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文档简介
1、泌尿系统疾病 肾脏的组织学结构: 肾单位: 肾小球肾小管血管球:20-40个盘曲 毛细血管袢肾球囊Bowmans capsule:脏层上皮细胞壁层上皮细胞肾小球包括血管球和肾球囊:血管球毛细血管壁为滤过膜(filtering membrane):由内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞构成。 肾小球毛细血管: 内皮细胞(Endothelium): 胞体布满70-100nm窗孔,呈不连 续状。细胞表面含大量带负电荷 唾液酸糖蛋白 基底膜(GBM): 型胶原、LN、硫酸、肝素、FN、 内动蛋白等。 脏层上皮细胞(Visceral epitheliam): 胞体伸出足突,细胞表面含一层带 负电荷唾液酸糖蛋白
2、。 系膜细胞 系膜基质将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、分泌细胞因子功能, 肾小球血管系膜: 泌尿系统疾病包括肾和尿路的病变, 包括: 1.炎症:如肾小球肾炎、肾结核、 肾盂肾炎 2.代谢性疾病:如糖尿病性肾硬化 3.血管疾病:如高血压性肾硬化4.中毒性疾病:如汞中毒、磺胺等 药物中毒引起的急性肾小管坏死5.尿路阻塞:泌尿道结石等6.先天畸形:多囊肾、马蹄肾等7.遗传性疾病8.肿瘤:如肾细胞癌、膀胱移行细胞 癌等。 本章主要介绍肾小球肾炎、肾小管- 间质性肾炎和肾、膀胱的常见肿瘤。第一节 肾小球肾炎(glomerulonephritis,GN) 肾小球肾炎是指原发性以肾小球损伤为主的超敏反应
3、性炎症。临床主要表现:尿的改变(尿质、量),水肿,高血压等。 分类: 原发性:原发病变在肾小球 继发性:全身性或系统性疾病中出现 的肾小球病变,如红斑狼疮、 过敏性紫癜、高血压、糖尿 病等。一、病因及发病机制 病因和发病机制尚未完全阐明,病理研究表明大多数是抗原抗体反应引起的免疫性疾病,其中抗原抗体复合物引起的超敏反应是最常见的因素。 相关抗原: 内源性抗原: 肾小球性抗原:肾小球基底膜(层粘蛋白)抗原,足细胞的足突抗原,内皮细胞膜抗原,系膜细胞膜抗原等。非肾小球性抗原:机体的DNA、核抗原、 免疫球蛋白、肿瘤抗原、甲状 腺球蛋白等。外源性抗原:病原体成分(细菌、病 毒、寄生虫、真菌、螺旋体
4、等),药物,外源性凝集素, 异种血清等致病机制: 原位免疫复合物形成, 循环免疫复合物沉积, 其他:抗肾小球细胞抗体、 细胞免疫、补体激活等, 细胞产生、血浆存在的炎 症介质肾小球损伤。主要通过下列两种方式致病:(一)原位免疫复合物形成(in situ immune complex deposition)(在发病中起主要作用) Ab Ag(肾小球性、植入肾小球) 肾小球原位免疫复合物形成抗 肾小球基底膜肾炎和Heymann肾炎 两个动物模型反映了原位免疫复合 物形成的机制和特点。1.抗肾小球基膜肾炎(anti-GBMGN) Masuqi肾炎:用大鼠肾皮质匀浆免疫兔后获取抗大鼠肾组织的抗体。将该
5、抗体给健康大鼠注射后,抗体与大鼠GBM成分反应,引起肾炎。免疫荧光显示沿基底膜有密集抗体沉着,形成抗GBM肾炎特征性的连续线性荧光。抗GBM肾炎在人类肾炎中占比例不到5%。GBM抗原成分为型胶原3链羧基端非胶原区(NC1)2.Heymann肾炎 (实验性大鼠的Heymann肾炎): 近曲小管上皮细胞刷毛缘Ag免疫 大鼠Ab Ab注入大鼠与人膜性肾 小球肾炎相似的肾小球改变 现已证实: Heymann Ag (330KDmegalin糖蛋白) 44KD受体相关蛋白抗原复合物 该抗原复合物位于脏层上皮细胞的基底侧抗体与细胞膜的抗原结合,形成典型的上皮下沉积物引起GN。电镜显示上皮细胞与基底膜之间有
