临床医学概要课件 第1章 常见症状

1、第一章 常见(chn jin)症状内科(nik)教研室 张兰青上篇 诊断学概要共一百三十七页第一节 发热(f r)思考：何谓发热(f r)？发热应首先考虑哪类疾病？如何给发热分度？共一百三十七页正常人的体温受体温调节中枢(zhngsh)调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。共一百三十七页病因(bngyn)与发病机制病因1. 感染性发热 最常见。 各种病原微生物如病毒(bngd)、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。共一百三十七页2. 非感染性发热无菌性坏死(hui

2、s)物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、皮肤散热减少：如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。共一百三十七页发病(f bng)机制 1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源内源性致热源体温调节中枢微生物病原体炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素 通过血脑 屏障发 热通过激活 白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热 散热共一百三十七页2、非致热源性发热体温调节中枢直接(zhji)受损：颅脑

3、外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等共一百三十七页临床表现发热的分度 以口测温度为标准(biozhn)，按发热高低分为： 低热 37.3 -38 中等发热 38.1 -39 高热 39.1 -41 超高热 41 以上 低 热 中度(zhn d)热 高 热 超高热 37.3 38 39 41共一百三十七页发热的临床过程（1）体温上升期骤升型：体温几小时内达3940 或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰(gofng)，如结核。（2）高热期体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。缓降：

4、体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒。共一百三十七页热型发热患者(hunzh)在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。共一百三十七页1.稽留热体温恒定地维持在3940度以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围(fnwi)不超过1度。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。共一百三十七页2、驰张热体温常在39以上波动(bdng)幅度大，24小时内波动范围超过2常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。共一百三十七页3、间隙热体温骤升达高峰后

5、持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾(n ji)、急性肾盂肾炎等。共一百三十七页4、波状热体温渐升至39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高(shn o)，如此反复多次。常见于布鲁菌病。共一百三十七页5、不规则热发热(f r)的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。共一百三十七页伴随(bn su)症状寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病(jbng)；药物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白

6、血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。共一百三十七页第二节 水肿(shuzhng)思考:何谓(hwi)水肿? 水肿常见于哪些疾病？共一百三十七页人体(rnt)组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀水肿发病机制钠与水的潴留；毛细血管静水压升高；毛细血管通透性增高；血浆胶体渗透压降低；淋巴液或静脉回流受阻；共一百三十七页临床表现全身性水肿心源性水肿：特点：首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失(xiosh)。

7、严重者可发生胸水、腹水。肾源性水肿：特点：疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿；以后可发展为全身水肿肝源性水肿：特点：以腹水为主要表现，也可先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿。共一百三十七页营养不良性水肿特点：水肿发生前先消瘦。水肿多从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。 其他原因所致水肿粘液性水肿：特点：非凹陷性，以口唇、眼睑、下肢胫前明显经前期紧张综合征：特点：经前714天，行经后逐渐消失。特发性水肿：特点：水肿与体位有关。药物性水肿：特点：激素类药物，可能(knng)与钠水潴留有关。共一百三十七页局部性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。

8、常见于：肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎、上、下腔静脉阻塞综合症、丝虫病致象皮肿、局部炎症、创伤(chungshng)、过敏等。 共一百三十七页伴随(bn su)症状伴呼吸困难、发绀(fgn)、肝肿大、高血压、蛋白尿、管型尿、消瘦、体重减轻等。 共一百三十七页第三节 呼吸困难(h x kn nn)呼吸困难既是症状，又是体征。因通气需要量超过呼吸器官的通气能力，患者自感呼吸费力、空气不足和不适，表现(bioxin)为呼吸频率、深度和节律的异常，严重者出现鼻翼煽动、发绀端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动。共一百三十七页病因(bngyn)1.呼吸系统疾病(jbng)：气道阻塞、肺疾患、胸廓疾病(jbng

