2019年重症医学历年真题精选

1、2019年重症医学（正高）历年真题精选材料题1、患者男性，51岁，反复呼吸困难3年余，测BP146 / 86mmHg。查体：双肺呼吸 音粗，可闻及少许湿啰音，心律绝对不齐，心尖区可闯及2/6级收缩期杂音， 双下肢可见水肿。心脏超声提示：风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄。案例分析1.伴水肿的轻度高血压患者，应首选氢氯噻嗪氨氯地平可乐定卡托普利缬沙坦参考答案：A案例分析2.该患者考虑合并心房颤动，心率130次/分，在应用洋地黄治疗过程中，下列 哪种情况应立即停止用药洋地黄中毒右心衰竭左心衰竭。.心律失常E.急性心肌梗死参考答案：A参考解析：1.氢氯噻嗪主要通过抑制远曲小管近端对Cl的主动重吸收和Na+的被

2、 动重吸收，影响肾脏的稀释功能，产生中等强度的利尿作用，适用于各 类水肿，尤以心源性及肾源性水肿较好，同时通过排钠使小动脉壁细胞 内的Na+浓度降低，Na+Ca交换减少，Ca浓度降低，血管扩张； 降低血管平滑肌对去甲肾上腺素等缩血管物质的反应性；诱导动脉壁产 生扩血管物质等三种机制产生降压作用，单用于轻度患者。因此，伴水 肿的轻度高血压患者，应首选氢氯噻嗪。2.强心苷治疗的安全范围较 小，一般治疗量已接近中毒量的60%，毒性反应有：胃肠道反应：厌 食、恶心、呕吐、腹泻；中枢神经系统反应：黄绿视；心脏反应： 异位节律点的自律性增高，出现室性期前收缩、室性心动过速，减慢房 室传导，心动过缓。服用呋

3、塞米易导致低钾，低钾易导致洋地黄中毒， 此时会出现恶心、呕吐、心悸、黄视，以及心律失常，以室性多见。材料题2、患者女性，51岁，既往体健。发热、咳嗽伴呼吸困难3天入院。入院后第2天 出现病情加重，呼吸急促，伴烦躁，血压80/ 40mmHg，呼吸38次/分，心率 110次/分，律齐，两肺可闻及少许湿啰音。血气分析（FiOz50%）： pH7.34, PaOz50mmHg，PaCOz30mmHg，胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，心 a ,胸比例正常。血象WBC24.3X10 /1，N88%。案例分析1.患者目前诊断考虑肺梗死肺不张重症肺炎急性左心衰竭急性呼吸窘迫综合征参考答案：C,E案例分

4、析2.以下关于ARDS的临床特点和实验室检查哪项是正确的呼吸窘迫的特点为呼吸浅快，频率28次/分因本病主要病理变化为肺水肿，故不会出现管状呼吸音早期体征为双侧肺底湿啰音X线胸片演变过程符合肺水肿，不出现肺间质纤维化血气分析仅表现为过度通气，呼吸性碱中毒参考答案：A 案例分析3.导致ARDS的病理生理改变有肺广泛性充血水肿肺实变肺泡内透明膜形成肺内微血栓形成肺泡表面活性物质增多参考答案：A,B,C,D案例分析4.此患者发生低氧血症最主要的病理生理机制是气道阻力增加肺内分流（右向左）氧耗量增加低通气L、排出量下降参考答案：B案例分析5.为缓解该患者的呼吸困难，纠正低氧血症，下列哪些通气模式可以采用

5、高频通气俯卧位通气呼气末正压通气液体通气无创通气参考答案：A,B,C,D 案例分析6.对该患者输液的要求是入.入量出量(500ml)入量出量(6001000ml)入量=出量。.入量出量(5001000ml)E.不限制胶体液参考答案：D参考解析：1.根据患者病史，肺部感染诊断明确，入院后出现呼吸窘迫，低氧血 症，伴低血压，考虑重症肺炎。重症肺炎常并发ARDS，患者氧合指数V 200,结合诱因、影像学资料及临床体征，考虑合并ARDS。2.重症肺炎 是ARDS发病的常见诱因，临床上表现为进行性加重的呼吸窘迫和低氧血 症，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。早期肺部体征不明 显，可闻及管状呼吸音。

6、X线早期以渗出为主，病情进展可出现肺间质 纤维化；血气分析早期表现为过度通气，后期由于呼吸衰竭、呼吸肌疲 劳等，表现为通气不足，二氧化碳潴留。5.ARDS的通气早期可以选用 无创通气，但患者出现烦躁，血流动力学不稳定，应尽早改有创机械通 气。选择合适的PEEP可以改善ARDS患者肺顺应性，纠正低氧血症。其 他的呼吸支持方法包括液体通气、俯卧位通气、高频通气等，研究表明 有助于改善氧合。6.为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，保证肺脏处 于相对干的状态，在血压稳定的前提下，液体出入量应相对负平衡，可 使用利尿剂促进水肿的消退，所以入量出量。材料题3、女，43岁，3月前曾因胆石症行手术治疗，1天前突

7、然出现右上腹剧痛、寒 战、高热，呕血约1000ml，入院后立即输血。当输血10ml时，突然出现心前 区压迫感，腰背酸痛并出现血红蛋白尿，血压60/45mmHg。案例分析1.该病人可能发生了变态反应过敏反应非溶血性发热反应溶血反应细菌污染反应参考答案：D案例分析2.对该病人应采取的最佳治疗措施是抗休克抗休克、碱化尿液、利尿抗休克、碱化尿液碱化尿液利尿参考答案：C案例分析3.如果病人的血压升到110/80mmHg，应采取的最佳治疗措施是抗休克抗休克、碱化尿液、利尿抗休克、碱化尿液碱化尿液利尿参考答案：E案例分析4.如果病人出现无尿，血钾7.0mmol/L，应采取治疗措施是葡萄糖加胰岛素阳离子交换树

