综合医院老年心理障碍

1、综合医院老年心理障碍现 状老年期心理障碍的患病率呈明显上升趋势，它已经成为老年人中常见的疾病社区居民中大于65岁的，约15%存在抑郁症状，其中50-70%是在老年期首次发作，而重症抑郁的发生率为0.8%抑郁症在初级卫生保健诊所中为5%，但在养老院中可达到15%老年人寻求急诊服务帮助和入住、滞留在康复机构中多与抑郁症状有关综合医院老年心理障碍不同人群抑郁障碍的患病率 一般人群5.8%慢性疾病9.4%住院病人33%老年住院病人36癌症门诊病人33癌症住院病人42综合医院老年心理障碍心理障碍的危害生活质量下降，致残率20%，严重者威胁生命痛苦感、无助感和失望感强烈社会功能不全（工作能力及人际交往），

2、家庭关系受损经济负担加重，社会资源浪费严重影响慢性躯体疾病康复，使原发躯体疾病的治疗复杂化、长期化、难治化易患关系容易受损综合医院老年心理障碍综合医院心理障碍患者特点占全部就诊心理障碍患者的80%躯体化症状现象明显，而心理情绪特征不明显几乎累及综合医院各个专科，有以神经科、消化科、心内科、中医科、妇产科和老年科为多易产生躯体多系统症状综合医院老年心理障碍心理障碍病人诊治困难，病人有三个原因其一，病人常因其伴有明显的躯体化症状而到一般门诊就医其二，由于对心理障碍有错误认识，病人把心理障碍与“神经错乱”、“精神不正常”等同联系起来，当被建议转精神科就诊时就会拒绝，并因此加重了心理负担和抑郁焦虑症状

3、最后，部分病人其原发性心理障碍常找不到原因，似乎既不是由不良的社会环境压力引起，也不是由躯体疾病所引起，所以病人无法接受是心理障碍，给诊断治疗带来困难综合医院老年心理障碍综合性医院的医生诊治心理障碍存在五个问题其一，综合性医院中相当多医生还是抱着单纯的生物医学模式，缺乏心理分析诊疗基础知识，习惯依靠实验室等检查对疾病作出诊断，并用一元论诊断疾病，当一些敏感性高的高新技术检查有轻度异常时，而病人又恰有某个与之相符的症状体征时便轻易做出诊断，从而较容易造成心理障碍病的漏诊和误诊其二，心理障碍性疾病主要是靠病人的主诉和医生的经验判断来诊断，缺乏有效的实验室检查，这使普通医生对诊断此类疾病更觉困难综合

4、医院老年心理障碍综合性医院的医生诊治心理障碍存在五个问题其三，医生常抱有一错误观念，认为即使病人有心理障碍方面的问题，但这不是病而只是心理问题，不会造成损害，也无需治疗其四，由于器质性疾病和心理疾病分属两个完全不同的医学范畴并互相排斥，综合性医院医生认为，一旦患者有器质性疾病，则其所表现出的抑郁或焦虑反应是正常的，因此，这些医师常常不考虑其心理障碍的严重程度、持续时间、有无其它不能用原发性疾病解释的躯体症状。其实，心理障碍可原发，还可继发于器质性疾病或伴发于器质性疾病综合医院老年心理障碍综合性医院的医生诊治心理障碍存在五个问题其五，错误地认为心理障碍仅是精神科医生的事（同样，心理医生往往不能肯

5、定患者的躯体症状到底是由器质性疾病引起抑或心理因素，而求助于综合医院医生）综合医院老年心理障碍心理学三个概念疾病（disease） 病感（illness） 病人角色（sick role）综合医院老年心理障碍病人角色接收“病人角色” 两种情况：因为害羞、惧怕痛苦的治疗，可能拒绝“病人角色”，不肯遵从医嘱（non-compliance）或相反由于“患病”能取得某些好处，如得到经济补偿、休假，回避某些困难处境，一些人可能希望取得“病人角色”有些人在疾病经治疗好转后，仍依赖医务人员照顾，称为“病人角色习惯化”。这些表现在“病人角色”问题上的种种心理，也必须通过社会干预才能解决综合医院老年心理障碍三种情

