2020年美国国家孤独症专业发展中心 循证实践报告解读和建议

1、2020年美|家孤独症专业发展中心(NPDC)循证实践报告解读和建议(全文)摘要孤独症谱系障碍(ASD )患病率的增长弓I起了社会对孤独症的重视，康复干 预方法也在不断出现。为了专业人士和家长在选择干预方法时有循证依据可 查，该文主要围绕美国国家孤独症专业发展中心(the National Professional Development Center on ASD，NPDC )和北卡罗拉那大学 (University of North Carolina at Chapel Hill，UNC )发表于 2020 年的 “Evidence-based Practices for Children

2、，Youth，and Young Adults with Autism 报告中介绍的ASD干预的聚焦干预法(focus intervention practices，FIP )在22岁以下人群中有效性的循证实践进行描述、解读和建 议。关键词：孤独症谱系障碍；聚焦干预法；循证依据孤独症谱系障碍是一种儿童常见疾病，包括社会交流互动受限和重复刻板行 为及狭隘兴趣表现。社会交流受限导致与同龄人的互动性和社会关系的建立 受到限制，重复刻板行为和对特定目标的持续关注都影响儿童的正常生活。据美国疾病控制与预防中心的报告，在过去20年里，孤独症的患病率从2/10000增加到1/54 1 。我国Sun等2于20

3、19年发表的一篇多中 心研究资料文章显示，我国儿童孤独症的患病率约1%。陈艳妮等3对西 安市城区的调查显示，36岁孤独症患病率为7.32%。，这些数据也较既往 的报道有明显升高。发病率的上升弓I起了社会的广泛关注，相关干预方法也 不断出现，然而科学有效的干预方法需要有循证依据支持，所以对使用的干 预方法文献的分析和总结非常必要，因此，美国国家孤独症专业发展中心（the National Professional Development Center on ASD , NPDC ）从 2010 年起每5年进行相关文献分析研究，主要针对孤独症的两大类干预方法之一 的聚焦干预法（focused in

4、tervention practices , FIP ）进行分析和解读。本文主要围绕 NPDC 发表于 2020 年的“Evidence-Based Practices forChildren , Youth , and YoungAdults with Autism 4 报告中介绍的 22 岁以下ASD干预的FIP有效性的循证依据进行描述、解读和建议，以便指 导ASD的系统干预工作。NPDC曾于2010年和2015年发表过FIP系统分 析文章和报告4-6, 2020年的系统评价是对2015年的更新和补充。与 2015年比较，2020年NPDC使用了更全面的搜索方法并增加了数据库的 数量，文献

5、的时间覆盖面从19902012年扩大到19902017年。入选 的干预方法学必须满足以下3个条件之一：（1）至少2个研究团队的2篇 高质量分组对照研究；（3）至少3个研究团队的5个病案研究（共20名以 上研究对象）；（3 ）至少2个不同研究团队的1篇高质量分组对照研究和3 篇高质量的病例研究4。2020年的研究报告中干预方法关注的干预目标 有13项，分别是学业和学前能力（academic/pre-academic ）、适应性 和自我照顾能力(adaptive/self-help )、挑战或干扰行为(challenging/interfering behavior)、认知(cognitive)、

6、交流能力 (communication)s 共同关注能力(joint attention)、心理健康(mental health)、运动能力(motor)、玩耍能力(play)、自我决定 (self-determination)、入学准备能力(school readiness)s 社交能 力(social)、职业能力(vocational)，上述每项能力的具体内容见表1。 2020年研究报告提出了 28种有充分循证依据的FIP干预方法，其中23种 与2015年报告中的方法基本一致，较2015年报告增加了 5种新的方法(见 表2),2015年报告中的4种方法合并到了 2020年报告的方法中(见表

