宫颈肿瘤（61页）

1、宫颈肿瘤2021/4/261 宫颈上皮内瘤变 （Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）2021/4/262CIN是宫颈浸润癌的癌前病变。双相的病理生理学发展过程。2021/4/263病因HPV感染（属DNA病毒，有很多亚型，低危型：6、11、42、43、44 高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58）性生活紊乱吸烟经济状况低下性传播疾病2021/4/264宫颈组织学特殊性 1.正常宫颈上皮的生理 宫颈阴道部鳞状上皮 宫颈上皮 宫颈管柱状上皮 宫颈外口为交接部位原始鳞柱交接部或鳞柱交界(squamo-columnar jun

2、ction SCJ)。2021/4/265 2. 交接部随体内雌激素的水平变化 发生移位。 生理性鳞柱交接部: 移位的SCJ。2021/4/2663.移行带区(transformation zone): 在原始SCJ和生理性SCJ之间的区域。此区域细胞增生活跃，为宫颈癌的好发区。2021/4/267鳞状上皮化生（squamous metaplasia) 阴道酸性宫颈的柱状上皮 移行带柱状上皮下未分化储备细胞增生 转化为鳞状上皮，柱状上皮脱落，被复层鳞状上皮所替代。2021/4/268鳞状上皮化（squamous epithelization）宫颈阴道部的鳞状上皮 长入柱状上皮与基底膜之间 柱状

3、上皮完全脱落而被鳞状上皮替代，称鳞状上皮化。宫颈糜烂愈合过程。2021/4/269病理学诊断和分级 I级 II级 III级轻度不典型增生 中度不典型增生 重度和原位癌上皮下1/3层 上皮下1/32/3层 占据上皮全层细胞核增大 核明显增大 核异常增大核质比例略增大 核质比例增大 显著增大核染色稍加深 核深染 核染色较深核分裂相少 核分裂相较多 核分裂相增多细胞极性保存 细胞极性尚存 无极性2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7

4、/122022/7/127/12/2022 9:38:20 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/1

5、22022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12TBS诊断系统LSIL（low-grade squamous intraepithelial lesion）相当于CIN I。HSIL（high-grade squamous intraepithelial lesion）相当于CIN II和III 。2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/12

6、2022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:38:20 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20

7、222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12临床表现无症状阴道排液增多接触性出血体征：无病灶；局部红斑；白色上皮；或宫颈糜烂表现2021/4/26142021/4/2615诊断宫颈刮片细胞学检查(pap smears) 最简单的辅助检查方法。阴道镜检查

8、 可了解病变区血管情况。宫颈活组织检查 确诊的方法。2021/4/2616治疗 CIN I：30%可发展为HSIL或宫颈浸润癌，因此需切除可见病灶。范围小、局限的病灶 冷冻治疗（有效率约95%）范围较大、阴道累及（片状或卫星状），或累及腺体的病变 激光治疗（有效率约93%）病灶切除深度 粘膜下约67mm，以便排除宫颈浸润癌。2021/4/2617CIN II：可用冷冻治疗（有效率约94%左右）。病变范围大可选用激光治疗（有效率约92%）或宫颈锥形切除病灶。CIN III：无生育要求者行子宫全切除术。年轻、希望生育者可行宫颈锥形切除术，术后密切随访。2021/4/2618妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤

9、变类似宫颈原位癌的病变易病毒感染大部分为CIN I， 14%为CIN II或CIN III。2021/4/2619 宫颈癌 （Cervical cancer）2021/4/2620最常见的妇科恶性肿瘤之一。年龄分布双峰 3035岁和5055岁；筛查使宫颈癌的发病率下降，死亡率下降。2021/4/2621Cancers of the Female Reproductive Tract:Worldwide Statistics1 Ferlay et al. GLOBOCAN 2000 IARC, WHO 2001 (www.dep.iarc.fr) CancerNew CasesDeathsCer

10、vical470,000230,000Endometrial189,00045,000Ovarian192,000114,000USANorthern EuropeSouthern Europe23,80010,00010,20015,6007,2006,2002021/4/2622Preventable cancerLong preinvasive stateAvailable cervical cytology screening program Effective treatment of preinvasive lesions 2021/4/2623病因流行病学资料：危险因素1.婚育史