6、大量电子致密物沉积。免疫荧光显示不连续的颗粒状荧光。(3)抗体与种植抗原反应: 非肾小球Ag 肾小球成分反应 植入肾小球Ab 种植Ag 原位免疫复合物形成GN 种植抗原种类:带正电荷蛋白质、 DNA、细菌产物、聚合IgG、免疫 复合物、病毒、寄生虫产物、药 物等。(二)循环免疫复合物沉积 内、外源性可溶性Ag(DNA、肿瘤 抗原;感染产物,异种蛋白等) Ab在血液循环中形成免疫复 合物沉积于肾小球引起 肾小球损伤(型超敏反应)。影响因素 : 复合物分子大小 所携带的 电荷 其他(肾小球血液动力学、系膜 细胞的功能、滤过膜电荷等)。电镜:肾小球内有电子密度较高的致密物 质沉积。沉积部位:内皮C与
7、基底膜之间: 含阴离子复合物不易通过BM。 基底膜与足细胞之间: 含阳离子复合物可穿过BM。系膜区:电荷中性复合物。免疫荧光:显示沿基底膜或在系膜 区出现颗粒状荧光结局: Ag为一过性,复合物可被吞噬 细胞吞噬降解,炎症随之消退。 大量抗原持续存在,免疫复合 物不断形成沉积,引起慢性膜 性增生性肾炎。(三)抗肾小球细胞的抗体 有的肾炎病变中未发现免疫复合 物的沉积,而是抗肾小球细胞抗 体,引起细胞损伤起主要作用。 抗体 肾小球细胞的抗原成分抗 体依赖细胞毒反应或其他机制 诱发病变抗系膜细胞抗原的抗体系膜溶解 系膜细胞增生抗内皮细胞抗原的抗体内皮细胞损 伤和血栓形成抗脏层上皮细胞糖蛋白的抗体蛋白
8、尿(四)细胞免疫 许多证据表明致敏T淋巴细胞也可引起肾小球损伤。 某些类型的肾炎由细胞免疫反应引起,如轻微病变型肾炎。(五)补体替代途径的激活:个别类型肾 小球肾炎由此引起(六)肾小球损伤的炎症介质 抗原抗体复合物、致敏T淋巴细胞 炎症介质肾小球损伤症状。 炎症介质:细胞性、大分子可溶性活性 物质两大类 1.细胞性介质:嗜中性粒细胞、单 核巨噬细胞、淋巴细胞和NK细胞、 血管系膜细胞、血小板蛋白 酶、氧自由基、花生四烯酸产物、 NO、PG、细胞因子等 2.可溶性介质:补体成分、趋化性 细胞因子、花生酸衍生物、生长 因子、凝血系统、NO、内皮素。二、基本病变包括炎症病变和免疫反应病变。(一)增生
9、性病变肾小球中任何细胞、基质都可以增生1.毛细血管内皮细胞血管系膜细胞 明显增生时 可导致毛细血管 腔狭窄甚至闭塞2.肾小球的上皮细胞(主为壁层上 皮细胞)增生,形成新月体或环 形体 3.毛细血管基底膜增厚4.血管系膜基质增多 1.毛细血管内皮细胞 血管系膜细胞 肿胀(早期) 严重毛细血管 壁可局灶或节段 性纤维素样坏死(二)变质性病变2.脏层上皮细胞和基底膜发生空 泡变性3.晚期肾小球纤维化最终导致透明 变性和肾小球硬化(玻璃样变) (三)渗出性病变毛细血管扩张充血血管壁通透性增强渗出血浆蛋白、纤维蛋白 毛细血管袢中性粒细胞 渗出到 血管系膜RBC 肾小囊淋巴C、单核巨噬C 肾间质(四)免疫
10、反应 免疫反应免疫复合物原位 形成or沉积。 电镜:电子致密沉积物(免疫复 合物)沉积的部位不同, 可沉积在上皮细胞下基底膜 表面、基底膜内、基底膜与 内皮细胞之间、血管系膜区, 上皮下的免疫复合物沉积处脏 层上皮细胞足突融合或消失。 免疫荧光:呈颗粒状或线状荧光。三、临床表现分型肾小球肾炎的临床表现分型类型 主要临床表现 急性肾炎综合征 血尿、蛋白质、少尿、水 肿、高血压 快速进行性肾炎综 急性肾炎综合征,并快速合征 进展为肾衰 肾病综合征 大量蛋白尿(3.5g/天)、 低蛋白血症(白蛋白30g/ L)、 严重水肿、高脂血症无症状血尿、蛋白尿 无明显症状、轻度蛋白尿、 肉眼或镜下血尿慢性肾炎
11、综合征 多尿、夜尿、低比重尿.高 血压、贫血、慢性肾功不全、 氮质血症、尿毒症 四、肾小球肾炎的病理类型 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性(新月体性)肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎(膜性肾病) 轻微病变性肾小球肾炎(脂性肾病) 局灶性节段性肾小球硬化 膜性增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 IgA肾病 慢性肾小球肾炎(一)急性弥漫性增生性肾小球肾炎 acute diffuse proliferative GN 病变特点:弥漫性毛细血管内皮细 胞、系膜细胞增生伴嗜中性粒细胞 和巨噬细胞浸润,又称毛细血管内 增生性肾小球肾炎。多数病例与感染有关,又称感染后肾炎:链球菌感染后肾炎 非链球菌感染
