血液学巨幼细胞贫血课件PPT

1、巨幼细胞贫血贫血（anemia)MCV: mean corpuscular volume 贫血（anemia)MCV: mean corpuscular volume 正细胞性贫血 Normocytic anemia大细胞性贫血 macrocytic anemia小细胞性贫血 microcytic anemia定 义 巨幼细胞贫血是由于血细胞DNA合成障碍所致的一种贫血，其共同的细胞形态学特征是骨髓中红细胞和髓细胞系出现“巨幼变”。 由于叶酸和（或）维生素B12缺乏是引起巨幼细胞贫血最常见原因。一、叶酸和维生素B12的代谢和功能二、病因和发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、

2、治疗 七、预防内 容 提 要叶酸（folic acid） 是蝶谷氨酸和具有类似生物活性的相关混合物的总称，属水溶性B族维生素，叶酸性质极不稳定，易被光及热分解。叶酸的代谢和功能叶酸在新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多。人体不能合成，必须从食物中获取。H2N-NNOHNN- CH2-NH-C-NH-CH-CH2-CH2-COOHCOOHO喋啶对氨基苯甲酸谷氨酸叶 酸 结 构 图喋酰谷氨酸 (pteroylglutamic acid)510叶酸代谢 叶酸 每日200g（孕妇，哺乳者300500g （多谷氨酸形式）5-甲基四氢叶酸甲硫氨酸合成酶四氢叶酸 （生化反应） 叶酸受体 多谷氨酸盐形式（储存510m

3、g ） 食物空肠血浆细胞肝脏肾脏肠道 刷状缘分泌谷氨酰胺羧肽酶分解为单谷氨酸盐 （5-甲基四氢叶酸)非特异性血清蛋白松散结合叶酸功能活性辅酶形式：还原型四氢叶酸功能：分子间一碳基团转移的辅酶，脱氧尿苷酸转变为胸苷酸反应中和嘌呤合成中均需叶酸N5-MeTHFN5-MeTHFTHF结合的叶酸receptorCb1甲硫氨酸合成酶甲基四氢叶酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶(维生素B12;甲基钴胺)蛋氨酸四氢叶酸(THF)脱氧尿嘧啶核苷酸(dUMP)亚甲基THF脱氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)DNA二氢叶酸(DHF)脱氧胸苷三磷酸(dTTP)叶酸二氢叶酸还原酶叶酸为DNA合成过程中的重要辅酶维生素B12代谢维生

4、素B12又称钴胺，属于可啉类化合物人体不能合成VB12 来源：完全依靠食物供给，动物肝、肾、肉、蛋、乳是VB12最丰富的来源。食物Cb1-蛋白胃酸、胃蛋白酶Cb1IFRR-Cb1R降解胰蛋白酶IF-Cb1IF-Cb1回肠IF-Cb1受体IF： 内因子R ：R 蛋白Cb-转钴蛋白II细胞维生素B12每日2-5g（生长发育、孕妇，哺乳者需要量增加IFIF35mg肝肠肝循环排泄：尿，每日30ng，泪液、唾液、乳汁亦可排出微量胰腺维生素B12功能辅酶维生素B12依赖性酶反应：蛋氨酸合成酶(维生素B12;甲基钴胺)：合成甲硫氨酸，又称甲基同型半胱氨酸，此反应中甲基来源为甲基叶酸；甲基丙二酰辅酶A变位酶：

5、将甲基丙二酰辅酶A转变为丁二酰辅酶A。甲基四氢叶酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶(维生素B12;甲基钴胺)甲基同型半胱氨四氢叶酸(THF)脱氧尿嘧啶核苷酸(dUMP)亚甲基THF脱氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)DNA二氢叶酸(DHF)脱氧胸苷三磷酸(dTTP)叶酸二氢叶酸还原酶叶酸和维生素B12均为DNA合成过程中的重要辅酶dUMPdTMPdUTPGCATTTCTGGCATTTCTGGCATTTCTGCGUAAAGACGCATTTCTGCGUAAAGACCGACDNA复制切除错误的修补甲基丙二酰CoA丁二酰辅酶A腺苷钴胺素甲基丙二酰辅酶A变位酶丙酰CoA支链脂肪酸丙二酸辅酶A鞘磷脂脱髓鞘神经功能障碍甲

