到加速或急变期。 后来，在上个世纪60年代末，70年代初的时候，美国开始做骨髓移植，最开始做骨髓移植就在疾病的晚期，进展期也就是急变期的病人，反正用什么药物都没招，都不行的就做了，结果还真有一部分人有效，那么后来这种治疗就被不断、不断地往前推。原来不是都在进展期、

14、晚期的病人用吗？他就开始在早期用，后来也发现也有不错的效果。那个时候就开始骨髓移植，因为可以根治一部分病人，它的意义就被提的很高。还有就是干扰素的治疗，这个也是曾经在上个世纪被认为是在慢粒治疗里面的几大发现，一个是骨髓移植，一个是干扰素。我们说这个病主要的是9、22号的染色体，尤其是费城染色体，干扰素可以使少部分的病人逆转这个染色体，使它消失，但是总的减少率不过30%，消失率不到10%，很少的比例，但是一旦获得了这种疗效的病人，他的疾病就可以长期的控制，生存期就长。 因为发现了特殊的染色体，发现了特殊的基因，在2000年的时候就开始针对这个基因做文章，去做药物的研发。其实研发了很多很多的药物，

15、一个、一个的筛，在体外先筛，对细胞株对慢粒有没有作用，然后逐渐用到动物上，再用到人身上，发现最好的其实就是甲磺酸伊马替尼（格列卫）。这个药物诞生之后，整个就是革命性的进展，让慢粒患者成为了白血病人里的幸运者，因为有一个很好的药物，就是针对这个病因治疗的。后来，到2006、2007年的时候，其实在这之前也在研发，因为毕竟有一些慢粒病人，在吃了格列卫之后还会有疾病进展，那么克服疾病进展的药物也开始出现，比如说达沙替尼。 在这里面我们说到，刚刚是一个怎么去认识这个病的，逐渐、逐渐研发药物的过程，现在就是说，这个病的发生率是多大的？应该说在总体的白血病里面，慢粒的发生率是在急性白血病之后的，急性的白血

16、病是最多的，慢性病里面慢粒也是比较高，国外的慢淋和慢粒都很高，特别是慢淋。在我们国家，它是第三大白血病，前面是急性髓性和急性淋巴，然后是慢粒，曾经在一九八几年做过一个全国的调查，不是全国所有省市的，好像是一个区域的调查，它的发生率是0.36/10万，国外的是1-2/10万，我们的调查当然不是全国性的，好像是几个省的，比国外的要低一些。 刚才我也说过，它是一个干细胞水平的疾病，这些人的标志也是要有费城染色体和BCR-ABL融合基因，这两个标志是我们这个病诊断的决定性指标。所以如果一个病人他怀疑自己患了慢粒，比如看到自己的白细胞很高，看到大脾，看到外周血里面有很多不成熟的中晚幼粒细胞，你只能怀疑它

17、是慢粒。在没有真正能够诊断下来的情况下，我是不能拍板给你写这个诊断的，我必须要等你这个染色体和基因，染色体只能通过骨髓做，FISH通过外周也可以做，但是它不全面，所以我们不提倡FISH的做法。BCR-ABL融合基因可以用外周血做，可以用骨髓做，这两个中要是有一个为阳性我们都能认为这个病是可以诊断的，但是如果两个都是阴性，我们还是不能诊断为这个病，这个是现在非常确认的，必须要两个中有一个是。这个就是我们做检查的时候看到的现象，这个染色体正常的时候，你看这个长了，这个短了，两个易位导致的，这是一个病态的。那我们说，这个病什么表现，很多人也都有过脾大，一半人在诊断的时候会有，有的人能够摸得到，有的人

18、做B超发现。原来我见过有的人的脾整个摸上去，肚子里全是脾，没有别的东西，没有任何其它的空间，那就是非常大了。好多人没有症状，一半的人没有症状。那么有一些人有了症状也是很独特的，会觉得没有劲，会觉得肚子有点胀什么的。最关键的是他的血象会不正常，白细胞增多，可能很多病人也有血小板的增长，因为这毕竟是骨髓的干细胞的疾病，它是髓系的干细胞，包括白细胞、血红蛋白、血小板都可以高，我们很多病人都可以出现白细胞和血小板的增高，也可以有贫血，贫血也可以有，也可以没有。这时候我们要看到这样一个病人的话，我们肯定要给病人做一下体格检查，特别是摸脾，还有要做血常规和分类。一定要做分类，我在这里特别强调，我曾经看到很