9、)、神经肌肉疾病(jbng)、膈运动障碍2.循环系统疾病：各种心脏病出现严重心功能不全。3.中毒：理化因素或严重代谢障碍 。4.血液病 ：如重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白血症等。5.神经-精神性疾病：如颅脑各种病变致中枢神经功能障碍。共一百三十七页发病(f bng)机制和临床表现1.肺源性呼吸困难 临床上分三类：（1）吸气性呼吸困难：吸气期延长。 提示： 喉、气管、大小支气管有狭窄或梗阻。 吸气性呼吸困难明显时出现(chxin)“三凹征” ，且有吸气性哮音。 三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙共一百三十七页（2）呼气性呼吸困难(h x kn nn)：呼气期延长 提示：肺组织弹性减弱或

10、小支气管痉挛。 特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣音。 临床见于：哮喘、喘息型支气管炎等（3）混合性呼吸困难 提示：呼吸面积减少,肺换气功能受损特点：为吸气、呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。 见于重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸及广泛显著胸膜增厚等。共一百三十七页2. 心源性呼吸困难 （1）左心衰竭 提示:由于肺淤血和肺泡弹性减低妨碍了肺组织的扩张与收缩，多由反射性兴奋呼吸中枢引起。特点：活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻，重者被迫取半卧位或端坐位呼吸。急性左心衰竭时，常出现夜间(y jin)阵发性呼吸困难及心

11、源性哮喘。共一百三十七页（2）右心衰竭 提示：由于体循环淤血(yxu)、肝肿大、腹水使呼吸运动受限，或右心房与上腔静脉压增高及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢而致。特点：也常取半坐位，以缓解呼吸困难。主要见于慢性肺源性心脏病。共一百三十七页3.中毒性(d xn)呼吸困难代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等），血中酸性代谢物刺激呼吸中枢深而快的呼吸（Kussmaul 呼吸）；急性感染性时，机体代谢，血液温度及血中毒性代谢产物等 刺激呼吸中枢呼吸加快；吗啡、巴比妥类药急性中毒 抑制呼吸中枢呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）共一百三十七页4.血源性呼吸困难 ： 严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白

12、血症、CO中毒等，致使红细胞携带氧能力血含氧量 呼吸慢而深，心率。 大量失血(shxu)（或休克）刺激呼吸中枢呼吸困难5.神经精神疾病 颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼吸中枢供血或受压刺激呼吸慢而深和节律改变。精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅共一百三十七页伴随(bn su)症状伴有发热(f r) 肺炎、肺脓肿、心包炎、胸膜炎等；伴有哮鸣音 支气管哮喘；伴一侧胸痛 大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、自发性气胸等原因；伴咳嗽、咳痰 慢性支气管炎、阻塞性肺脓肿并发感染；伴大量泡沫痰 急性左心衰；伴昏迷 脑出血、休克性肺炎、肺性脑病、急性中毒等。共一百三十七页第四节 咳嗽(k su)、咳痰与咯

13、血咳嗽(k su)、咳痰共一百三十七页咳嗽（cough）是一种保护性反射动作，呼吸道内的分泌物或进入气道的异物可借咳嗽反射排除体外。咳痰（expectoration）是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部的分泌物排出(pi ch)口腔外的动作。共一百三十七页病因和发病(f bng)机制1呼吸道疾病(jbng) 2胸膜疾病3心血管疾病 4中枢神经因素咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到呼吸道粘膜及呼吸系统以外器官的刺激，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维传入，然后由传出神经通过喉下神经、膈神经及脊神经，分别将冲动传到咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽动作。共一百三十七页临床表现1咳嗽(k su)的性质

14、 干咳无痰或少痰为干性咳嗽，见于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎早期、肺结核等；咳嗽伴有痰液为湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等共一百三十七页2咳嗽的时间与节律 咳嗽可于清晨起床体位改变时加剧，伴脓痰，常见于支气管扩张、肺脓肿；夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳痰，常见于肺结核、左心衰竭；骤然出现的咳嗽，常见于突然吸入刺激性气体、急性咽喉炎或呼吸道异物；长期(chngq)慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系统疾病。共一百三十七页3咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑见于声带或喉部病变；金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤(zhngli)、主动脉瘤、支气管癌及淋巴瘤等压迫气管；咳嗽声调低微或无声，常由极度虚弱或声