6、况“正常”人非精神病性心理障碍精神病性障碍综合医院老年心理障碍精神病性障碍和非精神病性心理障碍之鉴别精神病性非精神病性现实检验能力丧失保存症状自知力无有适应能力严重受损受损较轻综合医院老年心理障碍躯体化的概念Stekel：神经症引起躯体障碍的假设过程Katon：一种以躯体症状表达心理痛苦的现象Kleinman：以躯体症状来表达痛苦的疾病行为方式。病人有精神症状的感受，但仅选择精神症状的躯体成分来寻求帮助综合医院老年心理障碍躯体化的概念Lipowski：一种体验和表达躯体不适和症状的倾向；这些躯体不适或症状，医学上无法解释，并常被归咎为躯体疾病而寻求医学帮助。常被认为是心理社会应激反应的表现综合

7、医院老年心理障碍基本特点1）躯体化必然有躯体不适或症状的感 知，并以此作为求医原因2）躯体症状的感受、表达受心理社会文 化因素的影响3）躯体症状不能以躯体疾病来解释综合医院老年心理障碍躯体化可分为三种形式医学不能解释的症状（medically unexplained symptoms）：通过必要的检查仍不能解释的躯体症状疑病性的躯体化（hypochondriacal somatization）：身体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患精神障碍的躯体表现（somatic presentation of psychiatric disorder）：原发疾病为精神障碍，而非躯体形势障碍，但临床表

8、现却以躯体症状为主（如抑郁症、惊恐障碍）综合医院老年心理障碍精神障碍躯体化三个层次的定义患有精神障碍，但以躯体症状为求医主诉 患有精神障碍，但以多种医学无法解释的躯体症状（症状数3）为主诉患有精神障碍，但对精神症状完全否认而代之以躯体症状综合医院老年心理障碍抑郁症与躯体化综合性医院，有超过一半的抑郁症病人以躯体不适或症状（如各种疼痛、胃肠不适等）为求医主诉。也包括如睡眠紊乱、食欲下降、精力不足、疲乏等常见抑郁症生物学症状躯体化被认为是抑郁症识别率不高的主要原因之一病人的主诉直接影响临床医生的诊断正确性综合医院老年心理障碍心 理 障 碍 的 冰 山严重的抑郁症、焦虑症等神经症、神经衰弱、更年期综

9、合症。头晕-神经科颈背痛-骨科消化不良-消化科胸闷-心血管科尿频-泌尿科皮疹-皮肤科各种器质性疾病拌发的心理障碍呼吸困难肺科咽部不适-五官科综合医院老年心理障碍 目前人们对本病的认识依然模糊不清。很多心理障碍患者身受折磨, 却不知自己生了什么病，他们反复求医而得不到正确的诊断和治疗亲戚、朋友、同事或家人把患者的病理状态当成思想问题, 进行说服开导, 结果越教育越严重 一些综合医院专科医生把这些患者的症状当成生理疾病又给患者添加了医源性负担综合医院老年心理障碍心身疾病：是指心理社会因素作为重要原因参与发病的躯体疾病身心疾病：是指躯体疾病引起患者长期精神负担而引起的心理障碍综合医院老年心理障碍心理

10、障碍漏诊率高有60%-80%患者被漏诊误治躯体化表现认识不足高科技的应用，双刃刀效应。医生的责任及其认识的局限性心理障碍缺乏实验室诊断指标综合医院老年心理障碍躯体疾病伴发抑郁障碍 2545%大约50%抑郁疾病伴躯体疾病50%抑郁症被漏诊10%抑郁症患者得到恰当治疗抑郁症与高血压 糖尿病 心脑血管疾病并驾齐驱综合医院老年心理障碍要求解决躯体不适否认心理问题 否认抑郁症社会 “精神问题偏见” “羞耻”反作用 加重抑郁 焦虑不安综合医院老年心理障碍 以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐或悲痛欲绝，且持续至少2周，另外还伴有下列症状中的4项。 对日常生活丧失兴趣、无愉快感 食欲不振、或体重明显减轻 精力