19、多外面来的病人没有做分类，等来的时候都是血象不正常了，都到急变了，那看的就很晚了。再有就是一定要做骨穿，我刚才说通过骨穿能够看染色体，为什么我这么说？可能有一些医生也会给你们看FISH，大家知道FISH吗？就是我们做骨穿的时候会去查染色体，那么有些医生可能心疼病人，别做骨穿了，挺疼的，就查一个外周血，因为FISH是通过分子学的检测，也能够看到有没有PH，你要是有特定的费城染色体也能测出来，但是它有很大的局限性。就是我们染色体不仅看的是费城染色体，其实有的病人在PH克隆以外还有其它的异常，如果有其它的异常的话，常常提示你的疾病的预后不好，或者是在治疗过程当中出现这种也是提示预后不好，当然还有一种

20、异常是不影响结果的。可是你只做FISH，你只能看费城染色体有和无，而不能看到更多的信息，它的额外的除了费城染色体以外的信息得不到，所以我们尽量不做FISH。以后我们的病人都知道，如果医生让你做FISH，除非你做不出骨穿你才做FISH，能做到骨穿，最好还是做骨穿取染色体，还便宜。起码在我们医院650做一个染色体，一个FISH是1200。FISH倒是省事，但是对于我们疾病本身提供的信息太少。 还有做分子学BCR-ABL的基因，有时候我们会在胳膊血抽一针也能够看，但是做骨髓检查的时候也能够看，这两个都可以。但是这两个数值之间有差别，有的病人同时做了之后会觉得，怎么这个高、那个低，这是有差别的，每个人

21、都不一样，有的人就基本相同，有的人就不同，但是两个都是能够反应你身体残留白血病的水平的。当你做骨髓检查的时候，你可以同时基因也从骨髓里抽。但是我们很多病人时间很长了，骨髓早就转阴了，染色体早就转阴了的时候，你再做染色体都是阴性，你就没法评估你的病情了，那么你就要用更加灵敏的指标评估。你身体里面的基因还有，染色体这个层面消失之后，就看基因水平是不是能够更低。那时候不做骨穿的时候，就可以拿外周血测基因。我们血液学的检查是最基本的、最初步的检查，要看血细胞的基数，要看外周血的分类。再有遗传学的检查就是看染色体，费城染色体，一个是看它的数量，还有一个是看它有没有其它染色体的异常。再有就是分子学的检测，

22、也就是测基因，测基因的水平，实际上在刚得病的时候，或者疾病复发、疾病进展的时候都可以看到这个染色体，但是这个染色体转录出来的基因，因为在身体里白血病负荷比较低的时候，染色体看不到的，就只能查基因了，而且基因是更灵敏的方法检测。打个比方，你如果拿一袋大米去称它的重量的话，你可能拿一个大地称就能够称出来，但是如果那个大地称在你测一团棉花或者别的很轻的东西的时候，它的敏感性不行，它测不出来，你是不是得用天平去称？身体里面的肿瘤负荷在很低的时候就要用不同的方法去检测，是这个意思。 这个病从病程上主要分三个阶段，慢性期、加速期和急变期，如果你要去理解为早期、中期、晚期也可以。一般来讲，慢性期的持续时间是

23、比较长的，3-5年，加速期一般是1-2年，急变期也就是几个月。慢性期大多数病人在刚刚得病的时候是慢性，80%90%的病人刚刚得病是以慢性病起病的，但是也有很少数的病人是以加速和急变期起病的。 我们刚才说的这个是一个自然病程，慢性期3-5年，总体来讲这个疾病也就是5-6年的时间，这是慢粒患者不做任何干预的自然寿命。在比较早期的时候，用羟基脲、（马利兰）治疗，尽管可以把这些人的血象压下去，但是它不会改变这个病程的整体的预后，整个病程也不过如此，该多长时间就多长时间，什么时候该急变就急变，只不过就是压压血象，让你看着细胞接近正常，羟基脲可以收缩脾压，用了之后束缚一点，症状性的改善，但是根本的问题解决

24、不了。对于慢性期，其实早期的时候医学上是有一些特定的指标的，比如说原始细胞没有超过10%，基本上都是一些中晚幼粒，而原始细胞比较低的，不超过10%的，嗜碱细胞也不超过20%，一般来讲，这个阶段对很多的治疗效果还是可以的，比如说你用羟基脲之类也能压压血象。但是一旦进入加速期，那就不一样了，它常常对曾经、以往的治疗失效了。比如原来你可能用干扰素或者羟基脲都管事，但是一旦进入了加速期，它的第一个反应就是压不住血象，或者开始骨头疼，或者是发烧，全身哪儿都难受，嗜碱细胞可以超过20%，原来都挺小的脾脏可以迅速增大，这个是一个加速期的情况，或者是血小板越来越降低，血色素越来越降低，不是与药物相关，比如说你