11、：早婚、早年分娩、密产、多产2.初次性生活过早, 性生活紊乱2021/4/26243 .病毒（单纯疱疹病毒II型herpes simplex virus，人乳头瘤病毒human papilloma virus16、18、33、35及45亚型、人巨细胞病毒 human cytomegalovirus）4. 高危男子 5. 吸烟2021/4/2625宫颈上皮化生过度活跃伴外来刺激时，具有分化潜能的储备细胞化生，进一步发生不典型增生，如致癌因素进一步作用，可发展为原位癌和侵润癌。2021/4/2626病理宫颈浸润癌（invasive carcinoma of cervix uteri）鳞状细胞癌 占

12、80851.巨检：外生型：最常见。病灶向外生长。内生型：宫颈肥大而硬，表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状。溃疡型：颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管。2021/4/2627病理2.显微镜检镜下早期浸润癌：原位癌的基础上，穿破基底膜。宫颈浸润癌：细胞分化程度：I级：角化性大细胞型； II级：非角化性大细胞型： III级：小细胞型。2021/4/26282021/4/2629病理腺癌：占15201.巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。癌灶向宫颈管内生长，宫颈外观完全正常，但宫颈管膨大如桶状。癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。2021/4/2630病理2.显微镜检：（1）粘液腺癌：最

13、常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞。（2）宫颈恶性腺瘤：又称微偏的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，腺体由柱状上皮覆盖，细胞无异型性，表皮为正常宫颈管粘膜腺体，腺体多，大小不一，形态多变，常含点状突起，浸润深肌层。（3）鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见。2021/4/2631直接蔓延 最常见。癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。2021/4/26322.淋巴转移 一级组： 包括宫旁、宫颈旁、或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结二级组：包括腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。3.血行转移 少见。可转移至肺、肾或脊柱2021/4/26332021/4/2634The FIGO Staging Syste

14、m for Cervix CancerI carcinoma confined to cervix IA Invasive cancer only microscopically. All gross lesions, stage IB2021/4/2635stromal invasion with a maximum depth of 5 mm and no wider than 7 mm. Vascular space involvement, either venous or lymphatic, not alter the staging.)2021/4/2636IA1 invasio

15、n stroma no greater than 3 mm in depth and no wider than 7 mm. IA2 invasion stroma greater than 3 mm and no greater than 5 mm in depth and no wider than 7 mm. IB lesions greater than IA. IB1 lesions no greater than 4 cm in size. IB2 lesions greater than 4 cm in size. 2021/4/2637II The carcinoma exte

16、nds ，not extended on to the pelvic wall; involves the vagina, not as far as the lower third. IIa No obvious parametrial involvement. IIb Obvious parametrial involvement2021/4/2638III extended on to the pelvic wall; involves the lower third of the vagina; with a hydronephrosis or nonfunctioning kidne

17、y should be includedIIIa involvement the lower third of the vagina. IIIb Extension to the pelvic wall or hydronephrosis or nonfunctioning kidney. 2021/4/2639IV extended beyond the true pelvis or has involved the mucosa of the bladder or rectum.IVa Spread of the growth to adjacent organs.IVb Spread t

18、o distant organs.2021/4/26402021/4/2641临床表现症状 阴道流血 尤其接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后。（1） 早期：流血量少；晚期：流血量大。（2） 外生型癌： 出血早，血量多。 内生型癌：出血晚， 血量少。（3）年轻患者也可表现月经失调；老年患者绝经后阴道流血。2021/4/26422.阴道排液 阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。3.晚期癌的症状 ：（1）侵犯症状：尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等；（2）压迫症状：严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后尿毒症。（3）疾病末期：恶液质。2021/4/2643体征早