11、明显减退、无原因的持续疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低、或自责、或有内疚感 性欲明显减退 联想困难、或自觉思考能力显著下降 反复出现想死念头、或有自杀行为 失眠、或早醒、或睡眠过多 抑郁症综合医院老年心理障碍抑郁性神经症 以持久的心境低落为主要临床相；至少伴有下述症状中的三项或其以上：兴趣减退但未完全丧失兴趣对前途丧失信心但又不是悲观绝望疲乏无力或精神不振自我评价下降但愿意接受鼓励和赞扬不愿主动与人接触，但被动接触良好，愿意接受同情和支持有想死的念头但又顾虑重重自觉病情严重，但主动求治综合医院老年心理障碍抑郁性神经症 本症是一种以心境低落为主要临床相的、病程迁延的神经症。常伴有焦虑、

12、躯体不适和睡眠障碍。抑郁一般是轻度的, 但由于迁延不愈，病人感到内心痛苦，常主动求治，日常生活不受显著影响。综合医院老年心理障碍抑郁性神经症特定环境和形式的抑郁障碍：隐匿性抑郁障碍：抑郁障碍表现为躯体症状，隐匿于各种躯体症状中检查无躯体疾病病理证据，使用抗抑郁剂有效多表现为慢性疼痛(身体各部位)或功能障碍，头晕目眩、慢性疲劳等季节性抑郁障碍：抑郁发作与季节有特定关系(多数在冬季或秋季)，反复发作，间歇期抑郁症状消失，缓解良好发作与心理社会或躯体疾病因素无明显相关性隔离、羁押监禁引起的抑郁障碍：长期隔离、羁押押监禁可引起抑郁障碍，与患者心理、社会所处特殊环境因素有关综合医院老年心理障碍焦虑的定义

13、指一种内心紧张，害怕，不安的体验有植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等表现称焦虑的躯体（生理）表现。表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，并同时有内心焦虑不安称焦虑的精神/行为表现综合医院老年心理障碍惊恐障碍 惊恐发作的临床相起病突然，没有明显而直接的诱因，因而无法测试。有亲人在旁陪伴时往往不发作或只有轻微发作。 每次发作10分钟至1小时左右。病人的意识始终是清晰的。事后能详细回忆和叙述发作经过的感受和体验。焦虑症综合医院老年心理障碍症状：包括身体和精神两个方面一、身体症状,表现为植物神经功能紊乱,主要有： 1. 心跳加快；2. 心前区痛或难受； 3. 呼吸困难，

14、窒息感； 4. 咽喉梗塞感； 5. 大量出汗； 6. 头晕，坐立不稳，昏倒； 7. 肢体某处或多处发麻； 8. 颤抖； 9. 恶心，腹部不适。焦虑症综合医院老年心理障碍焦虑症二、精神症状，常见的有：1. 强烈的焦虑不安和恐惧；2.死亡恐惧，频死感；3.害怕会发疯或自我控制；4.人格解体或现实解释。综合医院老年心理障碍广泛焦虑障碍 以焦虑为主要临床相，患者表现为无明确客观对象和具体内容的提心吊胆、恐惧不安。焦虑情绪持续存在，经常持续地无明确确定对象和实际内容的恐惧和提心吊胆，并伴有心慌，手足烦热等植物神经功能紊乱症状及坐立不安等为弥漫性焦虑无器质性病变的基础，排除其他精神病性障碍和其他类型的神经

15、症严重影响了患者的学习、工作、生活或社交。给患者带来无法摆脱的痛苦综合医院老年心理障碍抑郁和焦虑是一对姐妹症状抑郁症病人常伴发焦虑和易激惹症状有人报告焦虑抑郁的患者症状学表现更严重，对通常的抗抑郁治疗反应较差，所以预后也较差在临床实践中，估计有96的抑郁伴有不同程度的焦虑。同时有焦虑的躯体化症状的约86，易激惹约6070综合医院老年心理障碍抑郁症与焦虑症的共存现象1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:5

16、7-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013抑郁症过度担忧神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦虑症抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退综合医院老年心理障碍老年人的心理改变失落感衰老感孤独感怀旧猜疑与不满保守与固执倾向综合医院老年心理障碍老年人性格的趋向自我中心性内向性保守性猜疑与嫉妒心强缺乏灵活性与坚韧性 适应力减退爱发牢