25、这段时间加量了，药物原来剂量低，我现在加高剂量了，那么这时候可能会血象低，但是这个如果要进入加速期，不是与吃药、加量有关的，这些都是加速期的指标，这其实就是一个疾病从一个稳定状态往一个不稳定状态发展的过程。急变期，特定的指标就是原始细胞要达到一定的数量，20%，有的标准是达到30%以上，这些整个就成了一个急性白血病的表现了，那它的预后就很差，这种急变期的白血病还不像急性白血病，它比急性白血病还恶，它是从一个慢性的过程转过来的。你们有时候来看我门诊的时候，我门诊上还有很多急性白血病的病人，他们一来就是急性白血病，那他得了病之后治疗，也有很长时间的稳定期，而这个慢粒，它从慢性期转过来的急变，那疗效

26、就特别不好，能够再缓解的可能性就非常低了，所以我们尽量的是通过很多方法、措施，让它不要进入到加速期，不要进入到急变期，尽量拉长慢性期，其实这是我们很重要的治疗策略，这是急变期之后的两种状态。 我们的治疗目标，第一个是我们希望能够控制这个人的血象，这个病人的血象要达到正常，也就是获得血液学的反应。白细胞、血小板、血色素起码不能高于正常，可以低，你说白细胞3千多，血小板5万多，这没关系，这是药物的作用压下来了，不能高，高了就不行了，就有问题了。分类得完全正常，不能有中晚幼粒，嗜碱粒细胞不能超过5%，脾脏要摸不到，不是B超照不到，而是脾脏摸不到，医生在你的身体上摸不到，这就是获得了血液学的反应。第二

27、步，我们要看染色体是不是能够转阴，这是我们的第二个目标，也就是细胞遗传学的反应。第三步就是要看分子学的反应，就是看基因的水平，基因其实和染色体是导致这个疾病发生的本质，这个基因和染色体是什么关系呢？染色体上存在的那段小基因，染色体消失了，但是基因的表达产物还可以有，那么这个基因的消失会很慢的，你别看到自己的检查结果上总有融合基因，我还阳性着呢，不要害怕，第一步你只要染色体转阴，这就是治疗的成功。第二步，基因下降到一个安全的界限就是成功。比如说基因要能够降低到3个log以下，就是比在治疗前平均水平降低1千倍，这就是一个理想的结果。因为现在的研究证实，首先，如果你染色体全部转阴的话，那么生存期延长

28、是非常大的可能，90%以上就是非常大的可能，也就是说我们通过任何的治疗，只要能够染色体转阴，就是治疗成功。第二步，如果基因能够更低，低到3个log或者测不到就更好了，这是锦上添花的事。所以就是说，只要我们的治疗中获得了染色体的转阴，获得了基因的下降就是治疗成功，不一定要求非得基因完全转零，转零更好，没转零但在一个很低的水平，现在认为也是安全的。起码在目前追踪的时间里，这些病人都没有发生或者说很少发生疾病进展。你别总是看到基因总写着阳性，就觉得怎么总是不转阴，就觉得很不好。其实不是，只要你的染色体转了就行，基因只要落在比较低的水平，我们认为就是稳定的。还有一个，我们更主要的追求目标，如果好多病人

29、这些都没转，那么血象控制也行，这是第一步的目标，如果达到了也行。我们期望的是什么？延长生存，还有提高生活质量，现在慢粒这个病已经不提倡一定要根治了。可能好多病人都会说做骨髓移植能根治，根治的这个概念听起来很有诱惑力，觉得这个病一定要去根。这是可以的追求，但实际上你在追求根治的过程中，付出的代价是相当大的。从一九八几年到两千年初，欧洲骨髓移植组积累了20多年的病例，用上千的病例去分析慢粒病人骨髓移植的情况，结果发现20年统计下来，只有40%的人根治了，而60%的人或者在移植过程中死了，或者移植之后复发，总之，移植成功与否就是看能不能根治，这种成功率只占40%。那我们自己的研究，在最近做的研究里面

30、发现，移植和吃格列卫相比， 5年、6年，最长的是10年，因为毕竟有长有短，取一个均数是我们最决定性的数据的话，5年到10年越来越拉长的时间里，移植存活下来的比例是78%，而格列卫是95%以上，这是一个非常显著的差异，在这么多病人里，没有一个病人是因为吃格列卫引起相关毒性死亡的，而移植里面有20%多是因为移植的相关毒性也就是移植的并发症死亡的，他并不是死在慢粒这个病上，是移植治疗本身的并发症上。这78%的人活下来，里面有相当一部分在移植后又出现基因的复发，或者染色体的复发，又吃格列卫给他拉回到疾病稳定的。那么也就是说这78%的人也不是单用一个移植就获得的数据，有的人还辅助了药物，辅助了格列卫的治