8、脂葡萄糖酸钙血液透析5%碳酸氢钠参考答案：D材料题4、男性，30岁，半小时前因车祸发生闭合性胸部损伤。既往体健，无心肺疾病。 查体：血压90/50mmHg,呼吸40/分钟，脉搏130/分钟。神清合作，痛苦状， 呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双 肺呼吸音清晰，叩清，无啰音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部 及四肢大致正常，无病理反射引出。案例分析1.患者出现休克的原因考虑为分布性休克心源性休克梗阻性休克低血容量性休克失血性休克参考答案：C案例分析2.休克早期，下列哪项变化不存在微动脉收缩后微动脉收缩毛细血管前括约肌收缩微静脉扩张动-静脉吻合支收缩参考答

9、案：E 案例分析3.治疗原则包括抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸氧L包穿刺，心包引流尽早开胸探查抗生素防治感染以上说法均正确参考答案：E参考解析：1.根据BECK三联症（静脉压升高，血压下降，脉细快），考虑患者心脏 压塞或者心脏破裂，心外梗阻性休克包括心脏压塞、静脉回流障碍、右 心室后负荷明显增加和左心室后负荷明显增加，心内梗阻性休克包括瓣 膜和结构异常、左房黏液瘤或血栓、乳头肌功能不全或断裂和室间隔穿 孑L。2.在休克早期，动-静脉吻合支可能有不同程度的开放，血液从微 动脉经动静脉吻合支直接流入小静脉。3.休克的治疗包括需要解除原发 病和器官功能支持，更强调梗阻因素的解除。多项选择题5

10、、妊娠期急性胰腺炎的常见原因有胆管疾病脂质代谢异常妊娠期甲状旁腺功能亢进妊娠剧吐增大的子宫机械性压迫参考答案：A,B,C,D,E多项选择题6、 主动脉瘤的病因包括梅毒动脉粥样硬化细菌感染创伤性动脉瘤主动脉囊性中层坏死参考答案：A,B,C,D,E材料题7、女性，59岁，被汽车碾压骨盆后3小时而送至医院。查体：患者檐妄，皮肤发 绀，四肢厥冷，血压60 / 40mmHg，脉搏细速。案例分析1.考虑其可能存在的休克为创伤性休克神经源性休克心源性休克过敏性休克感染性休克参考答案：A案例分析2.可诊断为何种程度的休克休克早期休克代偿期轻度休克中度休克重度休克 参考答案：E案例分析3.目前需首先处理的是摄X

11、线片，了解骨折情况腹部B超，了解腹部脏器损伤情况给予抗生素，预防感染立即输平衡盐溶液和全血立即插导尿管，了解有无尿道损伤参考答案：D案例分析4.经保守治疗，患者中心静脉压20cm &O，血压60 / 40mmHg，尿量30ml / d，考 虑原因为人.心功能衰竭肾衰竭补充晶体液不足补充胶体液不足止血效果不好参考答案：A材料题8、患者女，28岁。主因急性口服百草枯（约20ml）3h入院。既往史无特殊。体格 检查：T36.5C，P86 次/min，R24 次/min,BP100/80mmHg。口唇无发绀。两肺呼 吸音清，未闻及十、湿性啰音。心率86次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂 音。腹部查

12、体未见异常。双下肢无水肿。案例分析1.为明确诊断应立即进行检查的项目包括肾功能血气分析肝功能胸部CT或平片血胆碱酯酶血常规参考答案：A,B,C,D,F案例分析2.有关百草枯的叙述正确的是经肾小管以原形从肾排出百草枯是一种电子受体，参与细胞内氧化还原反应在碱性条件下稳定对人畜有较高毒性无特效解毒药肺损伤的表现在临床上最为突出百草枯易溶于烃类溶剂口服致死量为13g参考答案：A,B,D,E,F,H材料题9、患者男性，24岁，高处坠落伤后20分钟入院。查体：脉搏127 /分钟，呼吸 30/分钟，血压76/50mmHg，体温35C。神志蒙胧，全身皮肤黏膜湿冷，苍白， 可见皮肤花斑样变。双侧瞳孔等大，直径

13、3mm，光反射存在。右侧腋后线近第 69肋骨处触及骨擦感，右肺呼吸音减低。心音稍低，腹部皮肤未见伤痕，腹 稍隆，腹软，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音01/分钟。骨盆挤压时患者存在 痛苦反应，可触及骨擦感，右臀部见一长约3cm皮肤裂伤，有血液流出。右大 腿中段处畸形肿胀。案例分析1.患者目前诊断考虑为多处伤多发伤联合伤混合伤复合伤参考答案：B案例分析2.患者目前为何种休克可能性大入.心源性休克感染性休克创伤性休克梗阻性休克过敏性休克参考答案：C案例分析3.作为首诊医师，应该采取何种急救措施畅通呼吸道，吸氧，若无改善则气管插管，机械通气建立有效的静脉通路，补充血容量局部止血处理胸腔闭式引流以上都是参考

14、答案：E案例分析4.为进一步明确诊断，尚需急诊完成的必要检查不包括床旁X线检查床边胸、腹部B超诊断性腹腔穿刺脑电图检查头颅CT参考答案：D案例分析5.经上述各种处理，患者胸腔闭式引流量无增加，液体复苏后患者血压进行性下 降，血红蛋白下降，腹腔穿刺出不凝血，下一步应如何处理继续液体复苏使用大剂量升压药物抗休克同时行剖腹探查术使用止血药物剖胸探查术参考答案：C参考解析：患者存在明确单一创伤病因，根据其临床表现，患者可能存在多解剖 部位损伤：头颅损伤、胸腹部闭合型损伤和骨盆、右侧股骨中段骨折， 且多部位致命伤，故考虑多发伤。2.患者为严重多发伤，其临床特点之 一为易并发创伤性休克，其原因包括失血、失

15、液低血容量，疼痛、神经 内分泌等综合因素所致。故选C。3.多发伤患者，首先应保持呼吸道通 畅，氧疗必要时机械通气，建立循环通路，行液体复苏。该患者存在活 动性出血，应予以局部止血处理，防止血容量进一步丢失；同时考虑患 者存在右侧血气胸可能，应予以胸腔闭式引流缓解胸腔压力，同时观察 胸腔活动性出血情况。4.患者多发伤，容易漏误诊，根据患者目前临床 表现，必要的急诊检查包括床旁X线检查，胸部摄片以排除气胸或液 胸，腹部平片检查可观察是否膈下游离气体初步排除空腹脏器穿孔可 能，骨盆和腰椎检查发现骨折；床边胸、腹部B超，明确腹腔内脏破裂 出血和胸部液胸，方法简单快捷；诊断性腹腔穿刺，简单有效，对病人

