眼睑肿物 手术病历书写模板

1、主诉：右眼上睑肿物增生5余年。现病史：患者诉右眼上睑睑缘发现无痛性肿物约5余年，渐大，无破溃、溢脓，无视物 不清等症，未进行任何治疗，近1年增长速度较快，自觉轻度异物感，为求手术治疗今日来 我院就诊，在门诊检查后以“眼睑肿物（右上）”收入院。患者自发病以来无眼痛、畏光、 流泪等症。现患者一般情况好，右眼上睑睑缘肿物，无压痛，纳眠可，二便正常。既往史：既往体健，否认有高血压、糖尿病病史，否认有肝炎、结核等传染病病史及密 切接触史；无手术史及重大外伤史，无输血史。对去痛片过敏，预防接种史随当地。个人史、月经史及婚育史、家族史：出生于长期居住于本地，否认外地久居史及疫区接 触史，无工业毒物、粉尘、放

2、射性物质接触史，无冶游史。月经。适龄结婚，家人身体健康。 否认家族性遗传病及传染病史。中医望、闻、切诊：患者精神良好，面色红润，语声洪亮，气息平和，近身未闻及异 常气味，舌红，少苔，脉细。以上所述内容记录属实，患者或家属签名：体格检查T 36.2 P 62 次/分 R 18 次/分 BP 106/62mmhg患者中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，体形适中，自主体位，查体合 作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结不大。头颅大小形态正常，五官端正。颈 软，气管居中，无抵抗感，无强直，甲状腺不大。颈动脉未见异常搏动，颈静脉未见充盈、 怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致。双肺呼吸音清，

3、未闻及干湿性罗音。心率62次/分, 律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，可见手术瘢痕，未扪及包块，全腹无压 痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。 脊柱、四肢无畸形，活动自如。腹壁反射、膝键反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。专科情况：眼科检查：远视力右1.0,左1.0 （戴镜）。眼压右llmmhg,左llmmhgo 右眼上睑睑缘偏鼻侧可见无痛性肿物，大小约3mm*3mm,移动性差，结膜轻度充血，双眼 角膜透明，前房深浅适中，KP（-）,房闪（-），瞳孔圆，对光反响好，晶体透明。 辅助检查2017-05-22 泪液分泌试验：右 4mm/

4、5min,左 4mm/5min.初步诊断：中医诊断：胞生痰核（右）阴虚火旺西医诊断：眼睑肿物（右上）2017-05-22, 11:15首次病程记录病例特点：.患者中年女性，右眼上睑肿物增生5余年。.患者诉右眼上睑睑缘发现无痛性肿物约5余年，渐大，无破溃、溢脓，无视物不清等 症，未进行任何治疗，近1年增长速度较快，自觉轻度异物感，为求手术治疗今日来我院就 诊，在门诊检查后以“眼睑肿物（右上）”收入院。.体检：T 36.2 P 62次/分 R 18次/分 BP 106/62mmhgo眼科检查：远 视力右1.0,左1.0 （戴镜）。眼压右llmmhg,左llmmhg。右眼上睑睑缘偏鼻侧可见无痛 性肿

5、物，大小约3mm*3mm,移动性差，结膜轻度充血，双眼角膜透明，前房深浅适中，KP（-）, 房闪（-）,瞳孔圆，对光反响好，晶体透明。.面色红润，语声洪亮，气息平和，近身未闻及异常气味，全身皮肤粘膜未见黄染及 出血点，浅表淋巴结不大。头颅（-），腹部（-），神经系统（-）o舌红，少苔，脉细。初步诊断：中医诊断：胞生痰核（右）阴虚火旺西医诊断：眼睑肿物（右上）诊断依据：.中医辨病辨证依据：患者患眼见组织增生，属祖国医学之“胞生痰核”范畴；患者过 度劳欲，阴精暗耗，虚火上炎于目，那么患眼组织增生，微有涩痒，舌红，少苔，脉细，故辨 证为“阴虚火旺二2.西医诊断依据：（1）右眼上睑肿物增生5余年。（2