12、性肾炎5-14岁儿童好发,成人也有发生。主要临床表现为急性肾炎综合征病因和发病机制:病原菌: 1. A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎 菌株(12、4和1型等) 咽部、皮肤链球菌感染1-4周后发 生,血清抗“O” 2. 肺炎双球菌、葡萄球菌、腮腺炎病 毒、麻疹病毒、水痘病毒和乙型肝 炎病毒等 发病机制:Ag + AbAgAb可溶性 复合物沉积肾小球炎 (AgAb) (补体沉积)病理变化1.肉眼:大红肾或称“蚤咬肾” 双侧肾弥漫肿大 色红,表面散在小出血点 切面被膜紧张,散在小出血点 皮质增宽2.光镜:肾小球:弥漫性增大,细胞核增多, 即“球大、核多”肾小球细胞增多:内皮细胞、系膜 细胞肿胀、增生阻
13、塞压迫毛 细血管腔肾小球缺血严重者:毛细血管壁可发生节段性 纤维素样坏死,破裂、出血。肾小管:近曲小管上皮细胞肿胀和脂肪变性肾小管管腔可见各种管型:细胞管 型、颗粒管型、蛋白管型。肾间质:充血、水肿,淋巴细胞、中 性粒细胞浸润。2.电镜: 细胞增生及肿胀 基底膜与脏层上皮细胞之间见驼 峰状电子致密沉积物 沉积物处脏层上皮细胞足突融合 或消失 中性粒细胞侵蚀内皮细胞,直接 贴附于毛细血管基底膜上3.免疫荧光:IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积,呈颗粒状荧光。 临床病理联系: 1.尿的变化 尿量:少尿、无尿 尿质:血尿、蛋白尿、管型尿 2.水肿 3.高血压结局:预后较好,以儿童链球菌感染后GN更
14、好95%完全恢复 少数慢性极少数1%患儿新月体GN成人15%50%;儿童1%-2%转为慢性(二)快速进行性肾小球肾炎 Rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN 临床表现:快速进行性肾炎综合征,快 速进展为肾衰。 病变特点:肾小球壁层上皮细胞增生 新月体形成,又称新月体 性GN,或毛细血管外增生 性肾小球肾炎。病因和分类:病因:原发性RPGN:原因不明,病变 局限于肾脏。 继发性RPGN:多由系统性红斑 狼疮(SLE)或过敏性紫 癜引起。分类:根据免疫学和病理学检查结果分为 三个类型:型RPGN:属于抗肾小球基底膜性肾炎, 约占25% 免疫荧光检查:
15、显示GBM有IgG和C3的线 性沉积部分病例表现肺出血肾炎综合征(Goodpasture syndrome): 抗GBM抗体与肺泡BM产生交叉反应临床表现:咯血、血尿、蛋白尿、高血压, 常发展为肾衰。型RPGN: 为免疫复合物性肾炎(我国较多见), 约占25%。 可由链球菌感染后肾炎、SLE发展来。 免疫荧光显示:基底膜和系膜区颗粒 状荧光 病变特点:免疫复合物存在和大量新 月体形成型RPGN:为免疫反应不明显型, 约占50%。可能由非免疫性机制或细胞免疫引起。部分病人可检出抗嗜中性粒细胞胞浆 抗体,与血管炎的发生有关。部分为Wegener肉芽肿病或显微型多 动脉炎等系统性血管炎。病理变化:1
16、.肉眼:大白肾、皮质散在出血点、切面皮质增厚。2.光镜 新月体或环形体形成:壁层上皮细胞明显增生渗出:单核巨噬细胞 少量中性粒细胞 少量淋巴细胞 较多纤维蛋白 50%肾小球 新月体 细胞性 纤维细胞性 纤维性 肾小囊壁增厚并与球丛粘连肾小囊腔闭塞肾小球血管袢受压萎缩、纤维化、玻璃样变。 毛细血管壁发生纤维素样坏死、 出血 肾小管上皮细胞玻璃样变,病变 肾单位所属肾小管萎缩、消失。 肾间质水肿、炎细胞浸润, 后期纤维化。3.电镜: 新月体形成 型RPGN可见电子致密物沉积 GBM断裂或缺损4.免疫荧光: 型 IgG和C3沿GBM呈线形荧光 型 呈颗粒荧光 型 无荧光反应临床病理联系:快速进行性肾