16、生理干扰最小，根据穿刺液体性状可初步明确腹腔空腔、实质脏器破裂 可能；头颅CT检查明确有无颅内病变，如颅内血肿等。5.经内科治疗 患者目前存在活动性出血、休克，出血部位考虑为腹腔，应在抗休克同 时积极行外科手术治疗，及时控制活动性出血。材料题10、患者，男性，64岁。体重60kg，腹痛、腹泻伴发热3天。既往体健。查体：体 温38.5C，血压80 / 50mmHg，心率130次/分，呼吸30次/分，全身无水 ，一Q . ， 一 肿。血常规：白细胞15.0X10 /L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血q小板 60X10 /L。案例分析1.评估该患者肾功能需做的检查是每小时尿量尿比重血肌酐

17、血电解质血气分析肾脏B超参考答案：A,B,C,F案例分析2.若血肌酐 250 umol/ L，PaOz 80mmHg,PaCOz 24mmHg,BE-8mmol / L,K+5.4mmol /L，经补液、抗感染等治疗，入院2小时尿量60ml，血压100 / 50mmHg，心率 120次/分，尿比重1.020，尿蛋白(+)，尿白细胞(+)，现治疗措施是继续补液扩容监测每小时尿量利尿复查血肌酐、血气分析注射碳酸氢钠纠正酸中毒血液净化治疗 参考答案：A,B,D案例分析3.经以上积极治疗与监护后，患者病情恶化，10小时补液6000ml，尿量维持 1015ml/h，呼吸困难加重，呼吸急促，40次/分，神

18、志淡漠，全身水肿， 血压在多巴胺、去甲肾上腺素维持下100110/5070mmmHg，血肌酐进行性 升高，10 小时后查血肌酐 380 umol/L，pH7.250,PaOu56mmHg,PaCOw 22.5mmHg,BE-10mmol / L，K+5.0mol / L，现需采取的治疗措施是继续补液扩容CRRT血浆置换血液灌流呼吸机辅助通气25g葡萄糖与6U胰岛素静脉滴注参考答案：B,E参考解析：1.该患者可能诊断急性肠炎、感染性休克、低血容量性休克。答案D、E 评估内环境。2.经补液、抗感染治疗后尿量0.5ml/(kgh)，血压上 升，提示补液扩容有效，需继续补液扩容，继续监测每小时尿量，需

19、复 查血肌酐与血气分析，以指导下一步治疗。目前有效血容量尚不足，血 压刚回升不宜利尿。早期补液是纠正酸中毒的基本方法，且pH 7.250，不宜补碱。现无高钾血症、无严重酸中毒、尿量维持0.5ml/ (kgh)，处于早期补液有效阶段，不需血液净化治疗。3.患者出现肾 功能恶化、水中毒、ARDS，继续补液扩容会加重水中毒，需控制入量， 需血液净化治疗，因血流动力学不稳定，宜采用CRRT。呼吸衰竭需呼吸 机辅助通气。现无高钾血症，且题干未表明血糖情况，所以不选F。多项选择题11、高血压急症的常规检查项目包括眼底镜/心电图尿液分析血清肾素和儿茶酚胺水平肾功能参考答案：A,B,C,E材料题12、患者女，

20、58岁。因“间断喘憋10余年，加重伴意识障碍1天”来诊。入院 前曾于社区医疗站静脉滴注氧氟沙星和静脉注射小剂量地塞米松治疗3天，2 小时前意识障碍进行性加重，口唇发绀。既往有青霉素过敏史。查体：体温 36.5 C，脉搏 126 次/分，呼吸 44 次/分，血压 80/50 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。面色苍白，大汗淋漓，呼之不应，口唇发绀，颈静脉怒张。心率126次 /分，律齐。案例分析1.为明确诊断应立即进行的检查项目包括心、电图胸部X线片血常规肺功能血生化检查动脉血气分析参考答案：A,B,C,E,F案例分析2.应尽快做的处理包括（提示血气分析：pH 7.20，二氧化碳分压

21、（PCON）120 mmHg，氧分压（POn） 50 mmHg。血常规：血红蛋白100 g/L。）建立人工气道无创呼吸机辅助通气立即静脉应用多巴胺静脉应用喘定液体复苏静脉应用糖皮质激素输血有创呼吸机辅助通气参考答案：A,D,E,F,H案例分析3.此时可以采取的措施有（提示 治疗2小时后病情未见缓解，深度昏迷，呼吸机 条件设置为：呼气末正压15 mba （ 1 mba=0.1 kPa），吸气压力30 mba，吸入 氧浓度70%，潮气量110 ml，呼吸频率40次/分。血气分析：pH 7.18，二氧化 碳分压98 mmHg，氧分压59 mmHg。）体外膜肺支持放弃治疗气管镜检查，清理呼吸道分泌物和

22、痰痂冠状动脉造影保护性肺通气策略主动脉内球囊反搏术（IABP）参考答案：A,C,E材料题13、患者，男性，31岁。2小时前在8楼工地不慎掉落，头部着地，当即不省人 事，头部伤口渗血，被急送到医院。检查：T36C，P130次/分，R10次/分， BP80 / 50mmHg，深度昏迷，GCS4分，脉搏细速，呼吸微弱，双瞳孔散大约 7mm，各种反射消失。案例分析1.应首先做哪项检查CTX线照片B超DSATCD参考答案：A案例分析2.假如你是当班护士，你该进行下列哪些护理措施（提示：CT检查发现患者颈椎 骨折、右侧额顶颞巨大硬膜外血肿、右颞叶脑挫裂伤、头皮挫裂伤）吸痰输氧建立静脉通道导尿协助医师清创、

23、包扎伤口世心电监护采血标本完成紧急手术前的相关实验室检查准备床边钻孔引流血肿术物品环境介绍参考答案：A,B,C,D,E,F,G,H案例分析3.手术后下列哪些治疗方法适合于该病人药物降颅内压吸氧对有中枢性高热者，给予物理降温、人工冬眠、冰帽监测GCS观测生命体征预防并发症及早恢复肠道内饮食对症处理检测血电解质、血糖、血渗透压、血气分析营养脑神经细胞药物参考答案：，A,B,C,D,E,F,G,H,I,J案例分析4.有关深静脉置管的护理，下列哪些是正确的（提示：手术后1周，行深静脉置 管术）在穿刺过程中要严格遵守无菌操作原则可23天更换无菌薄膜1次，进针点周围潮湿时，应及时更换更换无菌贴膜时用2.5