15、带麻痹等所致。共一百三十七页4痰的性状和量 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等急性呼吸道炎症时痰量较少支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时痰量较多，且排痰与体位有关痰量多时(dush)静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑共一百三十七页脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌(l nn n jn)感染痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫病)。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌共一百三十七页伴随(bn su)症状1、发热(f r)2、胸痛3、呼吸困难4、大量

16、脓痰5、咯血6、杵状指(趾)7、哮鸣音共一百三十七页咯血(k xi)共一百三十七页咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表现(bioxin)为大量咯血、血痰或痰中带血。共一百三十七页病因(bngyn)和发病机制1支气管疾病2肺部疾病 3心血管疾病4其他：急性传染病、血液病、风湿病、肺出血、肾炎综合征等 咯血常见(chn jin)四大疾病：肺结核、支气管扩张、肺癌、风湿性心脏病二尖瓣狭窄共一百三十七页咯血的发生(fshng)多由于炎症、肿瘤、压力增高或机械的因素，使支气管、肺毛细血管渗出、充血、水肿和破裂出血，或支气管小静脉曲张

17、破裂，支气管动脉、肺动脉破裂。少数可由于凝血因子缺乏或凝血功能障碍、血小板质和量的改变，或先天性胚胎组织异位分布等继发性咯血共一百三十七页临床表现年龄特征：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄(xizhi)。40岁以上有长期吸烟史的咯血者，除见于慢性支气管炎外，应警惕支气管肺癌的发生。咯血量：小量咯血：每日咯血量在100ml以下。中等量咯血：每日咯血量在100ml-500 ml以上。大量咯血：每日咯血量在500 ml，或每次咯血量300 ml，或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。共一百三十七页少量咯血为痰中带血；急性(jxng)中等量以上咯血，病人咯血多为鲜红色，

18、伴泡沫或痰液呈碱性；短时间内反复大量咯血可发生窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等严重并发症。大咯血病人常见并发症有：窒息、失血性休克、肺不张、继发感染共一百三十七页伴随(bn su)症状伴发热或大量脓臭痰，应考虑肺化脓性症或支气管扩张伴感染。伴低热、盗汗、乏力，提示有肺结核可能。伴胸痛，可见于肺炎(fiyn)、肺梗塞、肺癌等。伴慢性咳嗽、大量脓痰，应考虑支气管扩张。伴弥漫性干、湿性罗音，可能为慢性支气管炎。伴局限性、持续性、固定性湿罗音，可能为支气管扩张。伴局限性哮鸣音，应考虑支气管肺癌，伴心尖部病理性舒张期雷鸣样杂音，提示咯血源于二尖瓣狭窄。共一百三十七页第五节 胸痛(xin tn)、心悸

19、胸痛(xin tn)共一百三十七页胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位的病变引起。痛阈因个体差异性大，故胸痛的程度(chngd)与原发疾病的病情轻重并不完全一致。共一百三十七页病因和发病(f bng)机制胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等。心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎 、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病变、主A瘤、肺A高压、心脏神经官能症等。呼吸系统(h x x tn)疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等。其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾

20、梗塞等。共一百三十七页各种刺激因子(缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学(huxu)因子)刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。放射痛(牵涉痛)：非胸部内脏疾病引起的胸痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应痛感。共一百三十七页临床表现1发病年龄(ninlng) 青壮年胸痛中老年胸痛共一百三十七页2胸痛部位 胸壁疾病带状疤疹非化脓性肋骨软骨(rung)炎食管及纵隔病变心绞痛和心肌梗塞夹层动脉瘤自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞肺尖部肺癌共一百三十七页3胸痛性质刀割样痛或灼痛，剧

