0~36个月儿童中医药管理服务档案考核工具表

1、036个月儿童中医药管理服务档案数量核查记录表考核县（区）：考核指标：0-36个月儿童中医药健康管理率县区0-36个月儿童中医药健康管理率二现场核查的县（区）按照月龄接受中医药健康管理服务的0-36个月儿童数/县（区）辖区内的0-36个月儿童数X 100%县区现场核实数二（样本机构现场核实按照月龄接受中医药健康管理服务的0-36个月儿童数量/县区报送的对样本机构自查考核数量之和）X报送的县区管 理档案数序号考核机构名称县区对机构自查考核数机构现场核实数县区自查考核数（报送的县区管理档案数）备注被考核单位相关负责 人签字（或盖章）1考核时间：年 月 日考核人：说明：.该记录表适用于记录基层医疗卫

2、生机构中医药健康管理服务档窠数量的现场核对情况，并作为填写相关指标的考核工具表和计算指标得分的原始资料。在完 成每个县（区）的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。.该记录表由负责现场核查的专家根据实际情况填写。接受考核每县（区）使用一张记录表，考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室） 的档案数量核对情况均需要记录在表中。各基层医疗卫生机构的档案数量核对情况汇总为“总计”。.考核专家需完整填写记录表中各项内容。核实数与报送数不符合的单位，应在备注中记录原因。如发现存在档案记录不全、无法核对以及其他较典型、较严 重的问题，或亮点经验，应在备注中详细记录，并及时留存相

3、关证据、资料。.核实的结果和记录需由考核单位负责人签字或盖章确认。0-36个月儿童中医药管理服务档案真实性核查记录表考核机构： 考核时间： 年 月 B序号被考核机构名称抽查档案总数真实规范 档案数不真实 档案数不规范 档案数备注12说明:.该记录表适用于记录基层医疗卫生机构中医药管理服务档案质量的现场抽查考核情况，并作为填写相关指标的考核工具表和计算指标得分的原始资料。在完 成每个县（区）的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。.该记录表由负责现场核查的专家根据实际情况填写。接受考核每县（区）使用一张记录表，考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室） 的档案质量核查

4、情况均需要记录在表中。各基层医疗卫生机构的档案质量核查情况汇总为“总计”。.考核专家需完整填写记录表中各项内容。如发现存在较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中详细记录，及时留存相关证据、资料，并由考核单位负责人签字确认。.真实规范档案是指经朕系本人确认的建立了健康档案、接受了中医体质辨识、中医药保健指导、健康管理服务记录表填写完整的档案。.抽查档案总数二真实规范档案数+不真实档案数+不规范档案数。不真实且不规范档案，计入不真实档案数，不计入不规范档案数。.核实的结果和记录需由考核单位负责人签字或盖章确认。0-36个月儿童中医药健康管理核实记录表机构报表数现场核实情况备注现场核实0-36

5、个月儿童 中医药健康管理数服务记录表完整率二抽 查的规范档案数/抽查 档案总数校正系数二抽查的真实 规范档案数/抽查档案 总数校正的0-36个月儿童中 医药健康管理人数考核机构:考核时间：年 月 日被考核方负责人签字（盖章）：考核人:说明：1.自查考核管理数：样本机构报送考核年度自查考核0-36个月儿童中医药健康管理数。.现场核实0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表的档案数：现场查核或清点的样本机构（含社区卫生服务中心或卫生站）考核年度 0-36个月儿童中医药健康管理数。.真实规范档案是指经联系本人确认的建立了健康档案、接受了中医体质辨识、中医药保健指导、健康管理服务记录表填写完整的档案。

6、.校正系数二抽查的真实规范档案数/抽查档案总数。.校正的0-36个月儿童中医药健康管理人数：现场核实0-36个月儿童中医药健康管理数*校正系数0-36个月儿童中医药健康管理真实性调查问卷.被考核的样本机构共随机抽查15名2019年度被管理的0-36个月龄儿童。获得样本点0-36个月儿童中医药健康管理档案的人员名单或建档登记 记录，从中抽取2019年辖区内0-36个月儿童， 访谈核查0-36个月儿童健康管理真实性。优先抽查2018年出生的儿童，假设样本量不够，那么顺延抽 查2019年出生的儿童。.按照核查表要求进行 访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“，将各题回答结果的选项序号填

7、在“回答”栏中。根据 2019年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。考核单位名称：序号回答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别：男女1.4出生时间：年 月日1.5* 1. 6居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）1.7联系结果联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）未联系上（失访，结束问卷）未联系上， 错号/不存在（失访，结束问卷）1.8访谈基础情况不失访失访失访， 错号/ 不存在20-36个月儿童中医药健康管理服务记录的真实性2. 1回答下列问题者与核查对象的关系：父亲母亲其他2. 2孩子性别：回答正确回答不正

8、确2.3孩子出生日期：回答正确回答不正确回答不出来2.4孩子在2018年（去年），有否接受过医疗卫生机构或医生的中医药保健 指导吗？是在哪里做的，进行了何种保健指导？有，指导地点 ,指导内容有，通过 指导，指导内容没有指导，不知道有（跳转到3.1）没有指导，知道有，但不在家或没时间（跳转到3.1）没有指导，其他原因工（跳转到3.1）记不清（失访，结束问卷）2.5与036个月儿童中医药健康管理服务记录表最后1次服务记录与 核 查不符的内容（可多项选择。根据服务记录核实，有1项与记录不符即为不 真实）随访（指导）日期指导内容下次随访日期2. 6这些保健指导是免费的吗是不是（收费金额元，收费原因：）

9、不清楚2.7您从什么渠道得知这些服务的？（可多项选择）纸、电视、广播 基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单社区宣 传栏或告示 健康宣传活动 医务人员入户宣传 互联网 等其他途径其他（请注2.8明：L社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随 访服务，能满足您的需要吗？完全满足能满足不能满足，需要增加哪些服务，请填写：2.9总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度全满意 满意 一般，说不好 不能满足2.10核查结果2. 10.1与健康档案中0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表的核对情况： 相符 存在不相符的情况（判定为不真实） 未进行中医药保 健指导，但有指导记录

10、（判定为不真实）2.11真实性核查真实 不真实3是否建立有效中医药健康管理服务记录表3. 1中医药健康管理服务记录表及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（第三版）的要求： 是 否（视为无效）3.2中医药健康管理服务记录表填写空项、漏项或错项的栏目：（可多项选择， 空项、漏项或错项在1项及以上为不规范）姓名未填写 编号有误或未填写33条中医体质辨识问题条目的回 答记录不完整 中医体质类型判断记录有误或未填写 中医药保健指 导记录有误或未填写中医药保健指导记录中勾选了 “其他”项后，未写明具体的保健指导内容 填表日期未填写或空项医生签名空项无空项、漏项或错项3.3中医药健康管理服务记录表中，是否在1个及以上判定为“是”或“倾 向是”的体质类型下有相应的中医药保健指导记录？是，有一种判定为“是”或“倾向是”的体质类型有中医药保健指 导记录否3.4是否有效服务记录表有