7、3)。 2020年研究报告指出了12种方法虽有证据但不充分7-26,所以目前 不列入具有足够证据支持ASD干预的FIP方法中(见表4)。2020年研究 报告另一个非常重要的特点是：其中6种方法所衍生出的10种方法学，符 合标准化手册干预理念(manualized interventions meeting criteria , MIMCs ) 27-38 (见表5)。MIMCs通过框架手册的形式有助于执行的 一致性，可保证干预执行的质量。符合MIMCs的方法将是FIP发展的趋势， 下面对28种FIP方法分别介绍。另一大类ASD干预的方法综合干预法(comprehensive treatment

8、models , CTMs )有效性解读、专家建议及与FIP关系的相关研究正在进行。2 28种FIP方法及其有效性介绍基于前因的干预(antecedent-based interventions , ABI) ABI通过改变环境和情景来改变或塑造行为，评估引起行为的环境后，可通过 采取改变环境的方式来减少不当行为或塑造良好行为。具体包括：（1）改变 学习活动中的活动方式、材料内容或时间顺序；（2）按照儿童的选择安排方 式、材料或顺序；（3）学习前有适度的预热准备语言、活动或场景等提示;（4）降低学习难度或重组学习结构模式；（5）丰富环境，提高其他线索和途径，增强效果；（6）强化提示、时间表和交

9、接环节的作用。ABI策略通 常与其他FIP循证实践一起使用。见表6中ABI关于不同年龄及干预目标的 有效性展示。辅助沟通系统(augmentative and alternative communication ,AAC ） AAC是使用或教导使用非言语/语音交流系统的干预措施， 该系统可以辅助（例如设备，通讯簿）或独立使用（例如手语）来帮助沟通。AAC包括平常使用的辅助方式（如物品、图片或字母等）、 高科 技语音生成设备（SGDs）以及可产生语音的科技产品（如手机或电脑等）， 具有与SGDs相同功能的应用程序。AAC干预也包括其他使用方法的教学，因此可能包括其他循证干预实践，如提示、 强化、

10、可视化支持 和同伴介入干预等，见表6中AAC关于不同年龄及干预目标的有效性 展示。2.3 彳亍为动力干预(behavioral momentum intervention ， BMI)BMI是一种修改任务呈现的策略， 让那些需要较少费力的反应（即连续 反应概率高的反应）出现在那些更困难的反应（即连续反应概率低的反应）之前。其目的是为了让学习者更早地得到强化，更有可能持续参与，并坚持完成接下来更具挑战性的任务或要求。BMI可用于学业、社交、 沟通和行为领域。除了强化，BMI策略通常与其他循证干预实践结合使 用，如基于前因的干预和提示， 见表6中BMI关于不同年龄及干预目 标的有效性展示。2.4

11、认知行为 /教学策略（cognitive behavioral/ instructional strategies，CBIS） CBIS的基础是相信学习和行为是由认知过程调 节。教导儿童检视自己的思想和情绪，然后用循序渐进的策略来改变其 思想、行为和自我意识。这些干预措施（如认知行为疗法）可用于表现 出问题行为的儿童，他们拥有特定的感觉（如愤怒或焦虑）。此外还可 支持学习者通过明确的学习策略指导获得社交和学业技能。CBIS干预措施通常与其他循证实践结合使用，包括示范、可视化支持、提示、强 化、社交叙事、同伴基础的干预、父母实施干预措施，见表6中CBIS 关于不同年龄及干预目标的有效性展示。2.

12、5对替代行为、不相容行为或其他行为的差别强化（differentialreinforcement of alternative ，incompatible ，or other behavior ， DR） DR是通过提供积极的结果来增加理想行为、删除不良行为或减少非期望行为的系统过程。非期望行为是指那些影响儿童发展、人际关系及健康的行为（如不参与、发脾气、攻击性行为、自伤行为）。当以下情况出现时，则需进行强化：（1）儿童表现出特定的期望行为，而 不是非期望行为（DRA）；（2）儿童表现出某种行为，且该行为不能与非期望行为同时出现（DRI）；（ 3）儿童没有表现出非期望行为（DRO）。 差别强化