31、疗，才获得了长期生存的结果。所以总体来讲，吃药治疗慢粒现在是绝对的提倡的，尤其在慢性期里是绝对提倡的一线治疗，而不是移植。不去追求根治，而是追求我们只要能够控制这个疾病长期生存。就像我总说的，很多慢性病的，高血压、糖尿病的病人，谁也没说我一定要根治心脏病、根治糖尿病，都是控制，拿胰岛素控制血糖，长期吃药控制高血压，不影响他的生活质量，不影响他的生存。现在慢粒这个病，因为有了格列卫等药物之后，已经使慢粒病人的寿命接近于正常人，所以再得了这个病，真的不用特别害怕了，因为有好药。一代、二代药物的推进，以后还会有更好的药物的治疗，可以使这个病能够获得很好的控制，能够延长大家的生存。 那么，这是刚才前面

32、说的这些，到了后期的时候，尤其是两千年以后，新一代的药物的问世已经使得慢粒这个病有了很好的结果。这是刚刚我说过的，我说起来可能前后有点乱。开始的白消安说它不太好，为什么呢？就是副作用大，使器官纤维化，肾上腺功能减退，吃完了之后人都成黑的，皮肤特别难看。羟基脲就是治标不治本，它可以很快的压血象，但是它的染色体不会改，它对根没用，染色体该几年进展就进展。干扰素能够使很小一部分人有效，大部分人血液学能缓解，但羟基脲也能缓解，关键是看染色体，羟基脲对染色体一点用没有，基因也一点用没有。干扰素是百分之十几的有用，但是这个比例太小了。那么，你看从他的总的生存上，这三种药，干扰素、羟基脲还有白消安，应该说总

33、的生存也就是40多位到60多，那也就是4到5年的时间，这是他的中位生存，因为我们要看看中位生存，也就是50%的人生存的，这条线画过来也就是5、6年的时间，当然也有少数的人10年到11年，但这时候的比例不到10%，一般我们评估一个病的疗效是评估它的中位，也就是50%，你可以理解成平均。很少的人，10%不到的人能够活过10年，所以有些病人说我也吃羟基脲，也活好多年，是那很幸运，可是大多数的人都是这样。我自己的一个同学，我的大学同学，我上了六年，我们第四年进到医院去实习，我就是在人民医院，我1987年就到人民医院了，那时候在人民医院实习学化诊，都是我们学生自己之间去学，涂片子来认血细胞、红细胞、白细

34、胞，白细胞看淋巴什么的，我们自己涂片子的时候，我们班一个同学发现嗜酸嗜碱高，非常偶然，那都是上大学的同学，没有任何症状，就是自己发现的。他说我的嗜酸嗜碱高，他首先想到的是不是过敏了，喝酒了，有时候晚上喝了酒，第二天早上起一身皮疹，过敏可以嗜酸高，还是怀疑。后来再过一段时间再查，不对，白细胞也高，大学的第四年发现了这个病。我参加工作之后的第一年，他就急变了，也就3年半就急变了，那时候他也配不上型，他和他哥哥配型没有相合，打了干扰素，吃了羟基脲，3年半急变，那时候我在血液科，管我的同学。这就是发生在我身边的，非常典型的例子，那时候是按过去的治疗方案做治疗。我真的觉得这人生不逢时，他如果再晚20年，

35、有现在的酪氨酸酶激酶抑制剂一代、二代就有很好的结果。所以过去的这些治疗，他那时候还打干扰素，那时候一个很强的观点就是没有配型就做不了移植，其实现在很多单位也做不了这种不全的移植，即使做移植也有相当高的风险失败，所以他做出来的结果，他就是3年半急变，然后就5年、4年半没了。所以过去的治疗，病人的生存就是这样的。 移植，刚才我说曾经被认为是根治的方法，但是它受很多的限制，比如说你有没有（共质），你有没有相合的（共质），这可以来源于你的家庭，你的兄弟姐妹，还有骨髓移植库，阳光现在就在做，包括很多机构也都有的去找。当然人民医院现在也可以做配型不合的，配型不完全相合也可以做移植，但是那个毕竟风险要大得多

36、，还有就是移植的费用也高得多。还有一个要受到的很重要的限制就是年龄，年龄超过我们一般这种不合的病人的话，我们最高能做到60岁还是65岁，但是越到年龄大的人，做移植风险就越大，因为移植是一个非常大的工程，很强的化疗，这个脏器的耐受一定要非常好，年纪大自己身体各个脏器都承受不了这么大的移植压力，所以年轻，配型相合，这部分病人才是可以做的。但是配型合和不合，这是一个很小的比例才能配型合，如果你在家里的兄弟姐妹中找，因为有染色体的连锁分级下来，只有1/4的可能性你能够配型合。有的家庭原来还有很多的兄弟姐妹，你还有找的机会，你要是家里面就一个，那你就很少有，你就是查询，那也是十万或者百万分之配合的几率，