21、烈难忍烧灼痛绞窄性并有重压窒息感剧烈并有恐惧、濒死感尖锐刺痛或撕裂痛胸部闷痛，火灼样，夜间尤甚突然发生(fshng)胸背部难忍撕裂样剧痛突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀共一百三十七页4持续时间及节律性 阵发性持续性时间短暂，或持续时间很长且不易缓解5影响疼痛因素 发生诱因、加重与缓解因素劳累(loli)、体力活动、精神紧张深呼吸与咳嗽餐后、体位共一百三十七页伴随(bn su)症状1、伴发热：支气管炎、肺炎、胸膜炎2、伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、大量胸腔积液3、伴休克(xik)、心力衰竭：心肌梗死、主动脉瘤破裂、大面积肺栓塞4、伴吞咽困难：食管癌、返流性食管炎共一百三十七页心悸(x

22、nj)共一百三十七页心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率(xn l)加快时感到心脏跳动不适，心率(xn l)缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快，可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。共一百三十七页病因(bngyn)与发生机制一、心脏(xnzng)搏动增强生理性、病理性二、心律失常 冲动形成异常、冲动传导异常三、心脏神经症 共一百三十七页心悸发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关。 在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈(chngyng)不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强

23、而感心悸；心律失常如过早搏动，在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。共一百三十七页心悸可见于心脏病者，但心悸心脏病，心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不(k b)发生心悸，如无症状的冠状动脉粥样硬化性心脏病，就无心悸发生。共一百三十七页伴随(bn su)症状伴心前区疼痛 冠心病 、心肌炎、心包炎伴发热 风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎伴晕厥或抽搐 缓慢、快速(kui s)心律失常伴贫血 急性失血、慢性贫血伴呼吸困难 急性心梗、心肌炎、心力衰竭伴消瘦及出汗 甲状腺功能亢进共一百三十七页第六节 黄疸(hungdn)共一百三十七页黄疸：是由于血清胆红素浓度增高，超过3

24、4.2mol/L时致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状(zhngzhung)和体征。隐性黄疸：正常血清胆红素最高为17.1mol/L，胆红素在17.134.2mol/L时，虽然高于正常，但是临床上不易察觉。共一百三十七页病因(bngyn)和发病机制溶血性黄疸凡能引起溶血的疾病(jbng)都可产生黄疸。肝细胞性黄疸各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸阻塞性黄疸肝内性， 肝外性。共一百三十七页 胆红素正常(zhngchng)代谢图共一百三十七页 溶血性黄疸(hungdn)代谢图共一百三十七页 肝细胞性黄疸(hungdn)代谢图共一百三十七页 阻塞(zs)型黄疸代谢图共一百三十七页临床表现1溶血性黄疸 黄

25、疸较轻，皮肤呈浅柠檬色。急性溶血时可有发热、寒战(hnzhn)、头痛、腰背四肢酸痛，并有不同程度的贫血。血红蛋白尿（尿呈酱油色或浓茶色）。严重者可发生肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，可有贫血和脾大。共一百三十七页2肝细胞性黄疸(hungdn) 皮肤、粘膜浅黄至深黄色，伴乏力、恶心、食欲减退、腹胀、肝区胀痛等症状，严重者有出血倾向。 共一百三十七页3胆汁淤滞性黄疸 皮肤呈暗黄色，胆道完全梗阻者可呈黄绿或绿褐色。皮肤瘙痒及心动过缓。尿色深如茶水。粪便颜色变浅或呈白陶土色。由于胆汁不能进入肠道，可使食物中脂肪的消化和吸收障碍而致腹胀、消化不良。因脂溶性维生素K吸收障碍，影响某些(mu xi)凝血因子

