肺炎分类、病因和治疗含病例分析

1、1肺炎分类、病因和治疗含病例分析2定义： 由不同病原体或其他因素所致肺部炎症共同临床表现： 发热咳嗽 气促 紫绀 肺部固定的中细湿罗音 概 述3概 述 正常情况下由于呼吸道防御机能如支气管内纤毛运载系统及肺泡内的吞噬细胞作用使隆突下的呼吸道处于无菌状态。 许多因素可以损伤这些防御机能和人体免疫力，使病原菌乘虚而入到达下呼吸道，致使肺泡毛细血管充血水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。 4小儿常见病 多发病 住院第一位 发展中国家小儿死亡原因第一位 （世界卫生组织（WHO）的统计数据 表明 小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数 的1/3-1/4）概 述5根据病理分类根据病因分类根据病程分类根据按病情分类根

2、据住院48小时前后所患肺炎临床表现典型与否分类分类6支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)间质性肺炎(Interstitial Pneumonia)分类（一）根据病理及X线7细菌性肺炎 40病毒性肺炎 40%支原体肺炎 15（是一种介于细菌与病毒之间的微生物，无细胞壁结构）衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎其他肺炎分类（二）按病因分类8小儿肺炎病原体变迁时间： 80年代前 球菌多，敏感菌多 80年代后 杆菌多，耐药菌多地区： 发展中 发达地区9分类（三）按病程分类急性肺炎 3个月 10分类 （四）按病情分类轻症肺炎(Mi

3、ld Pneumonia)重症肺炎(Severe Pneumonia)11分类（五）按住院48小时前后所患肺炎社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia)院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia)12定 义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎（CAP）13病原学 CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。 支原体、衣原体和某些病毒(如汉坦病毒等

4、)、细菌(如嗜肺军团菌等)又称为非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原。社区获得性肺炎（CAP）14常见细菌病原包括 肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae，SP) 流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae，HI) 金黄色葡萄球菌(Staphylococcusaugeus，SA) 卡它莫拉菌(Moraxella catarrhalis，MC) 此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等社区获得性肺炎（CAP）15 肺炎支原体(Mycoplasma pmumoniae，MP) 肺炎衣原体(Chlamydia pneumoniae，CP) 沙眼衣原体(Ch

5、lamydiatrachomatis，CT) 嗜肺军团菌(Legionella pneumophila，LP) MP是515岁儿童CAP常见病原，占10 30以上 ，每隔38年可发生1次地区性流行 。 CT是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一 。 CP多见于5岁以上 。 LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一 。社区获得性肺炎（CAP）16 混合感染 儿童CAP混合感染率为8 40 年龄越小，混合感染的几率越高 双病毒或双细菌感染各占014 细菌和病毒混合感染占3 30社区获得性肺炎（CAP）17分类（六）临床表现典型与否典型肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等引起的肺炎非典

6、型肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌以及病毒性肺炎等18支气管肺炎(Bronchopneumonia)19 婴幼儿最常见，2岁以内儿童多发 四季均可发病，冬春及气候骤变时多见 有基础疾病或年龄小者, 易重症, 易并发症概 述20 细菌 肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见 肺炎杆菌、 流感杆菌 、铜绿假单胞菌等增多病毒 呼吸道合胞病毒 （RSV）最多见、 腺病毒（ADV）、流感病毒 、副流感病毒等 肺炎支原体 其他 衣原体 真菌 病 因 （一）病原体21 病 因 （二）易感因素 肺组织发育不健全免疫功能低下22病 因 （三）诱因气候突变 护理不当 通风不良某些疾病因素 ( 先天性心脏病 佝偻病 营

7、养不良等) 23病 理 (Pathology)24 肺组织充血，水肿，炎性浸润细菌性肺炎 以肺泡炎症为主，间质病变较少病毒性肺炎 以间质受累为主，也可累及肺泡 病 理(Pathology)25*病理生理(Pathophysiology)26病原体上呼吸道炎支气管炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症(hypercapnia)毒血症气促、紫绀中细湿啰音发热咳嗽27肺炎的基本病理生理低氧血症（最基本的改变）炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍支气管粘膜充血水肿，管腔狭窄，进出交换的气体量高碳酸血症 气道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症毒血症

8、病原体毒素入血毒血症表现出感染中毒症状28低氧血症高碳酸血症肺动脉高压心力衰竭微循环衰竭 DIC消化道出血,肠麻痹中毒性心肌炎肺动脉反射性收缩酸碱失衡呼吸衰竭毒血症脑水肿,脑病重症肺炎的病理生理29重症肺炎的病理生理 呼吸系统：呼吸衰竭 肺炎的早期，以通气功能障碍为主，仅有缺氧，无明显的二氧化碳潴留，为代偿缺氧，呼吸和心率加快，以增加每分钟通气量，和改善通气血流比值。随着病情的进展，换气功能严重障碍，在缺氧的基础上出现二氧化碳的潴留，此时氧分压和氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，当氧分压小于50mmHg，而二氧化碳分压大于50mmHg，氧饱和度小于85%时即为呼吸衰竭。为增加呼吸的深度，呼吸辅助