37、都是很小，所以配型是一个很大的障碍。我记得那时候，有的人很幸运，那就是兄妹两个就配上了，我记得有一个病人原来我管过，那个病人还是从马来西亚过来的，到中国做移植，就是慢粒。他们家7个孩子，他是第4，他们家那7个里面，人家那6个孩子里都有2个或者3个都配合了，就给他甩在外面了，这也挺不幸的，就是没有这个机会，就是没有做移植的可能。还有钱，我觉得现在钱对很多人也是一个问题，现在毕竟做移植，像我们医院押金就是30万或者35万，要是不合的时候是35万，其实这只是一个起步，大部分病人可能还不够，这也是在舱里的这段时间的费用，将来你出院以后到外面其它的费用还不算呢。比方说额外的合并症，那花钱就更多。但是有一

38、点，如果这个病人花钱越少，他成功的几率越大，说明他越顺利，花钱越大，肯定是合并症多，才会去想着法治，换着样用药，各种治疗才上。 我记得我们血液科大夫都是属于做过轮转的，也有一些大夫也没轮过，像我是都轮过的，化疗病房，移植病房我都轮过。那时候我记得02年、03年那段时间在移植病房我做了一个病人，那时候的物价可能和现在也不一样，全做下来11万，后来移植又特别好。那个人是福建的，还有一个山东的病人9万，那个就特别顺，但是9万那个病人后来又复发了，又吃格列卫，现在又复发两次，但是吃格列卫还都不错，但是后面的钱，又吃了好几年的格列卫，一年也是7万多，把这个钱要累计到里面也是不少花，你想02年、03年9万

39、、10万，现在很难下来，现在再做移植，这个费用很难下来。 但是你想吃格列卫一年现在也要花不少钱，要是累计起来，所以我觉得钱可能现在平衡哪一种治疗不是一个太主要的问题，只不过是移植需要你一次性的，或者很短时间内要付清，吃药可以有分期的过程，你可以把病治好挣钱去，挣钱回来再继续治疗。这是移植在没有这个酪氨酸酶激酶抑制剂之前的疗效，慢性期病人的移植，这是美国骨髓移植组的资料，5年的生存就是40%、50%，要是加速和急变期差的更多，但是总体来讲，我们看到这个移植的效果并不好。 有了TKI治疗之后，整个的治疗就改观了，伊马替尼是最早出现的成功地用于人类慢粒的药物，1998年的6月开始做人体的实验，后来有

40、了一个很好的结果，在2001年5月就被美国FDA批准了，后来批准用在一线治疗，开始是用在干扰素治疗无效，因为过去都认为干扰素治疗是首选，开始是在无效之后用。后来发现，一线治疗效果特别好，现在应该说他们公布的最长的数据就是刚得病的这些病人，在一开始得病的6个月之内吃上格列卫的病人，8年的生存跟疾病相关的是93%，也就是说有7%的人可能是因为慢粒疾病进展死亡了，93%的人没有跟慢粒这种疾病的死亡相关，但是有85%的人能够8年还存活。为什么有一个85%和93%的差别呢？因为有一些人慢粒虽然很稳定，有的人死于别的病了。就在我的病人里面，我现在慢性期的病人，几百个病人里，我几年前分析的病人里有两个病人都

41、是老年人，一个是治疗3个半月的，染色体全转阴，一个老太太特别好，结果怎么不来了，后来她女儿给我打电话，说脑出血没了，这和咱们的慢粒没有关系，病很好，3个月染色体就全转阴了。还有一位老先生是我们同事的爸爸，最开始我们是在2001年4月份的吃了一批格列卫的实验用药，那些年都全免的，他是在前两年的时候，也是因为脑梗、脑出血去世的，疾病控制得非常好，染色体、基因非常低的一个水平。所以好多病人不是因为慢粒这个病去世的，而是因为其它的病去世的。如果只统计跟慢粒相关的生存的话，可以达到93%，这是一个8年的数据。那么你刚才看到我讲的，像干扰素，像羟基脲，它们就是5、6年的水平，一半的人，而且那是一半的人5、

42、6年的生存，而这是93%的人8年生存，我们自己的数据，如果是这些刚得病的病人的话，刚才我说10年的生存是95%以上，这是一个很确认的，所以确立了甲磺酸伊马替尼（格列卫）作为慢粒的一线治疗药物。 这个药物，我们是在2001年的4月开始做临床实验，第二年就被批准在中国正式使用。也就是说这个在中国的注册的临床实验是在人民医院做的，一个外国的药物想进到中国，必须得在中国做实验，你看老外吃的好，效果那么好，得在中国人身上验证，这个药物的验证就是在人民医院，全国、全大陆就是在人民医院，当时我们有一批病人，150多例病人进到这个实验里，那么慢性期的病人，现在大部分还都在，急变期的病人就剩1、2个了，加速期的