26、合成，常有出血倾向。共一百三十七页伴随(bn su)症状伴高热、寒战、肝脾肿大、腹痛、胆囊(dnnng)肿大、腹水等。 共一百三十七页第七节 头痛(tutng)、眩晕头痛(tutng)共一百三十七页头痛(tutng)：指额，顶，颞及枕部的疼痛。共一百三十七页病因(bngyn)和发病机制一、颅脑(l no)病变感染：如脑膜炎，脑膜脑炎，脑炎，脑脓肿等血管病变：SAH，脑出血，脑血栓形成，脑栓塞，高血压脑病，脑供血不足，脑血管畸形，血栓闭塞性脉管炎等，静脉窦病变占位性病变：如脑肿瘤，颅内转移瘤，颅内白血病浸润，颅内囊虫病或包虫病等颅脑外伤：如脑震荡，脑挫伤，硬膜下血肿，颅内血肿，脑外伤后遗症。其他

27、：如偏头痛，丛集性头痛，头痛型癫痫。共一百三十七页二、颅脑外病变颅骨疾病：如颅底凹入症，颅骨肿瘤颈椎病及其他颈部疾病神经痛：如三叉神经痛，舌咽神经痛及枕神经痛眼，耳，鼻和齿疾病所致的头痛：如青光眼，中耳炎，鼻窦炎，颞颌关节病三、全身性疾病急性感染：如流感，伤寒，肺炎等发热性疾病心血管疾病：如高血压病，心力衰竭(xn l shui ji)。中毒：如铅，酒精，一氧化碳，有机磷，药物中毒等其他：如尿毒症，低血糖，贫血，肺原性脑病，系统性红斑狼疮，月经期及绝经期头痛，中暑等。四、神经官能症如神经衰弱及癔症性头痛共一百三十七页头痛多数是有致同因子物理或化学性的作用与头颅疼痛敏感组织内的伤害感受器，经痛觉

28、传导通路至中枢神经系统进行分析，整合(zhn h)产生痛觉。心因性因素所致头痛则纯属于患者的主观体验。共一百三十七页临床表现不同病因所致(su zh)头痛，其临床表现各不相同1.发病情况2.头痛部位3.头痛的程度与性质4.头痛出现的时间与持续时间5.加重、减轻或激发头痛的因素共一百三十七页问诊项目内容头痛的可能类型或原因起病年龄青春期或青年偏头痛，紧张性头痛老年高血压性头痛，颞动脉炎头痛出现时间早晨脑肿瘤，副鼻窦炎午后紧张性头痛晚上，入睡后丛集性头痛，睡后痛醒多为颅内器质性疾病头痛发作频度发作性偏头痛持续性紧张性头痛，脑肿瘤，SAH连日发作丛集性头痛头痛持续时间数秒至数分颅，颈神经痛2-3小时

29、或1-2天偏头痛，紧张性头痛数天低颅压头痛，耳，鼻性头痛持续进行性脑肿瘤卒中样发作，持续剧痛SAH，硬膜下血肿头痛部位全头痛脑肿瘤，腰穿后头痛，紧张性头痛一侧头痛偏头痛，颞动脉炎，颅内动脉瘤，耳，鼻性头痛 前头痛丛集性头痛，眼性头痛，三叉神经第一支痛后部头痛SAH，紧张性头痛，枕大神经痛，后颅凹肿瘤，颈性头痛部位不定精神性(心因性）头痛共一百三十七页问诊项目内容头痛的可能类型或原因头痛性质搏动样偏头痛，各种原因致血管扩张性头痛头部发紧似钳夹紧张性头痛电击样颅，颈神经痛刀割，钻痛样SAH，硬膜下血肿头痛诱发及加重因素用力，咳嗽，喷嚏颅内压增高性头痛与体位关系血管扩张性头痛，卧位常加重低颅压头痛，