9、肌也参与活动，从而出现鼻翼煽动和三凹征。30循环系统：病原体和毒素中毒性心肌炎缺氧肺小动脉收缩肺循环阻力增高 右心负荷增加心衰，甚至微循环障碍、休克、DIC。重症肺炎的病理生理31重症肺炎的病理生理中枢神经系统： 缺氧和二氧化碳潴留血与脑脊液PH值下降脑血管扩张，血流减慢、血管通透性增加颅内高压； 无氧代谢乳酸堆积、ATP生成减少、钠钾泵障碍细胞内水肿中毒性脑病 脑水肿32重症肺炎的病理生理消化系统： 低氧血症、病原体毒素胃肠粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落、胃肠功能紊乱，出现腹泻、呕吐、中毒性肠麻痹、消化道出血中毒性肠麻痹 消化道出血33重症肺炎的病理生理酸碱电解质失衡： 严重缺氧时，无氧酵

10、解增加，酸性代谢产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等因素，常引起代谢性酸中毒；同时二氧化碳排出受阻，可产生呼酸，因此，严重者常存在混合型酸中毒。 6个月以上的小儿，因呼吸代偿功能稍强，通过加深呼吸，加快排出二氧化碳，可致呼吸性碱中毒，血PH变化不大；而6个月以下的小儿，代偿能力差，二氧化碳潴留往往明显，甚至发生呼吸衰竭。 缺氧和二氧化碳潴留导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，且重症肺炎缺氧时常有抗利尿激素释放增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使钠离子进入细胞内，造成稀释性低钠血症。 酸中毒 （混合性） 稀释性低钠血症 34*临床表现(Clinical Manifestation )

11、35一般肺炎临床表现发热 (fever)咳嗽 (cough)气促 (tachypnea) 频率快 三凹征 鼻扇紫绀 (cyanosis)肺部固定的中细湿啰音(widespread rales) 其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状36重症肺炎临床表现呼吸系统-呼吸衰竭循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统-中毒性脑病37呼吸系统-呼吸衰竭按病变部位 周围性： 呼吸困难明显 中枢性： 呼吸节律的改变按血气分析 I型呼衰 SaO285% II型呼衰 SaO260次/分、呼吸困难、紫绀加重 3.心率增快 180次/分、心音低钝、奔马律、颈静脉怒张 以上3项不能用发

12、热、肺炎本身或其他合并症解释 4. 肝脏进行性增大 2 . 5cm 5.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。微循环衰竭或DIC：血压下降、四肢凉、脉速而弱、皮肤粘膜及胃肠道出血。循环系统39中毒性脑病： 1.烦躁、嗜睡、眼球上串、凝视 2.球结膜水肿、前囟隆起 3.昏迷、昏睡、惊厥4.瞳孔改变：对光反射迟钝或消失5.呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳无呼吸）6.脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。在肺炎的基础上，除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染，如有1-2则提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊。神经系统40中毒性肠麻痹：严重腹胀，膈肌升高消化道出血：呕吐咖啡色样物质，大便潜血

13、阳性或柏油样大便消化系统41 脓胸 病变累及胸膜 ，表现呼吸困难加重, 发热, 患侧呼吸动 度受限, 语颤减弱 , 叩浊 , 呼吸音减弱 脓气胸 脓胸基础上肺 泡破裂并与小支气管相通 ，形成脓气胸 （注意张力性脓气胸） 肺大疱 细支气管腔形成活瓣，导致肺泡扩大，破裂融合形成 肺不张 指已经充气的肺组织失去原有气体，亦称肺萎缩 其他 肺脓肿 化脓性心包炎 败血症 等并 发 症 (Complications)42 实验室检查(Laboratory Findings)43 肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影。 并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱， 肺不张，肺脓

14、肿时X线有相应的改变。X线检查 (Chest Roentgenogram)44细菌学检查：细菌培养 涂片（痰液、气管吸 出物、胸穿液、肺活检、血液等） 其他病毒学检查：快速检测（特异性抗原，血清 特异性IgM, IgG）病毒分离其他 肺炎支原体 特异性IgM 检测 聚合酶链检查(PCR) 鼻咽分泌物分离 培养 沙眼衣原体 鼻咽分泌物分离 培养 等 病 原 学 检 查45 CT (平扫、高分辩、增强) 疑难、重症、难治性肺炎的诊断与鉴别诊断纤维支气管镜术 疑难、重症、难治性肺炎的诊断与治疗特殊检查46 pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 判断呼吸衰竭 I型呼衰 SaO285% II型