13、通常与其他循证实践结合使用，例如提示学生做出更可取或与 干扰行为不相容的行为。见表6中DR关于不同年龄及干预目标的有效 性展示。2.6直接指导(direct instruction ，DI) DI是系统、有序的指导，遵 循预设的协议或课程，强调师生对话，通过系统的和明确的错误改正来促进学生掌握和泛化。直接指导通常面向一组学习者，包括快速的节奏、学生的反应、提示学生反应的明确信号、错误或无反应的纠正程序以及正确反应的示范。指导应按顺序进行，因此学生在掌握一级内容 后才能进入下一级学习。直接指导干预可用于支持学习者获得读写和数 学技能，并经常与其他循证实践结合使用，包括提示、强化、示范 和可视化支

14、持。见表6中DI关于不同年龄及干预目标的有效性展示。回合式教学(discrete trial training ，DTT) DTT 是一对一最 典型的教学方法，特点是进行重复、 密集的训练，训练的开始和结束 都很明确，指令清晰，指令和结果关系明确，有结果后要有积极表扬 和有形的奖励，用来强化期望的技能或行为。见表 6中DTT关于不同 年龄及干预目标的有效性展示。练习与运动(exercise and movement，EXM) EXM 包括使用体能活动和(或)正念运动(mindful movement)来形成各种技能 和行为。完成任务前可以通过锻炼提高儿童的表现， 同时它也可以增强 身体素质和运

15、动技能。运动则包括体育或娱乐活动、武术、瑜伽或其他专注于特定运动技能和技术的正念练习。EXM干预可包括热身运动、 缓和运动，有氧、力量、伸展和(或)动手操作任务，并多在个人或小组（团队）的条件下使用。EXM通常与提示、 示范、强化和可视化支持结合使用。见表6中EXM关于不同年龄及干预目标的有效性展示。2.9消除（extinction，EXT） EXT是通过撤除对具有挑战性行为的 强化，减少此类行为的发生。EXT过程依赖于对行为功能的准确识别， 以及明确强化后可能发生的结果。撤回那些能够强化目标挑战行为的后 果，可以使目标行为减少。在挑战行为最终消失之前，通常会出现此类 行为的突然增加（即消除激

16、增或削弱暴增）。EXT策略不建议单独使用， 可与差别强化和功能性行为评估结合使用。见表6中EXT关于不同年龄及干预目标的有效性展示。功能性行为评估（functional behavioral assessment ，FBA） FBA是一种确定行为的潜在目的或功能的系统方法， 便于制定有效的干 预计划。FBA包括描述干扰或问题行为，识别控制行为的前因后果，提 出行为功能假设，验证假设。数据收集是FBA过程的重要组成部分。FBA通常用于识别干扰行为（如自伤、攻击他人或破坏性行为）的原因， 且应随后创建并实施行为干预。见表6中FBA关于不同年龄及干预目标 的有效性展示。功能性沟通训练（functio

17、nal communication training ， FCT）FCT通过系统地识别行为的功能，并以适当的沟通形式提供替代方式， 从而解决干扰行为，以支持学习者使用更适当的社交互动和有效的沟通 技巧。FCT特有的组成部分是替代反应，是一种可识别的沟通形式（如发声、图片交换和沟通系统）。见表6中FCT关于不同年龄及干预目 标的有效性展示。2.12示范（modeling ,MD） MD是通过对一个期望的目标行为进 行演示，从而引发儿童使用该行为，并最终习得目标行为。因此，学习者是通过观察学习来掌握目标技能。MD策略通常与其他循证实践相 结合，如提示和强化。见表6中MD关于不同年龄及干预目标的有效