24、%碘伏消毒进针点和周围皮肤导管输液应采用密闭式防止空气栓塞是安全置管的保证避免导管阻塞或凝血是影响置管成功的重点封管后，再次输液时，要先冲管以通畅管腔若发现导管已向外滑脱，应直接送入血管内参考答案：A,B,C,D,E,F案例分析5.可采用下列哪些手术方式治疗开颅探查颅内血肿清除去骨瓣减压术气管切开术剖胸探查头皮清创缝合术参考答案：A,B,C,D,F案例分析6.术后该病人的主要护理诊断有哪些（提示：手术后第1天，病人体温39.5C, GCS7 分）清理呼吸道无效：与昏迷有关潜在并发症：颅内出血潜在并发症：脑疝营养失调：低于机体的需要，与不能自主摄入食物，机体消耗大有关体温异常：体温39.5C参考

25、答案：A,B,C,E多项选择题14、反映肝细胞损伤的血清指标有丙氨酸氨基转移酶胆红素血胺吲噪氤绿（ICG）试验乳酸脱氢酶（LDH）参考答案：A,B,C,E材料题15、患者，女性，45岁。胸部撕裂样痛3小时伴晕厥1次入院，既往有高血压病 史，未服降压药物。查体：血压180 / 130mmHg，脉搏75次/分，呼吸稍促， 气管居中，双肺呼吸音正常对称，心界不大，心音有力，主动脉瓣区可闻及舒 张期杂音。心电图示胸前导联ST-T改变。案例分析1.该患者的诊断可能是高血压危象主动脉夹层急性心肌梗死急性心包炎张力性气胸蛛网膜下腔出血参考答案：A,B案例分析2.该患者需进一步立即检查的项目是主动脉CTAL肌

26、酶学动态心电图(Holter)肝功能L脏超声脑电图参考答案：A,B,E案例分析3.患者CTA提示主动脉夹层，此时血压和心率的控制要求是收缩压100120mmHg,心率6080次/分收缩压90130mmHg,心率60100次/分收缩压降为发病时25%,心率6080次/分收缩压V140mmHg,心率100次/分收缩压100120mmHg,心率60100次/分以上都不对参考答案：A案例分析4.为达到控制血压的目的，临床上可选用的降压药物是硝普钠肼苯达嗪二氮嗪B受体阻滞剂地尔硫直维拉帕米参考答案：A,D,E,F案例分析5.患者心脏超声提示有主动脉瓣关闭不全，结合CTA，患者主动脉夹层为DeBakey

27、I型，该患者的治疗应选择手术治疗内科保守治疗血管内介入治疗内科治疗+手术治疗内科治疗+血管内介入治疗尚不能确定如何治疗参考答案：D参考解析：患者有高血压病史，出现撕裂样胸痛，主动脉瓣区有杂音，首先考虑 主动脉夹层并已累及主动脉瓣，心电图检查未见心肌梗死征象。气管居 中，双肺呼吸音正常对称可除外气胸，心音有力可除外心包炎。而患者 有高血压病史，本次舒张压120mmHg,伴有主动脉夹层，符合高血压危 象的定义。2.患者需行主动脉CTA检查以明确诊断，心脏超声以评估主 动脉夹层是否累及主动脉瓣，查心电图和心肌酶学以除外心肌梗死，但 肝功能不是立即需检查的项目，患者不考虑癫痫，脑电图不必要。3.主 动

28、脉夹层时，为稳定或制止动脉内膜继续剥离，进而缓解症状，要求收 缩压控制在100120mmHg，心率控制在6080次/分。4.硝普钠是临 床常用的药物，对紧急降压非常有效；而无论疼痛和收缩压是否升高， B受体阻滞剂均应应用以减少心室dp/dt;钙离子阻滞剂正越来越多的 应用于主动脉夹层，特别是地尔硫直和维拉帕米，同时具有血管扩张和 负性肌力作用，是应用到主动脉夹层的合适药物。5.DeBakey I型是指 起源于升主动脉，扩展到主动脉弓或其远端的主动脉夹层，其首选的治 疗方法为手术治疗，在手术准备阶段，内科治疗是基础。材料题16、患者男性，50岁，因“发热、咳嗽、咳痰伴胸痛3天”入院，给予抗感染治

29、疗 后体温不降，波动于3940C。3小时前出现呼吸困难，烦躁不安。查体：呼 吸43次/分，血压105 / 75mmHg，脉搏116次/分，口唇发绀，双肺可闻及广 泛哮鸣音。案例分析1.患者胸片提示双肺门旁斑片状渗出，血气分析：pH7.45，Pa50mmHg (FiOw = 50%)，PaCO30mmHg。此时最重要的治疗是调整抗生素用量提高吸氧浓度限制钠水摄入量采用机械通气治疗应用肾上腺皮质激素参考答案：D案例分析2.如果测肾衰竭指数，数值为V0V1=112参考答案：D案例分析3.患者机械通气时，值班医师设定模式为容控SIMV，呼吸频率为15次/分， VT6ml/kg, PSV12cmHzO,

30、 Fi060%, PEEP 值为 5cm&O，但患者 SpO=仅 86%, 此时你认为该如何调节参数增加Fi02增加 PEEP 至 1015cm&0增加 VT 至 1012ml/kg增加 PSV 至 15cm&0增加呼吸频率为20次/分参考答案：B参考解析：1.患者首先考虑出现ARDS，目前经给氧呼吸困难不缓解，应进行机械通 气治疗。2.题干信息提示固定比重尿，考虑肾性肾功能损害，故选D。3.最适PEEP是ARDS患者机械通气的主要内容，一般是从低水平到高水 平调节，其数值约在1015cmHO,调节依据是氧合情况和气道压力的 变化。材料题17、患者女，55岁。因“急性胰腺炎”来诊。第2天出现进