6、基化受损同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶(维生素B12;甲基钴胺)蛋氨酸（甲硫氨酸）病因和发病机制B12缺乏内因子缺乏小肠疾患药物诱发其他叶酸缺乏摄入不足吸收不良需求量增加药物影响一、叶酸缺乏1、 摄入不足： 膳食不足（疏菜缺乏或过分烹煮）酗酒2、需要量增加： 妊娠及哺乳；婴幼儿生长及青少年发育期；甲状腺功能亢进、溶血性贫血、恶性肿瘤、某些皮肤病（皮肤癌、牛皮癣）3、 吸收不良：空肠手术；热带口炎性腹泻、麦胶性肠病。4、 药物影响：氨甲喋呤、苯妥英钠、抑氮磺胺吡啶5、 丢失过多：血液透析病 因甲基四氢叶酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶(维生素B12;甲基钴胺)蛋氨酸四氢叶酸(THF)脱氧尿嘧啶核苷酸(dUM

7、P)亚甲基THF脱氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)DNA二氢叶酸(DHF)脱氧胸苷三磷酸(dTTP)叶酸二氢叶酸还原酶药物性巨幼细胞贫血甲氨喋呤抗肿瘤药物抗病毒药物二、维生素B12缺乏 1、摄入减少：膳食不足（食物中缺乏动物蛋白）；胃酸缺乏（萎缩性胃炎及全胃切除术后）2、吸收利用障碍：内因子缺乏，胃部手术（全胃切除，分泌内因子细胞丢失）、恶性贫血（存在内因子抗体）、胃粘膜损伤（腐蚀性或萎缩性）。小肠疾患：小肠细胞过度增殖综合征药物诱发：对氨基水杨酸、乙醇等其它：先天性转钴蛋白II缺乏、慢性胰腺炎、长期血液透析病 因食物Cb1-蛋白胃酸、胃蛋白酶Cb1IFRR-Cb1R降解胰蛋白酶IF-Cb1IF-

8、Cb1回肠IF-Cb1受体IF 内因子R R 蛋白恶性贫血叶酸或维生素B12缺乏DNA合成障碍N5甲基FH4N5，N10甲烯基FH4核发育滞后于浆、巨幼变、无效造血 全血细胞、上皮细胞维生素B12发 病 机 制脱髓鞘神经功能障碍一、血液系统表现： 贫血症状、黄疸、少数患者脾大二、非血液系统表现 消化系统：食欲不振、舌炎、舌乳头萎缩，呈“牛肉样舌”； 神经系统：四肢远端麻木、深感觉障碍、精神症状 其它：体重下降、低热临 床 表 现一、血象 大细胞性贫血、严重者三系减少 中性粒细胞分叶过多 网织红细胞正常或轻度增多二、骨髓象 有核细胞增生活跃 各系细胞巨幼变，胞核发育晚于胞浆实 验 室 检 查no

9、rmalMicrocytic Macrocytic MCV（平均红细胞体积）=红细胞容积/红细胞数 （80-100 fL） MCH （平均红细胞血红蛋白量）=血红蛋白量/红细胞数 （27-34 pg） MCHC （平均红细胞血红蛋白浓度）=血红蛋白量/红细胞容积 （32-35%）大细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血小细胞低色素性贫血normalmegaloblastic anemia一、血象二、骨髓象normalMegaloblastic anemia骨髓象三、生化检查 1、叶酸和维生素B12测定：是诊断的重要依据，血清叶酸6.81nmol/L，红细胞叶酸227nmol/L，血清维生素B127

10、4Pmol/L2、胆红质代谢：胆红素轻度升高、尿胆原排泄增多3、铁代谢：如不伴缺铁，血清铁升高、骨髓细胞内外铁正常或轻度增高4、红细胞酶类：LDH、G-6PD、-羟丁酸脱氢酶5、其它实 验 室 检 查（1）schilling试验：有助于判断维生素B12缺乏的原因（2）脱氧尿核苷抑制试验：有助于疑难病例诊断 （3）胃液分析：恶性贫血胃酸呈真性缺乏（4）内因子抗体 一、诊断 病 史体 格 检 查实验室检查治疗反应诊 断 和 鉴 别 诊 断叶酸和维生素B12摄入和需求情况，贫血表现 贫血貌 “镜面舌”大细胞贫血中性粒细胞分叶过多骨髓三系造血细胞呈典型 的巨幼变 试验性给予叶酸、VB12，如果46天网织红细胞上升，有助于诊断二、鉴别诊断 与引起全血细胞减少和骨髓中出现巨幼样变的疾病相鉴别诊 断 和 鉴 别 诊 断再障红白血病MDSPNH 一、病因治疗二、叶酸治疗 叶酸510mg，每日3次口服，吸收不良者，四氢叶酸钙36mg肌注 ，每日一次直至血象恢复正常 伴维生素B12缺乏者，同时补充，否则会加重神经系统症状 三、维生素B12治疗 维生素B12 100g，肌注，每日1次，直至血象恢复正常 全胃切除或恶性贫血者，需终生维持治疗，每月1次。