30、卧位减轻或消失第三脑室肿瘤，因体位改变加重或减轻用眼眼性头痛精神紧张紧张性头痛头痛合并症状呕吐偏头痛，颅内压增高头痛焦虑，失眠紧张性头痛，神经功能性头痛眩晕小脑肿瘤，椎基动脉供血不足神经系统局灶性体征脑肿瘤，硬膜下血肿，颅内动脉瘤等颅内器质性疾病共一百三十七页伴随(bn su)症状1、伴发热：感染性疾病2、伴剧烈呕吐：颅内压增高3、伴视力障碍：青光眼或脑肿瘤4、伴脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血5、伴眩晕：小脑肿瘤或椎-基底(j d)动脉供血不足6、伴意识障碍：脑疝共一百三十七页眩晕(xunyn)Are you vertigo ?共一百三十七页眩晕（vertigo）是一种运动幻觉(hunju

31、)或空间位象体会错误，病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。共一百三十七页眩晕的解剖(jipu)基础平衡三联维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统，这三部分称“平衡三联”：1）视觉：提供(tgng)周围物体的方位和机体与周围物体的关系。2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。共一百三十七页前庭(qintng)性眩晕的分类1、周围性眩晕：前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变(bngbin)引起。2、中枢性眩晕：前庭神经颅内段

32、（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起。共一百三十七页 周围性 中枢性 眩晕突然发作，性质剧烈，持续时间短，头部或体位改变眩晕加剧。 性质较周围性轻，持续时间长，头部或体位改变眩晕加剧不明显。 眼震 发作与眩晕相平行，方向多水平或水平加旋转，决无垂直向。 持续时间长，方向为水平、垂直和旋转。垂直性眼震为前庭神经核损害。 植物神经严重的恶心、呕吐、出汗 植物神经症状不明显 前庭功能冷热水试验无反应或反应弱 冷热水试验正常 伴随症状听力障碍 脑干、小脑和颞、顶叶体征 共一百三十七页伴随(bn su)症状伴有恶心、呕吐、听力下降伴有体位改变时加重(jizhng)伴

33、有感染史伴有小脑、脑干损害症状伴有复视、共济失调、意识障碍共一百三十七页第八节 意识(y sh)障碍意识障碍(zhng i)：是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍(zhng i)的一种精神状态。共一百三十七页病因(bngyn)和发病机制意识由意识内容和其“开关”组成。意识的“开关”系统：经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。意识的“开关”系统激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识内容就是大脑皮质功能活动，包括记忆(jy)、思维、理解、定向和情感等精神活动，通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在

34、意识觉醒状态下产生。任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，均可发生意识障碍。共一百三十七页1感染性因素(yn s) ：颅内感染 全身严重感染2非感染性因素 ： 颅脑疾患 内分泌与代谢障碍 心血管疾病 水、电解质平衡紊乱 外源性中毒 物理性或缺氧性损害共一百三十七页临床表现1.嗜睡（somnolence）：是程度最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。2.意识模糊（confusion）：是程度深于嗜睡的意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维(swi)和语言不

35、连贯。3.昏睡（stupor）：是接近于不省人事的意识状态。患者处于深度睡眠状态，不容易唤醒。但在压迫眶上神经、晃动身体等强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。共一百三十七页4昏迷（coma） 为最严重的意识障碍，按其程度不同可分为：（1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩(tu su)等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈刺激可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。（3）深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对外

36、界任何刺激完全无反应。深、浅反射均消失。共一百三十七页谵妄(zhnwng)（delirium）：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。临床表现：意识模糊、定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等。常见于急性感染高热期、肝性脑病、中枢神经系统疾病、某些药物中毒等，由于病因不同，有些患者可发展为昏迷 。共一百三十七页Glasgow昏迷(hnm)评分量表评分项目 反 应得 分睁眼反应 正常睁眼 （自动睁眼）对声音刺激有睁眼反应 对疼痛刺激有睁眼反应 对任何刺激无睁眼反应 4 3 2 1运动反应可按指令动作 对疼痛刺激能定位 对疼痛刺激有肢体退缩反应 疼痛刺激时肢体过度屈曲（去大脑强