17、炎综合征 1.明显血尿:毛细血管壁纤维蛋白样 坏死大量红细胞漏出 2.少尿、无尿、氮质血症:新月体形 成肾小球阻塞 3.高血压,水肿 4.肾功能衰竭:肾小球最终纤维化, 玻璃样变,肾单位功能丧失结局:极差,80%以上数周到数月死于尿 毒症。型最差(三)可引起肾病综合征的病理类型:肾病综合征三高一低 大量蛋白尿:GBM损伤引起, 轻型选择性,重型非选择性 高度水肿:低蛋白血症 血液胶体渗透压 水肿血容量肾小球滤过醛 固酮和抗尿激素水钠潴留水肿 高脂血症:与低蛋白血症刺激合成肝 脏脂蛋白有关低蛋白血症:长期大量蛋白尿血浆 蛋白含量减少肾病综合征肾炎: 膜性肾炎 轻微病变性肾炎 局灶性节段性肾小球硬
18、化 膜性增生性肾炎 系膜增生性肾炎1.膜性肾小球肾炎(membranous,GN) 成人肾病综合征的最常见原因。 原因:原发性:原因不明,85%。 继发性:慢性乙型肝炎、梅毒、 血吸虫病、恶性肿瘤、 SLE、中毒、糖尿病、 甲状腺炎等。慢性免疫复合物性肾炎。原发性膜性肾小球肾炎与Heymann肾炎相似。肾小球上皮膜抗原自身抗体上皮下免疫复合物沉积激活补体。 病变特点: 弥漫性毛细血管基底膜增厚(钉突、 梳齿) 上皮下免疫复合物(IgG、C3)沉 积(虫蚀状) 没有炎细胞反应,内皮细胞、系膜 细胞反应膜性肾病。 临床特点:肾病综合征病变发展可分四期: 期:上皮与GBM致密层间免疫复合 物沉积上皮
19、细胞足突消失期:GBM向外侧增生形成钉状突 起(Spike extension)突起插入沉积物间且与GBM垂直形如梳齿状期:免疫复合物继续沉积,GBM明显 增生包绕沉积物沉积物在GBM 内逐渐溶解使GBM呈虫蚀状期:虫状空隙逐渐由GBM物质充填 GBM弥漫增厚肉眼:大白肾结局:多呈慢性进行性,对激素不敏感,1/4病人出现肾功不全。2.轻微病变性肾小球肾炎 (minimal change GN)儿童肾病综合征最常见原因病变特点:弥漫性上皮细胞足突消失(足突病)。肾小球基本正常,肾小管上皮细胞内 脂质沉积,又称脂性肾病(lipoid nephrosis)又称微小病变性肾病,微小病变性肾小球病。临床
20、特点:多见幼儿,2-8岁,可继发 于上感或预防接种后,临床主要表现肾病综合征,皮质类固醇治疗对90%以上病儿有明显疗效,预后好;部分出现激素依赖性;5%儿童慢性肾衰。 发病机制:尚不清,目前认为与T淋巴 细胞功能异常有关血 循环中细胞因子样物质产 生脏层上皮细胞损伤 和蛋白尿。3.局灶性节段性肾小球硬化 (focal segmental GN)类型:继发性:HIV肾病、海洛因成瘾性肾病IgA肾病:继发改变原发性局灶性肾小球硬化病变特点: 肾小球部分小叶和血管袢硬化 (基质、 BM塌陷、玻璃样物沉积) 相应肾小管BM增厚、细胞萎缩,间质 纤维化 免疫荧光显示病变处IgM、C3沉积 弥漫性上皮细胞
21、足突消失,上皮细 胞从GBM剥脱。发病机制:未明,认为 IgM、C3GBM通透性血浆 蛋白节段性硬化 细胞因子蛋白尿 临床表现:肾病综合征,少数蛋白尿结局:50%慢性肾炎肾功能衰 竭。小儿预后较好,成人预后差。与轻微病变性肾炎区别: 血尿、高血压出现率高,常有肾小 球滤过率 非选择性蛋白尿; 皮质类固醇治疗不敏感; 免疫荧光显示病变处IgM、C3沉积4.膜性增生性肾小球肾炎(membranoproliferative GN) 原发性,继发性。病变特点: GBM明显增厚,呈双轨状。 系膜细胞增生、基质增多血管球小叶间隔增宽,呈分叶状又称系膜毛细血管性GN 电镜下上皮:GBM、内皮下电子致密物沉积。免疫荧光显示IgG、C1q、C3、C4沉积。类型:根据沉积部位和形态分为三型 型:占原发性2/3,内皮下电子致密 物沉积,免疫荧光C3颗粒状沉 积,并可出现IgG、C1q、C4等。 免疫复合物沉积补体激活。 型:又称致密沉积物病,GBM致密层 中大量电子致密物呈带状沉积。 C3沉积。补体替代途径激活, 50-60%C3,70%有C3肾炎因子。型:内皮下和上皮下电子致密沉积 物。此型罕见。免疫荧光C3沉积
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