15、呼衰 PaO2=6.67KPa SaO210% 病毒 10% 3. C反应蛋白（CRP） 细菌感染 增高 外周血检查48 诊 断(Diagnosis)49典型的肺炎:五大临床表现 典型X线表现 注 意： 1. 不典型的肺炎 新生儿 早产儿 幼婴等 2. 判断一般肺炎或重症肺炎 3. 有无并发症 4. 有条件作病原学诊断50 鉴别诊断(Differential Diagnosis)51支气管炎（Bronchitis)支气管异物 (Foreign Body Inspiration)肺结核 (Tuberculosis)支气管哮喘 (Bronchial Asthma)52*治 疗(Treatment)

16、53采取综合疗法，积极控制炎症改善肺通气功能，防止并发症治疗原则54（一）一般治疗及护理 室内空气流通 温度（18-20） 湿度（60%） 营养 体位 避免交叉感染2.补 液 60-80ml/kg.d 1/4张1/5张3.支 持55细菌：1.原则 根据病原菌选用敏感药物 ；联合用药， 重症静脉用药；早期，足量，足疗程。 2.常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 3.疗程：普通细菌 1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2-3周；支原体肺炎2-3周。（二）控制感染56抗生素的选用选药与疗程病 原 选 药 疗 程肺炎链细菌 青霉素,羟氨苄青霉素(

17、阿莫西林+克 7- 10 天拉维酸/舒巴坦) ,一、二代头孢菌素葡萄球菌 半合成青霉素素 ， 万古霉素 3 - 4 周G- 杆菌肺炎 羟氨苄青霉素（阿莫西林+克拉维酸 /舒巴 1 - 2 周 坦；替考西林+克那维酸），三代头孢菌素 支原体 红霉素，阿奇霉素，罗红霉素 2 - 3 周衣原体 红霉素，阿奇霉素，罗红霉素 2 - 3 周57病毒：目前无特效的抗病毒药 三氮唑核苷 （病毒唑10-15 mg /kg /d, iv, im) a-干扰素 （利分能100万单位，im, 3-5天) 中药 鱼腥草制剂、双黄连制剂（二）控制感染581. 保持呼吸道通畅 （1）祛痰（2）雾化吸入，吸痰 （3）支气管

18、解痉剂 （4）保证液体入量2.给氧 鼻导管 L/min,氧浓度40%) 面罩 头罩 (氧流量2-4 L/min 、氧浓度50-60%）4.止咳平喘 棕色合剂 中药 等（三）对症治疗591. 心力衰竭 镇静 吸氧 强心 利尿 血管活性药物（酚妥拉明）2. 中毒性脑病 镇静止惊 降低颅内压 （ 20甘露醇、地塞米松）3.中毒性肠麻痹 禁食 胃肠减压 肛管排气 药物（酚妥拉明） 4.中毒性心肌炎 营养心肌药 （四）重症治疗60适应症：1 全身中毒症状明显 休克 2 严重喘憋 呼吸衰竭 3 伴有脑水肿 中毒性脑病等 4 胸膜渗出原则： 有效抗生素前提下 疗程短 （氢化可的松、地塞米松）（五）肾上腺皮质

19、的应用61局部穿刺引流闭式引流加强全身抗感染和支持（六）并发症治疗62中医中药生物制剂 胸腺肽 静脉丙种球蛋白（IVIG）物理治疗（七）其它治疗63预 防注意营养精心护理避免受凉避免接触呼吸道感染的患儿64几种特殊病原的肺炎65病 例 1 病史特点 4月男婴，因“咳嗽、喘息3天，加重伴呼吸急促1天”入院 3天前，患儿受凉后出现咳嗽，鼻塞，流涕，随后喘息，痰响。1天前咳，喘加重，阵发性喘憋、伴呼吸急促，以清晨及活动后明显，无发热。病后到当地医院服药打针(具体不详)，无好转，至我院门诊，予“阿莫西林钠舒巴坦钠”等诊治1天，无缓解，门诊以“肺炎”收住入院。 病后精神食欲好，大小便正常 既往偶有感冒，

20、有婴儿湿疹史 否认哮喘家族史，父亲有过敏性鼻炎 66病 例 1 查 体 营养发育好，神清，反应可，呼吸急促，唇周微发绀， 轻度吸气性三凹征，咽充血，气管居中，呼吸63次/分， 双肺可闻及广泛哮鸣音及少许粗湿罗音。脉搏127次/分， 心音有力、律齐，腹软，肝肋下2cm，质软边锐，脾未及。血常规 白细胞5.6 l09 /L，中性粒细胞，淋巴细 胞，C反应蛋白1：160 （正常值 1：40） 呼吸道分泌物肺炎支原体 MP-PCR检查为阳性 诊断支原体肺炎 76肺炎支原体肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)临床特点：（年长儿） 季节 2.起病大多缓慢，多有发热 3.咳嗽剧烈，可呈百日咳样痉咳，持续时 间长 4.肺部体征不明显 （特点 与症状不一致） 5.部分有肺外表现 （皮疹 心肌