临床医学概要循环系统PPT课件

1、临床医学概要： 循环系统疾病循环系统概要心脏的位置 心房心室及瓣膜二尖瓣及三尖瓣右心室三尖瓣复合体肺动脉口左心室二尖瓣复合体主动脉口主动脉瓣及左、右冠脉口心壁心肌层心的血管左冠状动脉右冠状动脉循环系统疾病包括心脏和血管病，也称心血管病，是危害人民健康和社会劳动力较大的疾病。随着我国人均寿命的不断延长，每年心血管疾病死亡的人数逐渐增多。在我国城乡居民中已成为首要的死亡原因。心血管病的分类1病因分类 根据致病因素分为先天性和后天性两大类： (1)先天性心血管病：为心脏大血管在胎儿期发育异常所致，病变可累及心脏各组织和大血管，简称先心病。(2)后天性心血管病：为出生后心脏受到外来或机体内在因素作用而

2、致病，有以下几种类型：动脉粥样硬化性心脏病；风湿性心脏病；原发性高血压；肺源性心脏病；其他，如感染性心脏病、内分泌病性心脏病、营养代谢性心脏病和心脏神经症等。2病理解剖分类 按病理解剖可分为：心内膜病：如心内膜炎、心瓣膜狭窄、关闭不全、脱垂等；心肌病：如心肌炎症、心脏扩大、肥厚、梗死等；心包病：如心包炎症、心包积液等；血管病：如动脉粥样硬化、动脉瘤、血管炎症、血栓形成和栓塞等；各种组织结构的先天性畸形。3病理生理分类 可分为：心力衰竭；休克；心律失常；其他，如冠状循环功能不全、乳头肌功能不全等。 第一节 高血压病高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是世界各发达国家及我国最常见的心

3、血管疾病之一。可分为原发性和继发性两大类。原发性高血压又称为高血压病，是指病因尚未明确的以体循环动脉压增高的疾病，占总高血压病人95 以上。尚有5病人的高血压是某一疾病的表现，称之为继发性高血压。一、病因和发病机制原发性高血压的病因和发病机制尚未完全明确，下列因素可能与发病有一定关系 遗传； 脑力劳动； 高钠饮食； 吸烟； 肥胖与超重； 年龄； 地区差异等。二、临床表现（一）一般表现 原发性高血压无特异性临床表现，早期常无症状，偶在体检时发现血压增高，或有自主神经紊乱的表现如头痛、失眠、易怒、注意力不集中等。症状与血压增高不成正比。后期出现靶器官损害时可出现相应的临床表现。（二）并发症 1.

4、心脏 并发高血压心脏病、冠心病心绞痛、心肌梗死和心力衰竭。 2. 脑 可引起脑动脉粥样硬化导致脑血管事件的发生。3. 肾 可出现蛋白尿、血尿、管型尿，晚期引起肾功能衰竭。4. 血管 可引起夹层动脉瘤甚而破裂出血。5. 视网膜 晚期可引起视网膜动脉硬化、视网膜出血、视神经乳头水肿。三、诊断与鉴别诊断1. 高血压的诊断有赖于血压的正确测量。目前我们采用国际上通用的标准，即血压等于或超过140/90mmHg时，就称为高血压。 2. 常见的继发性高血压有肾实质性、肾血管性、妊娠高血压综合征、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、主动脉缩窄等。四、治疗（一）非药物治疗 适合各型高血压病人，主要通过改良生活方式

5、，降低心血管疾病的危险性。改良生活方式的主要措施有减轻体重、戒烟、限酒、低钠低脂饮食、增加体力活动，保持乐观情绪减轻精神压力等。 （二）药物治疗 1、分类 利尿剂，受体阻滞剂，钙拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACE），血管紧张素II受体拮抗剂和肾上腺素能受体阻滞剂。2、药物治疗的原则1）低剂量开始 2）如第一种药无效，应选用合理的联合用药 3）如果第一种药物疗效很差或耐受性很差，可换另一类降压药 4）最好选用一天一次具有24小时平稳降压的长效药物 3、降压药物的评价1）利尿剂 是最有价值的降压药物之一，常用的排钾利尿剂有噻嗪类、呋塞米，保钾利尿剂有螺内酯、氨苯蝶啶。利尿剂特别适用于老年收缩期

6、高血压。（2）受体阻滞剂 常用的受体阻滞剂有普奈洛尔、阿替洛尔和美托洛尔（倍他乐克）。高血压伴有心绞痛或心肌梗死的病人，应首选受体阻滞剂。对于呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病的病人应避免使用该药。（3）ACEI 是目前最常使用的降压药物，可用于各型高血压，常用药物有卡托普利（开搏通）、依那普利等。该药同时能逆转左心室肥厚、改善胰岛素抵抗，可用于合并心力衰竭、左室肥大、糖尿病、心肌梗死病人，特别适用伴有蛋白尿的肾病变病人。（4）钙拮抗剂 长效钙拮抗剂有氨氯地平（络活喜）、非络地平（波依定）等。用于合并心绞痛的高血压病人较为适宜。对老年收缩期高血压病人还有预防脑卒中的益处。（5）血管紧张素II受体拮