18、 性展示。音乐媒介干预（music-mediated intervention ，MMI） MMI 将音乐作为干预的一个关键媒介。包括音乐治疗，除了有计划地使用歌曲、旋律韵调和（或）节奏来支持目标行为和技能在不同环境中的学习 或表现之外，还需要与训练有素的音乐治疗师建立治疗关系。见表6中MMI关于不同年龄及干预目标的有效性展示。自然干预法（naturalistic intervention，NI）环境的安排和交互的技术要自然，贯穿于日常生活或活动中，在家和课堂中完成，学 习的内容基于儿童的兴趣，学习的技能可以融入到儿童的生活和习惯中。相关实践包括：联合注意力、象征性游戏、参与和调节（JASPE

19、R）、 环境教学（也包括强化环境教学、语言前环境教学）和关键反应训练（PRT）。见表6中NI关于不同年龄及干预目标的有效性展示。父母实施干预措施（parent-implemented intervention ，PII）父母作为干预主体可接受培训，专业人士可在家庭或社区教授父母相关 知识。父母执行干预的方法包括教诲、讨论、示范和辅导等技巧，主 要教授自理、沟通及玩耍等项目，教授内容的设计需考虑儿童的最佳 兴趣，以便儿童参与社会交流和互动，和（或）减少具有挑战性行为。一旦父母接受了训练，就会对儿童实施全部或部分的干预。家长们经常 在实施FIP方法时配合PII。见表6中PII关于不同年龄及干预目标

20、的有 效性展示。同伴基础的干预（peer-based instruction and intervention ，PBII） PBII是一种常用社交技能干预方法，同伴可以直接促进社交互动和学习目标，大多数情况下，学习者的同伴都是同年龄段的正常发 育儿童。经过成人或医疗工作者训练同伴的教授技能，成人、家长或专业人员可以创造一定的氛围来使得同伴的教授过程有趣、顺利。可以衍生出成人介入式教学及干预（AMII），在AMII中教师或其他成年人 设置社会环境（如玩耍小组、社交网络小组、 休息时间），并为学习者和同伴提供提示、指导、辅助和（或）强化，以促进他们参与社会互动。见表6中PBII关于不同年龄及干预

21、目标的有效性展示。提示（prompting，PP） PP通过语言、姿势、肢体等方式辅助学习者达到或接近目标，它也是一种基本的循证方法，常和其他方法（包括时间延迟、强化）一起使用。或是其他循证实践（如社交技能训练、回合式教学和视频建模）方法的一部分。因此，PP是许多循证实践的基础。见表6中PP关于不同年龄及干预目标的有效性展示。强化（reinforcement，R） R为使学习者在未来某些行为出现次数更多而采取的方法，包括正强化、 负强化（不同于惩罚）、非条件强化、代币法等。它是一种非常基础的循证实践方法，几乎总是与其他循证实践一起使用，包括提示、回合式教学、功能性沟通训练、 自然干预法等。见表

22、6中强化关于不同年龄及干预目标的有效性展示。响应中断和重定向(response interruption/redirection , RIR )RIR是指在干扰行为发生时，使用提示、评论等方法将儿童的注意力 从干扰行为中转移出来。具体而言，RIR主要用于解决重复行为、刻板 行为和(或)自伤行为。RIR通常是在功能性行为评估(FBA)确定干扰 行为的功能之后实施的。在无他人在场、不同环境中以及各种任务中发生的持续干扰行为，RIR尤为有效。见表6中RIR关于不同年龄及干预 目标的有效性展示。自我管理(self-management ， SM) SM旨在教导学习者独立调节自己的行为。教授学习者自行辨

23、别自己的恰当与不恰当行为，正确识别和记录自己的不恰当行为，并强化自己的恰当行为反应。尽管在一开始，学习者可能需要成人的帮助来准确记录行为并提供自我强化， 但随着时间的推移，这种需求会逐渐消失。SM通常与其他循证实践结 合使用，包括技术指导干预、示范和视频建模。见表6中SM关于不同年龄及干预目标的有效性展示。感觉统合(sensory inte gration， SI) SI旨在针对个人传输、处理和整合其身体和环境中的感官信息(视觉、听觉、触觉、嗅味觉、 本体感受和前庭觉)的干预措施，以便达到有组织的适应性反应。特别说明的是符合孤独症循证实践的SI特指艾尔斯(Jean Ayers)研发的系 统评估