43、病人也还有1/3的人在，都是一个不错的结果。 但是格列卫应该说现在是一个，全球或者中国全部都认为这是一线最好的药物，它的治疗慢性期的病人一天是400毫克，加速和急变期的病人推荐是600毫克，但是我们也有一些加速期的病人400毫克也有效的，这个使用的剂量的把握上，可能是跟自己医生的经验有关，起码我做出来的病人，我做出来相当一批病人是加速期里面400毫克和600毫克是相当的效果，所以我会根据病人的合并症、血象还有对药物的反应情况来调整治疗，这不是一个绝对，但是急变期我们推荐一定要用600毫克。 就是这样子的治疗，应该说大部分的病人都有效，我们慢性期的病人刚才我说百分之九十几都能够长期生存，而加速期

44、应该说现在一半的病人也能够在5到6年的时候，还有一半的人没有疾病进展，而急变期的病人，1年的时候70%的人复发，2年的时候只剩下不到20%的病例了，也就是说这个药用在越早期的病人疗效越好。 但是的确还有一些病人，刚才我说，有一部分人还是会发生，那是一小部分人，我现在预测下来格列卫用的话，它的中位生存是25年，慢粒这个病在国外的发病中位年龄是60岁，比较高，还有报65岁的。在我们中国做过调查，发现是45岁，偏年轻，所以你要是再看，如果一个格列卫的中位生存是20到25年的话，这样加起来的话也是60几岁，从中位生存上，所以全世界都认为慢粒这个病有了TKI的治疗已经不影响病人的正常生存。咱们现在没有病

45、的人，也不能说没有病的人，最后肯定很少有人说是无疾而终，肯定都是因为各种病没的，你可能不得这个病，可能得心脏病、高血压、糖尿病、别的病、其它肿瘤的威胁，但总体来讲，寿命上不是说因为你得了慢粒影响你的寿命，现在这个概念是比较明确的了。 如果格列卫治疗失败了，其实还有更强的药物，更好的药物在研发、在出现，比如说前两年就已经上市的尼洛替尼，我们这里面有一些病人在用，尼洛替尼能够对慢粒慢性期的病人，加速期的病人也都能够获得效果，急变期的病人效果要差一点。这个药物在几年前在国外批准，在2009年的11月也在我们国内批准上市，它主要是用在慢性期和加速期的病人身上，也是有一定效果的。再有就是达沙替尼，达沙替

46、尼这个药物是最近刚批，但是它在国外好像比较早，06年它比尼洛替尼在国外早上市。在中国是因为我们一直在做临床实验，我们在08年的时候就开始做达沙替尼的临床实验，到现在还在延续的过程中，我们相当的一些病人也是受益于达沙替尼的治疗。其实应该说达沙替尼在慢粒的三个期都有很好的效果，慢性期、加速期和急变期，刚才说尼洛替尼是慢性期和加速期，达沙替尼在这三个期都有很好的效果。现在，格列卫和尼洛替尼是中国慈善总会的援助，买3赠9，达沙替尼现在也是一个慈善的机构，致力于肿瘤性疾病治疗的机构，癌症基金会去给病人提供援助，也是买3赠9，有这么一个项目。在中国刚才我说了，格列卫耐药或者是不能耐受，耐药比如你吃着、吃着

47、药，这个染色体总是转不了阴，我们的治疗目标就获得不了，因为染色体转阴这才是胜利，总是转不了阴这种疾病就没有进展，这样的话就应该改，改换成达沙替尼的治疗；还有一种是你吃着、吃着药加速了、急变了，这种的话都叫对格列卫的耐药，这是可以转换的。还有一种是不能耐受，比如说你吃格列卫全身很严重的皮疹，或者肿的不得了，或者是因为毒性不能耐受的，现在这两个二代体都是可以转的，就是可以不采用这个了。 但是其实现在，在我们中国PCI的试用症是用在格列卫耐药，或者不能耐受的病人身上。那么在国外，其实我们也参与了全球的临床实验，就是对于那种初治的病人，因为这两个药物要比格列卫强，它的体外的药的效力要比格列卫强，对格列

48、卫无效的病人，又有相当一部分人能够管事。所以人家就想，对格列卫无效的病人都管用，那如果我们把这些病人都用在最前面，都用在刚发病的病人身上，跟格列卫比怎么样呢？现在有这样的研究，这两个药物跟格列卫都有一个同期随机对照的研究，结果证实这两个二代体态，如果用在刚开始得病的病人身上，都比格列卫获得的疗效更快，比例更高。比如说染色体的转阴，格列卫和达沙替尼比，和尼洛替尼比都要差，分子学上也是要差得多。当然不同的药物，其实它的安全是有差别的，比如说格列卫最突出的是肿，因为我们自己的病人69%有肿，而尼洛替尼和达沙替尼这个就没有。还有就是发生率很低，还有有一些药有它自己独特的安全性上的考虑，比如说尼洛替尼比