31、行性呼吸困难，呼吸 35次/分。血气分析：动脉血氧分压（PaOz） 55 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）, 动脉血二氧化碳分压（PaCOz） 27 mmHg。胸部X线片：双肺斑片状阴影。行机 械通气支持。案例分析1.关于该患者的液体管理，错误的是以可允许的较低循环血容量来维持有效循环液体出入量宜轻度负平衡可使用利尿剂促进水肿的消退早期宜静脉滴注胶体液，不宜静脉滴注晶体液如必须输血，最好输新鲜血液参考答案：D案例分析2.经治疗后，患者病情好转，准备脱机拔管。提示撤机可能性低，患者浅快呼吸 指数为 TOC o 1-5 h z 606080105参考答案：E材料题18、腹膜炎患者，近

32、1个月以来常出现畏寒、发热，B超提示盆腔液性暗影3cmX4cmX3cm。案例分析1.对该诊断最为重要的临床表现是尿频、尿痛里急后重感直肠指诊，指套上有血及脓液下腹压痛及反跳痛直肠指诊，直肠前壁可扪及触痛性肿块，波动感参考答案：E 案例分析2.该患者可能的诊断是急性胆囊炎子宫肌瘤急性盆腔炎盆腔脓肿肝脓肿参考答案：D多项选择题19、监测胃肠动力的方法是肠鸣音放射性核素成像扑热息痛吸收试验呼吸试验彩色多普勒超声参考答案：A,B,C,D,E材料题20、患者女，21岁，因“寒战、发热、尿频、尿急及尿痛”来诊。 案例分析1.此时可进行的检查包括尿常规尿白细胞计数尿细菌定量培养血常规静脉肾盂造影尿沉渣镜检细

33、菌参考答案：A,B,C,D,F 案例分析2.治疗方案正确的有（提示 患者的诊断为急性肾盂肾炎。）有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药14天体温38.5C，血白细胞升高者，宜静脉滴注抗菌药。静脉用药至患者退热 72小时后，可改用口服有效的抗菌药，疗程2周疑为革兰阴性细菌败血症者，未获得药物敏感试验结果之前，可选用抗菌药 物联合治疗。患者退热72小时后，可改用口服有效的抗菌药，疗程2周病情允许时，应尽快进行尿路影像学检查，以确定有无尿路梗阻不用治疗，大量饮水即可3天疗法，如无效再行1次3天疗法参考答案：A,B,C,D案例分析3.如患者已怀孕20周，治疗措施正确的是卧床休息，并取

34、侧卧位，以左侧卧位为主监护母儿情况持续高热时要积极采取降温措施多饮水以稀释尿液使用激素抗炎治疗给予青霉素类和头孢菌素类药物抗感染参考答案：A,B,C,D,F材料题21、患者，女性，60岁。肥胖，因上腹痛伴发热3天入院，血常规示白细胞q15X10 /L，中性粒细胞80%，巩膜黄染。案例分析1.患者最可能的诊断是急性肠梗阻急性胰腺炎急性胆囊炎，胆石症急性肝炎化脓性腹膜炎参考答案：C案例分析2.经抗生素治疗无效并出现神志淡漠，心率增快，尿少，但血压在正常范围，急 需做以下哪项处理换用加强抗生素行腹部CT检查快速输液并做好剖腹探查准备床旁行血流动力学检查神经科与心内科急诊会诊参考答案：C材料题22、患

35、者男性，35岁，既往无高血压病史，无消瘦史，活动时胸闷气急2年余，1 周前曾有咳嗽伴发热病史，本次因夜间不能平卧，咳粉红色泡沫样痰2小时入 院。查体：BP178/ 96mmHg，P120次/分，R22次/分，双肺广泛干湿啰音，心 界向两侧扩大，心尖区可闻及26级收缩期吹风样杂音，双下肢无水肿。案例分析1.本次诊断为支气管哮喘急性左心衰竭肺部感染ARDS急性右心衰竭 参考答案：B案例分析2.本次发病的诱因是劳累情绪激动痛风上呼吸道感染原因不明参考答案：D案例分析3.发病的病因最可能是高血压性心脏病急性心肌炎扩张型心肌病甲亢L肌淀粉样变参考答案：C参考解析：1.患者男性，既往有活动时胸闷气急2年余

36、，本次因夜间不能平卧，咳 粉红色泡沫样痰2小时入院。查体：BP178/ 96mmHg, P120次/分，R22 次/分，双肺广泛干湿啰音，心界向两侧扩大，心尖区可闻及26级收缩 期吹风样杂音，双下肢无水肿。均符合左心衰竭表现。2.患者1周前有 咳嗽伴体温升高，有感染征象，为左心衰竭的重要诱因。3.患者有2年 余慢性心功能不全病史，伴有心脏扩大，无高血压病史，无甲亢病史， 故首先需考虑存在扩张型心肌病的可能。其他诊断依据不足。材料题23、患者男性，56岁，既往病史不详。本次因皮肤黄染伴乏力10天，神志改变1 天入院。查体：神志朦胧，语无伦次，全身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛 痣，肝脾肋下未及。

37、案例分析1.为明确诊断，对该患者还需哪些辅助检查肝功能凝血功能肝炎免疫头部CT腹部CT或B超脑电图参考答案：A,B,C,D,E,F案例分析2.如患者相关检查报告：血总胆红素382 umol/L，直接胆红素230 umol/L， ALT463U / L，凝血酶原活动度30%，脑电图有明显的慢波，则该患者诊断急性黄疸型肝炎急性溶血性贫血急性肝功能衰竭高胆红素性脑病肝硬化失代偿期慢性肝功能衰竭参考答案：C案例分析3.对患者治疗过程进行肝功能监测，下列反映肝脏合成功能的指标有凝血因子白蛋白前白蛋白乳酸脱氢酶碱性磷酸酶胆碱酯酶参考答案：A,B,C,F案例分析4.如病程中该患者出现尿量减少、肾功能不全，下