37、直） 疼痛刺激时肢体过度伸展（去大脑强直）对疼痛刺激无反应 6 5 4 3 2 1语言反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题 言语不当，但语意可辨 言语模糊不清，语意难辨 任何刺激无语言反应 5 4 3 2 1共一百三十七页伴随(bn su)症状伴有发热、伴呼吸缓慢、伴血压改变(gibin)、伴皮肤黏膜改变(gibin)、伴心动过缓。共一百三十七页第九节 腹痛(f tn)、腹泻、便秘腹痛(f tn)共一百三十七页腹痛是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。多数由腹腔脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。临床上一般可将腹痛按

38、起病缓急、病程长短(chngdun)分为急性与慢性腹痛。共一百三十七页病因(bngyn)和发病机制1. 急性腹痛（1）腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。（2）空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。（3）脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转 、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部份为自发性腹膜炎。（5）腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主A瘤和门V血栓形成。（6）腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：肺炎、肺梗塞

39、、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、急性胸膜炎、食道(shdo)裂孔疝。（8）全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、DKA、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。共一百三十七页2. 慢性腹痛（1）腹腔脏器的慢性炎症：反流性食道炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、TB性腹膜炎、溃疡性结肠炎。（2）空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍等。（3）胃、十二指肠溃疡。（4）腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性假性肠梗阻。（5）脏器包膜的牵张：肝炎、肝淤血、肝脓肿、肝癌等。（6）中毒与代谢(dixi)障碍：铅中毒、尿毒症等。（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不

40、断长大，压迫和浸润感觉神经有关。（8）胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症。共一百三十七页腹痛(f tn)内脏(nizng)性腹痛躯体性腹痛牵涉痛1.疼痛部位不确切,接近腹部中线；2.疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；3.常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋的症状1.定位准确，2.程度强烈而持续3.可有局部腹肌强直；4.腹痛可因咳嗽、体位变化加重。腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应相应脊髓节段而定位于体表。腹痛发生的三种基本机制共一百三十七页临床表现PQRST腹痛(f tn)的诱因及缓解因素（Provocative-palliative factors）腹痛的性质（Qualit

41、y）腹痛的部位（Region）腹痛的严重度（Severity）时间特点（Temporal characteristics）共一百三十七页P（Provocative-palliative factor）诱因和缓解(hun ji)因素进食(jnsh)油腻食物酗酒、暴饮暴食史腹部手术史腹部外伤后出现剧烈腹痛伴休克史胆囊炎、胆石症急性胰腺炎肠梗阻肝脾破裂共一百三十七页Q（Quality）腹痛(f tn)的性质和程度中上腹刀割样痛、烧灼(shozhu)样痛剧烈阵发性绞痛中上腹持续性剧痛或阵发性加剧阵发性剑突下钻顶样疼痛持续广泛性的剧烈腹痛伴腹壁肌紧张隐痛钝痛胀痛胃十二指肠穿孔胆石症或泌尿系结石急性胃炎或

42、急性胰腺炎胆道蛔虫症急性腹膜炎内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或隐性疼痛引起多为实质性脏器病变共一百三十七页R（Region）腹痛(f tn)的部位胃十二指肠胰腺(yxin)疾病胆囊炎、胆石、肝脓肿结肠疾病阑尾疾病膀胱、盆腔及异位妊娠共一百三十七页各种绞痛的常见(chn jin)部位胆绞痛(jio tn)小肠痛阑尾绞痛肾绞痛髂窝脓肿的过敏区大肠绞痛共一百三十七页胆囊炎、胆石症、胃十二指肠(sh rzhchng)穿孔胆囊炎、胆石症左肾绞痛(jio tn)、急性胰腺炎子宫直肠痛右肾绞痛与急性腹部疾病有关的背部疼痛区共一百三十七页急性(jxng)肠梗阻异位(y wi)妊娠破裂急性穿孔性阑尾炎急性肝破裂胆