49、较容易出肝功能的损害。那么达沙替尼有时候血象会压得比较低。尤其是对加速和急变期的病人，每个药物有不同的谱，它还有它自己的特点。但是从疗效上，总体来讲，二代都要比一代的疗效上要强。比如说你因为各种原因，用不了这个可以换那个，用不了那个可以换这个，其实我觉得这种药物的出现，是给我们病人更多的治疗的机会，更多的治疗的选择。就像你吃饭，你喜欢吃川菜，喜欢吃粤菜的，这是根据你的口味来的，但是从一个意义上说，都能管饱。 我们现在的二代的TKI，刚才我说的那两个，现在起码在我们国内的推荐就是这种格列卫治疗失败的，这个失败包括不耐受或者耐药的。这三个药物比较起来，刚才我说了它们的一些副作用，其实还有一些副作用

50、是比较共性的，比如说吃了有些药会有头疼，比如说尼洛替尼会有头疼，有的达沙替尼的病人也会有点头晕什么的，这种我觉得其实都不是影响，我们吃了药之后可能都会有点胃的不舒服，恶心什么的，这些都不是影响我们再继续吃药或影响生活质量的问题。严重的问题，可能是需要我们到医院里查的一些指标。就是说你吃格列卫眼睛肿，轻度的肿也不影响什么，可能影响一下外观，不影响你的生活。在这3个药物里面，吃药的时候有一个需要注意的一点，达沙替尼和伊马替尼都是要求病人要吃完饭之后吃，而尼洛替尼有一个要求就是和食物要空开时间，比如说服药之后一小时之内不要再吃饭，或者是之前两个小时，其实你这个记起来有点乱，你就干脆都记两小时，就是说

51、药和饭一定要空开两个小时，因为饭尤其是很油的饭会一下子升高很大的血小板浓度，这样对病人是很不安全的，从副作用上的考虑。当然有一个考虑，达沙替尼、伊马替尼没关系，它要求跟饭一块吃，它才能够减少胃的刺激，一天还就吃一次，这是比较方便一点的。 这是吃法，吃法上没有什么特别特殊的，尼洛替尼有一点，就是一天要吃两次，剩下两个药是一天吃一次。现在伊马替尼，你们买的和发的都是100毫克1片的，一次吃4个，尼洛替尼也是吃4个，达沙替尼在慢性期的时候吃2个，加速和急变吃的是4个。副作用，这是最常见的，肿，肿还表现在体液的潴留，这个是在格列卫里面最多见的，眼睛和下肢的肿。达沙替尼可能有些病人会知道，出现胸水少的，

52、也不多，还有就是皮疹，这个皮疹是服用格列卫和尼洛替尼患者我遇到的是最多见的，达沙替尼还真的很少出现这种疹子。恶心、吐，这一点这三个药都有，赵静你3个药都吃过，你感觉这3个药哪个恶心更厉害？ 赵静：达沙替尼。 江倩：那你是吃饭之后吗？ 赵静：前后两个小时。 江倩：尼洛替尼还是达沙替尼？ 赵静：达沙替尼。江倩：达沙替尼是要饭后吃的，你空腹吃，当然(dngrn)难受，药物(yow)的作用会很强的。空腹(kngf)肯定会增加刺激，你现在重新改吧。 还有抽筋、筋肉痉挛，这个我知道好多格列卫的病人，我的那些尼洛替尼的病人和我达沙替尼的病人，好像都没听说过。还有腹泻，大便次数增多，格列卫的病人比较多见大便次

53、数增多，一天最多的时候可以有4、5次，而其它两个药好像都没有。这是最多见的一些副作用，还有一些肝功能的异常，这些都不是很厉害，非常少的人是严重的不能承受的毒性。我自己遇到的，其实这么多年，应该说格列卫到现在都十多年了，只有5例病人是不能控制的皮疹，怎么也控制不住，后来就转换成其它的治疗了。其实你的那个皮疹也是被控制住了，像你那样的我也有好多。总体来讲，我们这些药物用起来安全性还是挺好的，而且有效性非常好。 最近我在写东西的时候，老外就说，你们的病人，我都知道你们的下落，因为不是每个月，也是几个月在我面前出现一次，因为有慈善总会的管理，月月你要去领药，不见人不发药，所以我们都知道这些。而在国外，

54、他们都是医保不能够报的，所以他们的病人管理就不是特别的严格，好多人就漏服，他会觉得吃着挺好，甚至一段时间内染色体转阴了，血象也控制很正常，他经常就忘了，主要是不重视，然后疗效就不好了，疾病就进展了，他们好多人的病就不好。他们就很惊讶，中国的数据挺好的。那也不一定，我也不是说我很自信的说就我这的好，其他的单位也有好多不好的，因为好多外地治不好的病人来到我这一问，我都知道平时治疗上，或者检测上可能并不是特别严密，不是特别的被很好的控制着，经常很随意，病人不愿意做就不做，那我的病人都要求，你们定期必须去做。其实你以为我非要去做？那我一个上午就出18个门诊，我轻轻松松的多好，我不加你们这些号。但是说实