17、骚爱管闲事依赖性明显焦虑、抑郁 及情绪不稳倾向综合医院老年心理障碍 角色转变与社会适应 老有所为与身心衰老 老有所养与经济保障 安度晚年与意外刺激 身体健康与容易患病关心子女与子女关心易患因素综合医院老年心理障碍易患因素老年人大脑的退行性变化，对精神挫折的耐受能力下降，各种不愉快的事件越来越多身体的各器官机能逐渐下降，各种躯体疾病发生率逐渐增高；而生活中的不良事件却不时出现，常常处于一种适应调节困难的境地 综合医院老年心理障碍老年期心理障碍特点 疑病症状植物神经功能紊乱隐匿型抑郁迟滞型季节性假性痴呆型综合医院老年心理障碍老年期抑郁症特征：1激越性 即在情绪低落的同时伴有明显焦虑、紧张而无精神运

18、动性抑制2迟滞性 即抑郁症的行为阻滞，通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点，它影响躯体及肢体活动，并发面部表情减少、言语阻滞综合医院老年心理障碍老年期抑郁症3隐匿性 即躯体化症状，是在朦胧的抑郁背景下显示出突出的躯体症状。4妄想性 疑病妄想及虚无妄想员为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想、罪恶妄想。5抑郁症性假姓痴呆 普遍认为抑郁症性假性痴呆常见于老年人，显示早期智能水平的全面降低、急速起病的错乱与淡漠，此种认知障碍经抗抑郁治疗可以改善综合医院老年心理障碍老年期抑郁症6自杀倾向 老年有55的病例在抑郁状态下自杀，自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下7其他 Jacobsen等描述老年人具有季节性

19、情感障碍的持点；Post在“神经症性”和“精神病性”抑郁的对照研究中发现，老年人常见于神经症性抑郁的表演样行为和精神病性抑郁的强迫或恐怖症状;whitehead描述老年抑郁症可表现有急性精神错乱状态(急性脑器质性综合征) 一般认为与年轻病人比较，老年期抑郁症病程较长，发作频繁，常常变为慢性，具有高复发率 综合医院老年心理障碍辅助诊断工具 Zungs抑郁量表汉密尔顿抑郁量表 综合医院老年心理障碍治疗减少/消除症状/体征降低复发/再发的危险恢复作用/功能治疗的目标 AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1

20、993. Publication 93-0551. 改善患者躯体疾病的预后综合医院老年心理障碍缓解恢复疾病复发症状复发症状复发反应无症状症状综合征急性期68周巩固期36月维持期长短酌情时间抑郁症/焦虑症治疗基本疗程严重程度治疗相XX综合医院老年心理障碍抑郁障碍的治疗抑郁障碍的治疗原则1早期干预原则 提倡早期发现、早期治疗 2鼓励治疗对象主动参与原则 努力取得病人及其家属的配合，增强执行治疗方案的依从性3综合干预原则 选择和确定最佳的药物、心理治疗或其它治疗方法，全面的综合性治疗4个别化原则 本着“以人为本”的宗旨，以适合抑郁患者个体能够接受的方式5团队工作原则 综合医院或初级卫生保健的全科医师

21、的参与综合医院老年心理障碍抑郁障碍的治疗药物治疗、心理治疗和电抽搐治疗(ECT)，是当前世界上医疗领域内对抑郁障碍的三种主要治疗方法每种治疗或联用方式，对特定的抑郁患者都有潜在价值和优势，同时也各有其局限和不足综合医院老年心理障碍治疗心理治疗：支持性心理治疗：认真，耐心倾听分析性心理治疗 行为认知治疗综合医院老年心理障碍治疗药物治疗 抗抑郁药-佐洛复、赛乐特、百优解、瑞美隆、多虑平; 抗焦虑药-苯二氮唑类、黛力新、丁螺环酮；综合医院老年心理障碍抑郁障碍的治疗抑郁障碍的分期治疗策略急性期 以尽力减轻和控制患者的急性症状为主要目标，尽量达到临床痊愈重建和恢复病人的社会功能心理治疗和社会干预以减少应