38、列各种变化描述错误的有自发性少尿或无尿氮质血症稀释性低钠血症肾小球滤过率正常肾脏缺乏重要的病理改变尿蛋白 500mg / d参考答案：D,F案例分析5.对患者不利的治疗措施有输注15A复方氨基酸输血浆补充凝血因子高蛋白饮食抗生素预防感染甘露醇或呋塞米防治脑水肿参考答案：A,D 多项选择题24、休克的特殊监测指标包括动脉血乳酸盐测定中心静脉压L排出量肺毛细血管楔压血细胞比容参考答案：A,B,C,D多项选择题25、中枢神经系统感染炎性过程中引起脱髓鞘的机制可能有病毒对少突胶质细胞的直接细胞病理效应免疫介导的病毒对少突胶质细胞向性的改变免疫介导的病毒对感染的少突胶质细胞的破坏病毒诱导的自身免疫性脱髓

39、鞘“旁观者”脱髓鞘参考答案：A,B,C,D,E材料题26、患者女，52岁，因“阵发性胸闷、心悸3个月，再发1天”来诊。患者3个 月前无明显诱因下出现胸闷、心悸，无论休息或活动。持续时间长短不一，最 长7小时。有高血压病史。既往心电图（EKG）证实心房颤动，心房颤动未用 药。案例分析1.患者心房颤动的类型可能是孤立性心房颤动阵发性心房颤动持续性心房颤动永久性心房颤动特发性心房颤动阵发性持续性心房颤动参考答案：B案例分析2.比较合理的治疗是采取室率控制药物复律电复律射频消融外科手术不干预，自行转复参考答案：B,C,D案例分析3.进行药物和电复律之前，应采取的措施是食管超声了解左心房血栓超声心动图了

40、解左心房大小超过48小时的心房颤动需“前三后四”抗凝胸部CT冠状动脉造影冠状动脉CT血管造影参考答案：A,B,C材料题27、男性，被1万伏高压电击伤双上肢、双下肢，否认外伤及呼吸心跳停止病史。 于伤后16小时就诊，体检发现：患者极度烦躁，心率158次/分，血压90/ 80mmHg,双上肢肿胀明显，桡动脉搏动微弱，皮温低，尿液呈酱油色。案例分析1.液体复苏的同时还应考虑加用血浆白蛋白全血维生素C碳酸氢钠参考答案：E案例分析2.双上肢创面宜立即采取切痂植皮手术神经血管探查术暴露疗法包扎疗法切开减压术参考答案：E案例分析3.此患者应考虑电击伤并发脑外伤多发骨折低血容量性休克。.心源性休克E.失血性休

41、克 参考答案：C材料题28、男性，80岁，左半结肠切除术后第1天，突发呼吸困难，心率116/min，呼吸 36/min, 口唇发绀，呈三凹样呼吸，烦躁，血气分析pH7.32，PaOz27mmHg， PaCO=40mmHg，听诊右肺呼吸音明显减弱，左肺可闻及少量干啰音及轻度呼气 相哮鸣音。案例分析1.该患者最可能的诊断是ARDS弥漫性腹膜炎感染中毒性休克哮喘持续状态肺动脉栓塞参考答案：A案例分析2.首要的治疗措施是扩容、抗休克大量糖皮质激素积极抗凝溶栓治疗气管插管，正压通气，迅速改善氧饱和度高流量面罩吸氧参考答案：D案例分析3.该患者呼吸困难最可能的原因是呼吸肌无力误吸致肺不张窒息喉痉挛脑血管意

42、外参考答案：B多项选择题29、感染性休克时的救治包括改善微循环去除病因及感染灶选择合适的抗菌药物必要时应用足量的肾上腺皮质激素营养支持参考答案：A,B,C,D,E材料题30、患者男性，38岁，重症急性胰腺炎。身高173cm，体重85kg，理想体重68kg。 病程第4天，血流动力学稳定，腹胀明显，膀胱压最高达到32mmHg，未闻及肠 鸣音。血糖 9.7mmol/L,TG:1.85mmol/L,TB28mmol/L,ALP:112U/L,ALT39U/L、 AST40U/L、GGT163U/L,Alb29.5g/L。案例分析1.患者目前的代谢状态，描述正确的是能量消耗增加糖异生增强负氮平衡葡萄糖氧

43、化利用增加蛋白质分解加速合成代谢消失脂肪氧化加速胰岛素抵抗参考答案：A,B,C,E,G,H案例分析2.根据患者目前情况，合理的营养支持途径为经空肠置管给予要素型肠内营养静脉营养为主，辅助少量肠内营养试用少量肠内营养肠内营养为主，辅助少量静脉营养完全静脉营养肠内营养逐渐加量参考答案：E案例分析3.患者使用完全静脉营养，合理的方法为糖和脂肪的双能源血脂高，不使用脂肪乳全合一营养液使用中长链脂肪乳补充谷氨酰胺氨基酸供给1.21.5g/ （kg天）补充精氨酸葡萄糖根据糖代谢状态调整参考答案：A,C,D,E,F,H案例分析4.经过治疗，病情好转，血清酶学指标下降，第15天,TB18.4mmol/L、AL

44、P84U / L、ALT21U/L、AST33U/L、GGT42U/L、Alb34.2g/L。但随后这些指标升高，第 21 天，TB20.6mmol/L、 ALP114U/L、 ALT38U/L、 AST41U/L、 GGT58U/L， Alb36.8g/L。B超显示胆汁淤积，无肉眼黄疸。关于患者的后期表现，描述正 确的是（提示：TPN的配方：热量为25kcal/ （kg天）（理想体重），脂肪乳 与葡萄糖的非蛋白质热量比为35%： 65%，谷氨酰胺、维生素和电解质按推荐摄 入量供给。）TPN引起的肝功能损害病理基础是肝脂肪变性胆道缺乏神经和激素刺激不是重症胰腺炎引起的胆汁淤积与胆道缺乏刺激有关

45、重症胰腺炎引起的肝损害长期胆汁淤积易形成胆泥和胆石参考答案：A,B,C,D,E,G案例分析5.第25天，腹胀减轻，膀胱压8mmHg，肠鸣音未闻及，为减少TPN所致的肝胆并 发症，针对患者此时的营养供给，可采取的有效措施为周围静脉途径代替中心静脉可以试用肠内营养停止TPN，只补充氨基酸适宜经胃途径，可最大程度刺激肠道增加长链脂肪乳，以补充更多必需脂肪酸空肠营养仍然能保护肝功能肠内营养逐渐加最，静脉营养逐渐减量暂不适宜使用肠内途径可使用鼻肠管至空肠喂养参考解析：重症胰腺炎初期处于严重的应激状态，具体表现为能量消耗增加，与 疾病时期、应激程度相关；肌肉、蛋白质分解，丢失增加，分解代谢大 于合成代谢(