6、）眼科检查：远视力右L0,左1.0 （戴镜）。眼压右llmmhg,左llmmhg。右眼上 睑睑缘偏鼻侧可见无痛性肿物，大小约3mm*3mm,移动性差，结膜轻度充血，双眼角膜透 明，前房深浅适中，KP（-）,房闪（-）,瞳孔圆，对光反响好，晶体透明。（3）辅助检查：2017-05-22 泪液分泌试验：右 4mm/5min,左 4mm/5min。鉴别诊断：.中医鉴别诊断：（1）胞生痰核（痰湿阻结）：胞睑内生硬核，皮色如常，按之不通，与睑皮肤不粘连， 假设大者有重坠感。（2）针眼：睑弦部可见硬结，并有压痛。轻者自行消散，重者发病后1周后多可于睑缘 睫毛根部出现黄白色脓点。.西医鉴别诊断：（1）睑腺炎

7、：为眼睑腺感染所致，睑缘起麦粒样肿物，红肿、疼痛。（2）滤泡性结膜炎：主要见下睑结膜滤泡，大小均匀，境界清楚。无压痛，眼睑皮肤无 变色。诊疗计划：.眼科二级护理。.完善各项术前常规检查。.中医治宜滋阴降火，养阴明目，予知柏地黄汤加减口服，方如下：熟地15g 山茱萸10g山药10g 泽泻10g 茯苓8g 丹皮8g 知母10g 黄柏10g水煎服，每日1次。（患者暂拒，要求手术）.通知明日14:00局麻下行右眼上睑肿物切除术。2017-05-23 07:30,主任医师查房记录今日主任医师查房，首先听取病情汇报。患者右眼上睑无痛性肿物，纳眠可，二便调， 舌红，少苔，脉细。眼科检查：远视力右1.0,左1

8、.0 （戴镜）。眼压右llmmhg,左llmmhgo 右眼上睑II佥缘偏鼻侧可见无痛性肿物，大小约3mm*3mm,移动性差，结膜轻度充血，双眼 角膜透明，前房深浅适中，KP（-）,房闪（），瞳孔圆，对光反响好，晶体透明。主任医师 详问病史，仔细查体后，同意目前诊断：中医诊断：胞生痰核（右）（阴虚火旺）西医诊断： 眼睑肿物（右上）。术前检查（血常规、凝血因子、肝功、肾功、血糖、HIV、HCV、TP抗体、 心电图）未见明显异常，通知今日14： 00局麻下行右眼上睑肿物切除术。中医治宜滋阴降 火，养阴明目，予知柏地黄汤加减口服，方如下：熟地15g 山茱萸10g 山药10g 泽泻10g 茯苓8g 丹皮

9、8g 知母10g 黄柏10g（患者暂拒，要求手术）2017-05-23, 07:45术前小结简要病情：患者，女,52岁，因“右眼上睑肿物增生5余年”于由门诊以 “眼睑肿物（右上）”收入院。入院时，患者神志清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表 淋巴结未及肿大。神经系统查体（-）。眼科检查:远视力右L0,左L0（戴镜）。眼压右llmmhg, 左llmmhg。右眼上睑睑缘偏鼻侧可见无痛性肿物，大小约3mm*3mm,移动性差，结膜轻 度充血，双眼角膜透明，前房深浅适中，KP（-）,房闪（-）,瞳孔圆，对光反响好，晶体透明。 术前检查无明显异常，无明显手术禁忌，可以耐受手术。术前诊断：中医诊断：胞生痰核（右）（阴虚火旺）西医诊断：眼睑肿物（右上）手术指征：体征明确，临床上表现为右眼上睑睑缘可见无痛性肿物。患者一般情况好, 可以耐受手术。手术方式：右眼上睑肿物切除术麻醉方式：局麻考前须知：手术有心脑血管意外、麻醉意外、术后感染、瘢痕形成、复发、再次手术等 可能性。已向患者本人及其家属交代手术的必要性及其危险性，患