24、和干预方法，而不是针对感官问题的措施39-43 。见表6中 SI关于不同年龄及干预目标的有效性展示。2.22社交叙事(social narratives , SN ) SN是通过描述社会情境， 进而突出目标行为或技能的相关特征， 并提供恰当回应的干预方法。SN干预可帮助学习者适应日常生活中的变化，根据情境中的社会和物理线索调整他们的反应，或者直接教授特定的社交技能。SN需要根据不同 学习者的需求进行个性化调整，通常其内容都较短，且以故事的形式讲述，包括图片或其他视觉辅助工具。SN多以第一人称详细描述情境， 提供给学习者恰当的反应建议，并描述该情境中其他人的想法和感受。 见表6中SN关于不同年龄

25、及干预目标的有效性展示。2.23 社交技能训练(social skills training，SST) SST是通过团体 或个人教学教会学习者如何恰当、成功地参与到与他人的互动中。其中 包括与同伴、家人、同事、邻居和伴侣的关系。大多数教学课程包括直接指导、角色扮演或实践，帮助学习者获得沟通、游戏或其他社交 技能，促进学习者与他人的积极互动。SST技术通常包括其他循证实践， 如强化、提示、示范、认知行为干预、社交叙事、可视化支持。见 表6中SST关于不同年龄及干预目标的有效性展示。2.24任务分析(task analysis，TA)TA是对任务完成方式的分析， 包括任务的时长、频率、复杂性、环境

26、条件、必要的设备以及任何 其他独特因素的详细说明。TA是将技能分解为更小，更易于管理的组成部分的过程，以实现具有功能执行目标的实践干预。见表 6中TA关 于不同年龄及干预目标的有效性展示。2.25 技术辅助教学和干预(technology-aided instruction and intervention，TAII) TAII是以技术为核心特征的干预。鉴于技术在 干预措施中的应用迅速增加，TAII更侧重于专门设计或使用的技术，以 支持学习者新技能的学习。TAII包括机器人、计算机或基于web的软 件、应用程序和虚拟网络等技术。见表 6中TAII关于不同年龄及干预 目标的有效性展示。2.26时

27、间延迟（time delay，TD） TD是一种用于系统地淡化教学 活动中提示使用频率的做法，通过在初始指令与任何附加指令或提示之 间短暂的时间延迟来实现。循证实践主要集中在两种类型的TD :渐进延迟和恒定延迟。渐进延迟指干预者逐渐增加指令和提示之间的等待时 间；恒定延迟指尽管学习者越来越熟练地使用新技能，在指令和提示之间总是间隔固定的时间。一般来说，TD策略与提示方法一起使用。见表6中TD关于不同年龄及干预目标的有效性展示。2.27 视频建模（video model，VM） VM是向学习者显示目标行为 或技能的视频演示，以帮助学习或从事所需的行为或技能，并提供一定的学习时间帮助学习者完成任务

28、。VM的类型包括以同伴或成人为模 型的基础视频建模、自我视频建模、学习者视角建模、视频提示和视频 反馈。VM通常与其他循证实践一起使用，如任务分析、 提示和强化。见表6中VM关于不同年龄及干预目标的有效性展示。2.28可视化支持（visual supports，VS） 是提供有关活动、 常规 或期望和支持技能演示的具体提示。VS通常与其他循证实践相结合，如 提示和强化，也常被嵌入到许多更复杂的干预措施中。一些常见的VS方式有可视化日程表、 活动日程表、工作系统、 视觉线索和脚本。见 表6中VS关于不同年龄及干预目标的有效性展示。3 解读和建议 高质量的文献可为FIP各种方法的有效性提供更有循证依据的实践标准和更 完善的操作流程。