46、注意合成代谢下降，不是绝对消失)，出现负氮平衡；葡 萄糖氧化利用障碍，糖异生增加，出现伴有胰岛素抵抗的应激性高血 糖；脂肪氧化与动员加速，血三酰甘油升高。2.患者存在胃肠道功能障 碍，腹腔高压，存在腹腔间室综合征，此时胃肠高度胀气，肠壁水肿， 如直接应用肠内营养会增加腹腔压力，加重肠道缺血，给病人带来危 险，合适的营养支持途径是静脉营养。3.使用糖和脂肪的双能源比任何 一种单能源更有优势，能减少糖异生，降低血糖，更符合机体对脂肪利 用增加的生理状态；重症病人血三酰甘油材料题31、患者男，17岁，因“感冒后胸闷、气促，恶心呕吐，心悸，乏力，低热”来 诊。查体：体温 38.1 &心率快，血压 80

47、/60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)， 心音低钝，心肌酶升高。心电图：ST段抬高，低电压。案例分析1.该患者可能的诊断是急性心包炎败血症急性暴发性心肌炎急性风湿性心脏病急性克山病参考答案：C案例分析2.该患者可能发生的是大面积心肌梗死肺栓塞脑出血阿-斯综合征L脏破裂穿孔参考答案：D案例分析3.治疗错误的是安静卧床避免情绪波动易消化、营养丰富的饮食营养心肌、改善心肌代谢、稳定心功能鼓励患者尽快离床活动参考答案：E材料题32、患者女，67岁，因“高热、咳嗽、咳痰2周”来诊。治疗期间出现针眼处皮 肤淤斑，咯血，呼吸困难，意识障碍，肢端湿冷，少尿，血压80/50 mmHg（1 qmm

48、Hg=0.133 kPa）。实验室检查：血小板70X10 /L。凝血酶原时间（PT） 17.8秒，活化部分凝血酶时间（APTT） 82.6秒，纤维蛋白原2.56 g/L，纤维 蛋白降解产物（FDP）56.3 ug/mlo案例分析1.最可能的诊断是急性肺水肿弥散性血管内凝血（DIC）血小板减少性紫瘢急性白血病肝损害凝血障碍参考答案：B案例分析2.应用升压药效果不佳，原因可能是高龄，血管张力下降广泛微血管血栓形成出血感染细菌入血支原体感染参考答案：B案例分析3.改善凝血状态的措施是给予低分子右旋糖酐静脉滴注血小板给予肝素静脉滴注新鲜冷冻血浆溶栓治疗参考答案：C材料题33、张某某，男，72岁，失眠3

49、年，需要长期口服镇静安眠药才能维持睡眠。案例分析1.服用巴比妥类药物后，次晨头晕思睡及定向障碍属于药物的依耐性毒性反应后遗反应变态反应特异质反应 参考答案：C案例分析2.服用过量巴比妥类药物，应用碳酸氢钠的目的是碱化尿液，促进药物排泄影响药物的吸收中和过量的药物影响药物的分布减少药物的吸收参考答案：A参考解析：口服碳酸氢钠碱化血液可促进巴比妥类弱酸性药物由脑细胞向血浆转 运，同时碱化尿液，可减少巴比妥类弱酸性药物在肾小管的重吸收，促 使药物从尿中排出，这是临床上抢救巴比妥类药物中毒的措施之一。多项选择题34、镇静药丙泊酚的不良反应是肌阵挛呼吸抑制低血压室上性心动过速高脂血症参考答案：A,B,C

50、,E材料题35、患者女性，65岁。有胃溃疡病史。患者因呕血、黑粪3天，意识障碍2天入 院，入院时患者呼吸深快，测血压为65/37mmHg，无神经系统定位体征，诊断 为上消化道大出血，出血性休克。入院后立即予以抗休克治疗及完善相关检 查。案例分析1.即刻查血气，最可能的结果是呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒参考答案：C,G案例分析2.还应进一步做哪些检查血清电解质血常规肺功能胸片.心脏B超胃镜参考答案：A,B,F案例分析3.可采取哪些治疗措施（提示：血钾5.4mmol/L，pH7.15，HCOa

51、13mmol/L,PaCOz23mmHg， HB51g/L。）纠正休克，改善灌注输注碳酸氢钠血液透析输血抗感染治疗镇静参考答案：A,B,D案例分析4.下一步应考虑采取什么治疗方法（提示：经上述处理后，患者出血已止，血压好 转，但患者持续无尿，肌酐进行性增高，2天后患者再次出现意识不清，血压 下降，复查血钾 6.4mmol/L，肌酐 670 umol/L，pH7.14,HC0a 12mmol/L,PaCO2 32mmHg。）观察等待输注碳酸氢钠气管插管血液透析术机械通气输血血液滤过术急诊胃镜检查参考答案：B,D,G参考解析：休克是引起代谢性酸中毒的常见原因，患者有休克诱因，呼吸深快的 表现，考虑

52、代谢性酸中毒可能性大，血气结果可能为代谢性酸中毒，也 可能在代谢性酸中毒基础上合并有呼吸性碱中毒，因此，答案为CG。2. 电解质检查可明确有钾、氯等电解质情况；血常规检查可以了解血红蛋 白以判定出血的量，胃镜检查可明确出血部位、性质，并可以镜下止 血，胸片、心脏B超和肺功能检查无指征。因此，正确答案为ABF。3. 从题干和本提问可知，患者为失血性休克引起的代谢性酸中毒合并呼吸 性碱中毒，治疗根本为病因治疗，改善组织灌注，可适当补碱，缓冲 。患者血红蛋白仅51g/L，有输血指征，目前暂无抗感染、镇静和血 液透析指征。故选ABD。4.根据提示，患者此时为急性肾衰竭引起代谢 性酸中毒，可以静脉滴注碳

