心律失常药物治疗现代观点课件PPT

1、心律失常药物治疗现代观点1.CAST试验是药物治疗转折点(1)抗心律失常药物(AADs)williams分类，自1985年 Harrison修改后沿用至今(Harrison DC: Am.J.Cardiol 1985 : 50: 185- 187)(2)CAST试验之前类AAD广为应用，并发展了很多新的 类AAD(3)CAST试验显示(Epstein AE et al: JACC 1991:18:14- 9)患者并未从类AAD中获益， 类AAD应用开始衰落， 至今已达到谷底(4)从此类AAD一蹶不振，再无新的类AAD问世2.CAST后开始冷静对待AAD和冷静对待心律失常(1)开始认识到并不是所

2、有的心律失常都要治疗，只有危 及生命的心律失常要治疗(2)开始认识药物的利弊 只有那些从治疗中获益者才接受治疗(3)开始认识上游治疗的重要性（病因治疗） 又如在HF A、B阶段就开始作HF治疗, 心律失常在没有 发生心律失常之前，就准备心律失常治疗(4)开始认识从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗 跳出AAD治疗圈子3. AAD一分为二(1)抗心律失常和促心律失常来自共同的靶点(2) 类AAD，钠通道阻滞 减慢传导，中止折返 减慢传导，诱发折返，引起无休止心速(3) 类AAD 钾通道阻滞 延长QT间期，延长ERP，抗颤作用 延长QT间期，增加复极离散，致颤作用(4) 类AAD 钙通道阻滞 阻

3、滞ICa-L，抑制自律性和后除极电位，抗心律失常，负性肌力，收缩功能抑制，HF加重 4.正常心肌与病态心肌对AAD反应不同(1)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重构，对AAD药 物敏感(2)正常心肌中应用 抗心律失常 病态心肌中应用 促心律失常反应(3)采取措施，提高心肌对AAD的耐受性 抗缺血、抗HF治疗，包括ACEI/ARB 避免低K+、低Mg2+ 抗交感活性治疗，-阻滞剂 5.哪些因素增加促心律失常反应？(1)HF心肌：复极已不同步，QT延长，对Ikr阻滞剂特别 敏感 (小心应用ibutilide、sotalol)(2)肥大心肌：INa已降低，QRS波增宽，对类AAD特 别敏感 (禁用心律

4、平)(3)缺血心肌：Iks下调，增加儿茶酚胺敏感性，诱发交感 风暴 (阻滞剂可预防)(4)HF、AMI者增加交感活性，增加促心律失常反应(5)低血K+，对Ikr阻滞剂十分敏感(6)肾功能不全，造成药物蓄积，如多非利特6.警惕药物通道病(1)Ikr阻滞剂(依布利特、多非利特、索他洛尔)模拟LQT2，女性 敏感，交感刺激诱发TdP(2)Iks阻滞剂(chromanol 293B)模拟LQT1由交感活性增加诱 发TdP，293B阻滞Iks，延长外膜、内膜下APD，交感激活， 加大Iks电流，缩短外膜、内膜下APD 中层心肌Ikr无影响， 由此构成2相折返(3) C类AAD(氟卡尼、心律平)抑制INa

5、模拟Brugada综合症 Brugada综合症 带有特征性(RBBB型，STv1-3)药物性， 无特征性，仅为QRS波增宽(4)异丙肾上腺素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT) 异丙肾上腺素激活RyR2受体磷酸化，使之释放大量钙，导致 细胞钙超载，出现多形性VT 7.心律失常药物治疗现在观点(1)未雨先绸，治在心律失常发生前病因治疗，延缓心 肌重构(RAS抑制剂)(2)正确选用AAD，治疗危及生命的心律失常(3)加强抗交感活性(4)预防药物性通道病8. ACEI用于室律失常防治(1)有室律失常基质患者，采用ACEI治疗(2)AIRE试验，Ramipril 治疗近期MI ，15个月猝死比

6、对照组降低30 TRACE试验，Trandopril治疗AMI者24-50个月，SCD 比对照组降低24 HOPE试验 Ramipril治疗CV病5年，心脏骤停减少37(3)ACEI降低“猝死率”，可能来自抑制或延缓心肌重构9.ARB用于室律失常防治(1)ARB亦能抑制RAS活性(2)ELITE试验Losartan与Captopril比较 NYHA -级，EF40，48周，猝死相对危险ARB 组降低 36(3)ELITE-2试验(3152) 入选相似，随访1.5年，captopril组和Losartan组猝死 率无统计意义(4)二个活性药物比，可能都有作用， ARB能提高血钾水平， 减少肾素分

7、泌，有益于延缓心肌重构10.醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治(1)醛固酮保钠、排钾、激活交感N，抑制副交感活性， 加速心肌重构(2)RELES试验 NYHA -级，LVEF35% 安体舒通(25mg/d)与对照组比较，SCD发生率降低 2911.他汀类降低猝死率(1)他汀除调脂外 还有保护内皮功能、抗炎、稳定斑块作用(2)4S试验 辛伐他汀治疗5.4年，治疗组发病后即刻死亡 和1h内死亡，比对照组减少41(3)LIPID试验 普伐他汀治疗6.1年，治疗组猝死率比对照组 少14(4)他汀降低猝死机制不清楚，通过降脂，还是降脂外改善 重构12.n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFAs)(1)食入鱼油与冠心病呈负相关(2)n-3 PUFAs 抑制室律失常，降低血压，抗炎作用、稳 定血小