43、绞痛急性胃溃疡穿孔急性脾破裂较常引起休克的腹痛S（Severity）腹痛严重度共一百三十七页急性(jxng)胰腺炎十二指肠溃疡(kuyng)穿孔共一百三十七页T（Temporal characteristics）时间(shjin)特点 餐后痛：胆胰疾病、胃部肿瘤(zhngli)或消化不良所致； 饥饿痛发作成周期性、节律性：胃窦、十二指肠溃疡； 子宫内膜异位症引发的腹痛与月经周期有关； 卵泡破裂痛发生在月经间期共一百三十七页伴随(bn su)症状1、发热、寒战：多见于急性炎症性腹部疾病或腹腔外疾病。2、黄疸：肝、胆、胰疾病或急性溶血性贫血。3、休克： (1)有贫血者：腹腔脏器破裂(肝、脾、异位妊

44、娠破裂)。 (2)无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎、腹腔外疾病：急性心梗、肺炎。4、反酸、嗳气：胃、十二指肠溃疡或胃炎。5、呕吐：食管(shgun)、胃肠疾病、肠梗阻。6、血尿：泌尿系结石。共一百三十七页腹泻(fxi)共一百三十七页腹泻 是指排便次数增多，粪质稀薄(xb)，或带有未消化的食物、黏液、脓血等异常成分的现象。可分为急性和慢性两种。病程在两个月以内者为急性腹泻，超过两个月者为慢性腹泻。 共一百三十七页病因和发病(f bng)机制病因(bngyn)1、急性腹泻：（1）肠道疾病：如细菌性痢疾、伤寒、阿米巴痢疾等。（2）急性中毒：见于化学毒物中毒、生物毒物中毒等

45、。（3）其他：见于变态反应性疾病，服用某些药物等。共一百三十七页2、慢性腹泻：（1）胃部疾病：见于慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后胃酸缺乏等。 （2）肠道疾病：见于慢性痢疾、肠结核、吸收(xshu)不良综合征等。（3）胰腺疾病：见于慢性胰腺炎、胰腺癌等。（4）肝胆疾病：见于肝硬化、慢性胆囊炎等。（5）药物副作用：见于洋地黄类药物、利血平等。 共一百三十七页发病机制分泌性腹泻：由于胃肠黏膜水、电解质分泌过多或吸收(xshu)受抑制而引起的腹泻。渗出性腹泻：由于炎症、溃疡等病变使肠黏膜的完整性受到破坏，形成大量渗出，引起腹泻。渗透性腹泻：由于食入大量不能吸收的溶质，致使肠腔内渗透压升高，大量液体被动

46、进入肠腔而导致的腹泻。动力性腹泻：由于肠蠕动过快，致食物在肠内停留时间过短，未被吸收而引起的腹泻。吸收不良性腹泻：由于肠黏膜吸收面积减少或中草药吸收障碍所致的腹泻。共一百三十七页临床表现（一）急性腹泻：起病急骤，大便次数多（可达10次/天以上），粪质稀薄成水样，常含黏液、脓血等，伴有肠鸣音亢进、腹痛、里急后重等。严重腹泻时可发生(fshng)水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。（二）慢性腹泻： 起病缓慢，反复发作，病程超过2个月。每天排便数次或腹泻与便秘交替出现，易导致体重减轻、营养不良和贫血等。共一百三十七页伴随(bn su)症状伴高热(gor)、呕吐、腹痛、里急后重、腹部包块、显著消瘦或营养不良等。 共一百三十七页便秘(bin m)共一百三十七页便秘是指排便次数减少， 1周内少于3次 ，粪便干结伴排便困难(kn nn)。便秘分为功能性便秘和器质性便秘。共一百三十七页病因(bngyn)和发病机制正常排便需具备下述条件有足够引起正常肠蠕动的肠内容物。肠道内肌肉张力(zhngl)正常及蠕动功能正常。有正常的排便反射。参与排便的肌肉功能正常。共一百三十七页功能性便秘进食(jnsh)少或食物缺乏纤维素排便习惯经常受到干扰或抑制结肠运动功能障碍腹肌及盆肌张力不足，排便动力缺乏结肠冗长，食糜残渣经过结肠时水分被过多吸收药物影响共一百三十七页