7、抗剂 是最近推出的一类降压药物，它有许多与ACE相同的特点，包括在心力衰竭病人中的特殊价值。这类药物较ACE的一大优点是没有咳嗽不良反应。目前，氯沙坦和缬沙坦已用于临床。（6）肾上腺素能受体阻滞剂 肾上腺素能受体阻滞剂能安全有效地降低血压，适用于有血脂异常和糖耐量异常的病人。 第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、阻塞和/或痉挛,引起心肌供氧和需氧失衡，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。临床上分为五型：1、无症状型冠心病（隐匿型冠心病）2、心绞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病

8、一、心绞痛 心绞痛是指冠状动脉供血不足导致心肌急性暂时性缺血，缺氧所引起的临床综合征。临床特点为阵发性胸骨后或心前区疼痛。心绞痛的分型1.劳累性心绞痛 ：稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛2.自发性心绞痛： 卧位性心绞痛 变异型心绞痛 中间综合征 梗死后心绞痛3.混合性心绞痛二、实验室及其他检查1、心电图 最常用（1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波 为主的导联中，ST段压低0.1mV ，T波平坦或倒置， 发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联ST段抬高。（3）心电图负荷试验 运动负荷试验（exercise

9、test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. 阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低0.1mV持续2分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动 禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。（4）心电图连续监测 即做动态心电图（Holter）监测，常连续记录24小时心电图。2、放射性核素检查：放射性核素心肌显像 放射性核素心腔造影 正电子发射断层心肌显像 3、冠状动脉造影 诊断金标准4、超声检查 超声心动图 冠状动脉内超声显像等。诊断要点： 根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。心绞痛的分型诊断：

10、（1）稳定型心绞痛：即稳定型劳累性心绞痛 （2）不稳定型心绞痛： 初发劳力性心绞痛 恶化劳力性心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛治 疗原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。 药物治疗 ：发作时的治疗 硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。 常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等缓解期的治疗：（1）-受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。 常用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索洛尔；兼有受体阻滞作用的卡维地洛等。（2）硝酸酯制剂硝酸异山梨酯（3）钙通道

11、阻滞剂维拉帕米；硝苯地平预防并发症： 长期服用阿司匹林 减少血栓形成降血脂治疗 使粥样斑块稳定预防心肌梗死第三节 心 力 衰 竭心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是多数器质性心脏病几乎不可避免的结局。其基本含义是指在有适量静脉回流的情况下，由于心脏收缩和/或舒张功能障碍，导致心排血量不足以维持组织代谢需要的病理状态。临床上以心排血量不足，组织的血液灌注减少，以及肺循环或体循环系统淤血为特征。慢性心力衰 临床表现 （一）左心衰竭 与肺循环压力增高及肺淤血有关。 1.呼吸困难 是最早出现、最常见的症状。（1）劳力性呼吸困难 （2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难 （4）急性肺水肿

12、是左心衰竭最严重形式。2.咳嗽、咳痰、咯血 。3.乏力、头昏、心慌、疲倦。4.少尿及肾功能损害症状 与心排血量下降、血液重新分配有关。5.体征 除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性啰音，重症者两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。（二）右心衰竭 与体循环压力增高及体循环淤血有关。1.消化道症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。2.泌尿系统症状 尿少、水肿、体重增加。3.神经系统症状可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。重者可发生精神错乱，此可能由于脑淤血，缺氧或电解质紊乱等原因引起。体征 （1）出现颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性，是右心衰竭

13、的一个较明显征象。（2）水肿，少数病人有胸水和腹水。（3）紫绀，最早见于指端、口唇和耳廓，较左心衰竭者为明显。严重贫血者紫绀可不明显。（4）原有心脏病体征除原有心脏病表现外，由于右心衰竭常继发于左心衰竭，因而左、右心均可扩大；右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊区可听到吹风样收缩期杂音，也可有舒张期奔马律。（三）全心衰竭 可同时存在左、右心衰竭的临床表现。但左心衰竭并发右心衰竭时，由于右心排血量下降，肺淤血减轻，呼吸困难有所减轻而紫绀加重。实验室及其他检查1.X线检查左心衰竭可显示心影扩大，肺门阴影增大，肺间质水肿引起肺小叶间隔变粗，在两肺下野可见水平位的Kerley氏B线。急性肺水肿

14、,肺门充血显著，呈蝶形云雾状阴影。右心衰竭时可见上腔静脉扩张。2.心电图检查可出现左心室、右心室或左、右心室均肥厚的心电图图形。 3.血流动力学监测血流动力学改变早于临床症状，左心衰竭时，早期肺毛细血管楔嵌压就可增高；右心衰竭时，中心静脉压可增高。诊断.根据有心脏病的既往史，有左心或右心衰竭的症状与体征常不难诊断。X线检查对诊断也有帮助，必要时可行血流动力学监测以明确诊断。 治疗 任何心力衰竭的治疗措施应达到以下目的： 纠正血流动力学异常，缓解症状 ； 提高运动耐量，改善生活质量； 阻止甚至逆转心室功能紊乱，防止心肌损害进一步加重； 降低死亡率。 （一）防治病因、消除诱因 （二）减轻心脏负荷