22、激性生活事件一般药物治疗24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系如果患者用药治疗68周无效，可改用其他作用机制不同的药物药物治疗无效或有禁忌征时，电抽搐治疗(ECT)可作为后备方案；特别对于已有明显消极自杀观念和行为者，ECT可作为首选综合医院老年心理障碍抑郁障碍的治疗巩固恢复期 至少34个月，患者病情不稳，复燃风险较大减少对病人的应激，改善症状，降低复发可能性和增强病人适应社区生活的能力，如一种抗抑郁药已使病情缓解，应续用同药同量36个月，再考虑减量开展支持性心理治疗和有目标定向的心理疗法适度给予一些旨在恢复社会功能的作业训练，但要适度，以免增加复发的风险综合医院老年心理障碍抑郁障碍的治

23、疗维持康复期 复发性疾病，需要维持治疗以防止复发改善功能水平及生活质量，有效治疗前驱期症状，观察处理不良反应病情稳定可缓侵减药直至治疗终止，但应密切监测复燃的先兆，一旦发现应及时干预，迅速恢复原治疗仅单次抑郁发作，且症状轻、间歇期5年者，一般可不维持治疗不符中条件的初发患者建议维持至少68个月的治疗；有些自愿接受治疗的患者，若经过1年的维持治疗病情无波动者，可试验性停药；近1年内有过2次以上的严重复发者，维持治疗建议至少5年甚至终身综合医院老年心理障碍抑郁障碍的治疗维持康复期对伴精神病性症状、病重、自杀风险大、有遗传史的青少年患者，应在维持治疗之列。时间至少23年，多次复发者主张长期维持治疗推

24、荐以急性期治疗量作为维持量，能有效防止复发。由于新一代抗抑郁药不良反应少，耐受性好，服用简便，为维持治疗提供了方便若需终止维持治疗，药物剂量宜缓慢递减，递减期可数周或数月，以便观察有无复发迹象，亦可减少或避免撤药综合征整个维持期，要继续开展有针对性的心理治疗和社会康复措施综合医院老年心理障碍抑郁障碍的治疗抗抑郁药 长处：以消除急性期症状为目标，也可用于预防复发对轻、中、重度抑郁发作均有效果临床医师投药方便、直接，病家容易接受与心理治疗比较，治疗时程相对短与ECT比较，很少引起患者恐惧不安综合医院老年心理障碍抑郁障碍的治疗抗抑郁药弊端：起效相对慢(12周)，自杀危险的控制不及ECT对解决各种心理

25、问题和改善社会功能，不及有目标定向的心理治疗由于维持治疗过程较长以及药物的各种不良反应，会使一些患者不能完成治疗(估计1040)TCAs等传统药物的数周药量若一次顿服，可使消极患者达到自杀企图综合医院老年心理障碍抑郁障碍的治疗抗抑郁药的临床应用一般应用原则：诊断要明确、 剂量要充足、 疗程要足够品种要选择：因人而异、不良反应、作用机制、相互作用、依从问题综合医院老年心理障碍抑郁障碍的治疗心理治疗 长处：适合一些不愿接受药物或ECT者不会产生躯体副作用适于不同对象，体现人文关怀，易于建立医患关系弊端：疗效不确切对合格治疗师的要求较高治疗花时较长，治疗费用较为昂贵相当部分患者中途会退出治疗综合医院

26、老年心理障碍治疗中需注意的几点问题心理治疗还是药物治疗用药的目的要与患者交代清楚对药物的副作用要有正确的认识合理解释药物治疗与疾病之间的关系重视停药问题药物治疗的经济学问题诊断性治疗综合医院老年心理障碍抑郁障碍心血管疾病中的抑郁障碍抑郁障碍和心血管疾病的共病率很高。冠心病患者中抑郁症的患病比例从1860不等抑郁障碍作为心血管病的发病串和死亡率的危险因素 抑郁病人的心血管发病率和死亡率增加因胸痛而行冠脉造影检查病人中，正常或接近正常的冠状动脉占1040曾接受冠脉旁路搭桥术及心脏移植术的病人中，有4050在术前或术后出现焦虑和抑郁症状综合医院老年心理障碍抑郁障碍心血管药物和抑郁症状1)抗高血压药 亲水性阻滞剂：如阿替洛尔；钙离子通道阻滞剂与自杀危险的增加有关；ACE抑制剂也有诱发抑郁症状的个案报告，利尿药物可引起电解质紊乱，可产生类似于抑郁障碍的表现，尤其在老年人中2)降胆固醇