55、在的，你们既然用了这个药，花了这么多钱，就要从里面受益，你没有一个很好的管理的话，你就得不到这个好处。你的基因的水平我为什么让半年一测？这个血象3个月一测，这说实在的是对你们负责任。我完全可以不管你们，你爱测不测，你们自己吃药去吧，反正也有地方给你们发药。但是我觉得既然你做了这个事情，你就应该把它做好，病人也是，生命是你自己的，你干嘛不珍惜。你多做一些检查，对你的疾病的认识有更深刻的理解，你真是达到什么水平了，你自己心里也有数，你也能为将来做计划做安排，为你的家庭、为你的工作。所以我觉得，现在确实是有了这些药物之后，大家有更多的可能性能够获得更好的生存质量，生活的生存期和生活质量，这真是一个挺

56、好的事情。 现在再说移植，刚才我们很长时间说了一段移植，一般在那种年轻的病人中使用，但是它的确也有一些问题，比如说你必须得年轻，得有配型合等等，但是现在移植是不是就没有任何地位了呢？也不是，原来曾经移植和干扰素是两个治疗的主要方法，年轻的人刚得的赶紧做移植，能做移植就做移植，做不了移植就打干扰素，原来都是这样。80年代到2000年之间是这样的推荐。而现在，干扰素肯定就没有任何地位了，但移植还有它的地位。但是移植用在什么上？它用在药物治疗失败的病人身上，如果你吃药的结果不好，染色体也不转，或者疾病进展了，再换二代药，二代药还控制不住，那么在这种情况下，我们才考虑移植，因为毕竟移植的风险要大得多。

57、还有一种就是出现耐药和出现特殊突变，那种是做移植。移植现在基本上局限在进展期的病人，慢性期的病人如果是为格列卫耐药，也都是主张用二代，因为二代我自己的研究也发现，二代药在慢性期里比移植优越的多。但是到了加速和急变期，如果吃着二代药还往加速和急变期走的话，那样的话才考虑移植，所以移植的地位还是有，但是不像以前那么靠前了，它要下降了。所以现在主要的治疗，在慢性白血病里的治疗，主要就是药物治疗，一代和二代。慢性淋巴白血病也是，实际上现在所有的慢性白血病都是以药物为主，都不是移植，而急性白血病里面移植还是比较主要的方法，慢性的病都是要靠药物。 我今天准备的好像就是这些，这是按照我的理解和大家沟通的，我

58、不知道我讲的大家能不能接受，能不能听懂。 一起：听得懂。 江倩：其实我最希望的就是你们提问题，我这么说是按照我的思路，你们有各式各样的问题应该是你们病人来问。 提问：基因要是全转阴了，能不能减药。 江倩：你是指基因全转阴，是这样的。对于基因全转阴，其实我们现在用测定量PC2的方法，实际上是测身体里白血病的负荷，当白血病的负荷低到一定程度，我们就测不出来了，但是起码说明你很低，你要是转阴的话就是测不出来。现在国外有一项研究，对于用药基因全转阴，持续2年以上的病人做了一个停药实验，停药之后观察，结果发现，一半的病人在停药之后的半年之内，基因又全出来了。所以现在不主张停药，而且总的观察期才3年多，并

59、不是特别长。如果你停药的时间要是越来越长，是不是还会有人陆续的基因再返回来。所以现在总的推荐是不建议停药，但是如果你有一些情况，比如说你这段时间要怀孕，怀孕是必须要停药的，或者你要做一个手术，这段时间肯定不能吃药的话这是可以的，至于你说的减量，我们从格列卫的治疗上，最低的剂量是300毫克，因为300毫克能够覆盖98%的病人的血药浓度达到能够有效控制疾病的水平，400毫克是100%，所以如果你要说，因为各种原因，首先你基因特别好了，疾病控制非常稳定了，你又有挺大的副作用，眼睛肿之类的挺厉害的，我觉得减一粒是可以的，但是你要密切的检测。不要随便自己减，首先看你的疾病是不是稳定到一个安全的界限。 提

60、问：我儿子上次做融合基因是1.7%，这是3个月的时候，而这个月是0.28，这次染色体已经转阴了，但是骨髓图像片，他的原始细胞6%，医生写的是6%有点偏高，我有点害怕。我们是在哈尔滨治的，但是这次检查是在北京做的，3个月的检查和6个月的检查都是在人民医院做的。 江倩：你的孩子多大了？ 提问：14岁。 江倩：在这种情况里我更看的是染色体，因为3个月染色体已经转阴了。 提问：3个月用FISH做的，200个细胞有2个融合的，那个时候没有转阴，这次是7个月转阴的，这次用的不是FISH。 江倩：首先我刚才说了，我不提倡FISH，FISH的方法倒是显得很灵敏，它测200个细胞，我们那个只测20个细胞，但是它