15、1.休息根据病情适当安排病人的生活，活动和休息。 2.限制钠盐摄入减少钠盐的摄入，可减少体内水潴留，减轻心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。3.利尿剂的应用利尿剂适用于所有有症状的心衰病人。一般需无限期使用。剂量宜应用缓解症状的最小剂量。利尿剂应用的目的是控制心衰病人的液体潴留，一旦水肿消退、体重恒定，即可以最小有效剂量长期维持。（1）利尿剂的选择 轻度：噻嗪类利尿剂，同时补钾；中度：首选噻嗪类加潴钾利尿剂，如无效再选用袢利尿剂；重度：首选袢利尿剂加潴钾利尿剂。（2）联合用药及间歇使用 可发挥最大的利尿效果，减少不良反应，并可提高疗效，减少耐受性。（3）及时处理电解质紊乱如低钠血症，低钾血

16、症等。（4）利尿剂最好与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）合用。4. 血管扩张剂的应用作用原理：减轻前或（和）后负荷减少心肌耗氧量，改善心脏功能，但对于阻塞性心瓣膜病、流出道梗阻及单纯性舒张性心力衰竭应慎用。 常用的血管扩张剂有：静脉扩张剂，如硝酸甘油和硝酸盐类等；小动脉扩张剂，如肼屈嗪、酚妥拉明、敏乐啶等；小动脉和静脉扩张剂，如硝普钠、哌唑嗪等。（四）-受体阻滞剂使用 -受体阻滞剂可减少心衰进展的危险性，提高生存质量，降低死亡率。目前认为，除非有禁忌证，应及早使用，不要等到其它疗法无效时才用。应在ACEI和利尿剂或（和）地高辛基础上加用-受体阻滞剂。必须强调的是：-受体阻滞剂必须从极小量开始

17、，每2-4周剂量加倍，达最大耐受量或目标剂量后长期维持，切忌突然停药。（五）加强心肌收缩力 1.洋地黄类药物的应用洋地黄类强心苷作用机制主要是能直接加强心肌收缩力，增加心脏每搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，尿量增加，心率减慢。 急性心力衰竭急性心力衰竭是由于急性心脏病引起心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。以急性左心衰竭所引起的急性肺水肿最常见。临床表现 病人常突然感到极度呼吸困难，端坐呼吸，表情恐惧，烦燥不安、频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺

18、满布湿啰音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心源性休克。治疗 1.镇静皮下或肌肉注射吗啡或哌替啶，对老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。 2.吸氧加压高流量给氧,每分钟68L/min，可流经2570乙醇溶液后用鼻管吸入。 3.减少静脉回流病人取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流，必要时，可加止血带于四肢，轮流结扎三个肢体，每5min换一肢体，平均每肢体扎15min，放松5min，以保证肢体循环不受影响。4.利尿静脉给予作用快而强的利尿剂如呋噻米，以减少血容量，减轻心脏负荷。5.血管扩张剂静脉滴注硝普钠以降低肺循环压力，也可舌下含化

19、硝酸甘油降低肺循环静脉压。6.强心药可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，但对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外，不用强心药，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。7.氨茶碱对伴有支气管痉挛者可选用氨茶碱稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。8.糖皮质激素氢化考的松或地塞米松加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。9.原有疾病和诱发因素的治疗。第四节 心 律 失 常 一、分类 按起源部位 窦性、房性、房室交界性 室性 按产生原理 自律性异常 折返形成 触发激动 传导异常按心律失常心率的快慢 快速性心律失常 缓慢性心律失常 根据心律失常时循环障碍的严重程度和预后

20、 良性 恶性 二、心律失常的诊断 1、病史2、体格检查3、心电图检查 心电图检查是临床诊断心律失常最重要的方法4、对于复杂的、难以判断的心律失常，可选择心脏电生理检查。 窦性心动过速第五节 血脂异常和高脂蛋白血症血脂：主要是指血浆中的甘油三酯和胆固醇。在临床上所测定的甘油三酯（ TG）和总胆固醇(TC)是血浆中所有脂蛋白中含有的甘油三酯和胆固醇之总和。脂蛋白（水溶性）：脂质载脂蛋白 乳糜微粒（CM） 将食物中的TG从小肠转运到肝脏 极低密度脂蛋白（VLDL）转运内源性TG到脂肪及肌肉组织 低密度脂蛋白（LDL）转运胆固醇到肝外组织细胞 高密度脂蛋白（HDL）将胆固醇从周围组织转运到肝脏高脂蛋白血症临床分类分 型 胆固醇TC 甘油三酯TG高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂蛋白血症 低高密度脂蛋白血症 HDL-C降低血脂异常与心血管疾病的关系血脂异常引起AS导致重要器官的血液供应障碍，最主要的表现为冠心病（UA、AMI、猝死）和脑卒中（缺血性卒中）及导致肾疾病；大量的临床研究都支持血脂异常