53、酸氢钠纠酸治疗，并已具备血液净化治疗指 征，而其他治疗目前依据不足，因此，答案为BDG。材料题36、患者女性，和家人吵架后自服地西泮100片加氯丙嗪30片后昏迷1小时入院， 既往有抑郁症病史。入院查体：深昏迷，血压80/ 50mmHg，呼吸16次/分， 心率90次/分，未闻及杂音，双肺未闻及干湿啰音，腹部无特殊。案例分析1.患者血压低，升高血压的措施和药物不能选择的是输晶体液多巴胺去甲肾上腺素间羟胺（阿拉明）输胶体液参考答案：B案例分析2.患者深昏迷，值班医师欲选用氟马西尼来治疗地西泮中毒，关于氟马西尼禁忌 证不包括已合用可致癫痫发作药物的患者对苯二氮类有躯体依赖的患者原先为控制癫痫使用苯二氮

54、类药物的患者颅内高压的患者肝功能损害的患者参考答案：E案例分析3.患者服用两种镇静类药物，下列哪种药物血液灌流效果较好苯巴比妥地西泮氟哌啶醇氯氮平吗啡参考答案：A参考解析：1.氯丙嗪具有拮抗a受体作用，故应避免使用同时具有a受体和B受 体激动的药物，否则可能会导致血压更低。2.氟马西尼作为苯二氮类药 物的特效解毒剂，其禁忌证的关键点是怕引起癫痫，故已合用可致癫痫 发作药物的患者、对苯二氮类有躯体依赖的患者、原先为控制癫痫使用 苯二氮类药物的患者和颅内高压的患者不用。3.一般认为，苯巴比妥和 氯丙嗪中毒时血液灌流有效，地西泮和吗啡中毒时血液灌流效果不明 显，氟哌啶醇和氯氮平中毒时血液灌流不能有效

55、清除。材料题37、患者女，21岁。因“颈部淋巴结大、触痛13天，发热畏寒11天”来诊。2 小时前突然呕血，量约200 ml，鲜血性，粪为黑色。既往史无特殊。查体：体 温36.7 C，脉搏130次/分，呼吸40次/分，血压100/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，口唇无发绀，心率130次/分，律齐，腹肌紧张，压痛(+ )，无反跳痛，肠鸣音消失。经皮脉搏血氧饱和度95%。案例分析1.为明确诊断应立即进行的检查项目包括血常规凝血时间D-二聚体(D-D)及纤维蛋白降解产物(FDP)心、电图血生化检查动脉血气分析参考答案：A,B,C案例分析2.该患者可以诊断为（提示 实验室检查：血白

56、细胞6.14X10日/L，中性粒细胞 q0.87，血红蛋白61 g/L,血细胞比容16%,血小板64X10 /L,凝血酶原时间（PT） 26.5秒，活化部分凝血酶时间（APTT） 95秒，纤维蛋白原0.6 g/L, D- 二聚体（D-D）12.46 ug/ml，纤维蛋白降解产物（FDP） 87.5 ug/ml。再次 呕血200 ml，血压降至78/56 mmHg，复查血乳酸4.7 mmol/L。）上消化道出血贫血休克重症感染弥散性血管内凝血（DIC）下消化道出血参考答案：A,B,C,D,E案例分析3.此时应立即进行的治疗是（提示 患者自觉呼吸费力，面罩吸氧8 L/min，血氧 饱和度91%，血

57、气分析：pH 7.39，氧分压（P02） 59 mmHg，二氧化碳分压（PC0D 29 mmHg，碱剩余（BE） -5.6 mmol/L。血压无升高。末梢发绀。）呼吸机辅助通气静脉滴注新鲜冷冻血浆加用升压药应用肝素静脉滴注血小板应用氨甲环酸应用广谱抗生素参考答案：A,B,C,D,G多项选择题38、 复苏后保护脑功能的主要措施包括继续吸氧，保持氧饱和度在100%勿常规应用过度通气治疗性低体温常规给予甘露醇和呋塞米避免体温过高参考答案：B,C,E材料题39、患者男，65岁，重症胰腺炎合并急性冠状动脉综合征(ACS)。查体：体重 85 kg，理想体重(IBW)为53 kg。实验室检查：血脂正常范围，

58、血清白蛋白 25 g/L。给予肠外营养支持。案例分析1.第1周处方中热量供给的原则为IBWX(2225)kcalkg d或实际体重X(1114)kcalkg dIBWX(2225)kcalkg或校正体重(ABW)X(2225) kcal*kg 1 *d 1ABWX(2225)kcalkg或实际体重X(1114)kcalkg d实际体重X(2225)kcalkg dABWX(1114)kcalkg d参考答案：C案例分析2.第1周处方中脂肪供给的原则为0.3 g*kg 1 d 1_1 _11.0 gkg d1.5 g*kg 1 *d 1D.1.8 g*kgd2.0 gkg 1 d 1参考答案：B

59、案例分析3.第1周处方中氮及热：氮供给的原则为氮：IBWf 校正体重(ABW)X(0.200.25)gkgT d；热：氮=(100150) kcal：1 g氮：IBWX(0.200.25)gkgT d；热：氮=(100150) kcal：1 g氮：实际体重 x(0.200.25)gkg d；热：氮=(100150) kcal：1 g氮：IBWf 校正体重(ABW)X(0.200.25)gkgT d；热：氮=(150200) kcal：1 g氮：实际体重 X(0.200.25)gkgT d；热：氮=(150200) kcal：1 g参考答案：B多项选择题40、在压力控制通气模式时，潮气量的决定因

60、素包括预设压力预设吸气时间呼气末肺泡内压呼吸系统的阻力呼吸系统的顺应性参考答案：A,B,C,D,E材料题41、患者男性，47岁，既往体健。本次因“皮肤黄柒伴乏力7天，神志改变3天” 入院。查体：神志朦胧，全身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下 未触及。血总胆红素382 umol/L，结合胆红素275 umol/L，ALT582U/L，凝 血酶原活动度30%，乙肝表面抗原(+ )。案例分析1.患者发生肝衰竭的机制是体液免疫介导的免疫性肝损伤细胞免疫介导的免疫性肝损伤细胞因子过度激活细胞代谢紊乱以上都有可能参考答案：E案例分析2.患者如出现阵发性抽搐，扑翼样震颤（一），脑电图示极慢8波，则