19、期病变，无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂。外生型：宫颈赘生物呈息肉状或乳头状突起，继而形成菜花状赘生物，易触血。内生型： 宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状。如阴道浸润，则阴道壁有赘生物；如旁组织有浸润，则两侧增厚，结节状。2021/4/2644诊断根据病史、症状和体征，详细全身检查及妇科三合诊检查；辅助检查：1.宫颈刮片： 用于筛查宫颈癌。注意：必须在宫颈移行带区刮片检查。涂片用巴氏染色，结果分五级。III级以上应重复刮片或行宫颈活检。II级消炎后复查。2021/4/26452.碘试验 将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上，观察其着色情况。(碘+糖原）2021/4/26463.阴道镜检查（Colposco

20、py） 宫颈刮片细胞学检查III级或III级以上，荧光监测阳性患者，应行阴道镜检查。2021/4/26474.宫颈和宫颈管活组织检查（Biopsy） 是确诊宫颈癌及其癌前病变的方法。选择宫颈鳞柱交接处3、6、9、12点处取4点活检应用小刮匙刮宫颈管，活检物及刮出物分瓶送病检。2021/4/26485.宫颈锥切术（cervical conization）宫颈刮片多次检查为阳性，宫颈活检为阴性活检为原位癌，不能排除浸润癌2021/4/26496.其他检查：胸部x线摄片，淋巴造影，膀胱镜，直肠镜检查等，以协助确定临床分期。2021/4/2650鉴别诊断宫颈糜烂和宫颈息肉宫颈结核宫颈乳头状瘤子宫内膜异

21、位症子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈腺癌相鉴别2021/4/2651处理（1）手术治疗：IaIIa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌症，年龄不限，Ia1期：经腹全子宫切除术，卵巢正常者应保留。Ia2期：子宫改良根治术，卵巢正常者应保留，必要时行盆腔淋巴结清扫术。IbIIa期：子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，如卵巢正常，患者年轻，则保留。2021/4/2652处理（2）放射治疗：包括腔内及体外照射。腔内多用后装治疗机，放射源为137铯、192铱等。体外照射多用直线加速器、60钴等。放射并发症有放射性直肠炎和膀胱炎。（3）手术及放射综合治疗：术前缩小病灶或术后补充治疗。2021/4/2653（4）

22、化疗：主要晚期或复发转移的患者。现也有采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗。一般采用联合化疗。2021/4/2654处理化疗方案：鳞癌：PVB方案（顺铂、长春新碱、博来霉素）与BIP方案（博来霉素、异环磷酰胺与顺铂）。腺癌：PM方案（顺铂及丝裂霉素）与FIP（氟尿嘧啶、异环磷酰胺及顺铂）化疗途径：静脉或介入。2021/4/2655预后 与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期患者手术与放疗效果相似；腺癌放疗效果不如鳞癌；淋巴结无转移者，预后好。2021/4/2656随访时间：出院后1个月行第一次随访，以后每23个月随访一次。出院后第二年每36个月复查一次。出院后第35年，每半年复查一次。第6年开始

23、每年复查一次。随访内容：临床检查，胸透，血常规检查。2021/4/2657宫颈癌合并妊娠报道占宫颈癌的0.927.05。妊娠期宫颈鳞柱交接部受雌激素影响而外移，基底细胞出现不典型增生，类似原位癌病变，不必处理，产后能恢复正常。2021/4/2658Ia1期患者，可维持妊娠至足月，经阴道分娩；于产后6周行全子宫切除术。Ia2期患者，妊娠也可维持至足月，分娩方式采用剖宫产，同时行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。2021/4/2659宫颈癌合并妊娠Ib期：尽快行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。IIIV期合并早孕，行体外照射，待胎儿自然流产后再行腔内照射；合并中、晚期妊娠，先剖宫取胎，然后体外及腔内照射。2021/4/2660预防普及防癌知识，开展性卫生教育。定期开展宫颈癌的普查普治，每12年一次，30岁以上妇女，应常规作宫颈刮片检查。积极治疗中、重度宫颈糜烂，及时诊断和治疗CIN，以阻断宫颈癌的发生。2021/4/2661思考题何谓宫颈癌前病变？宫颈癌的诊断手段及确诊方法有那些？2021/4/2662 谢 谢! 2021/4/26639、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/12/2022 9:38:20 PM11、人总是珍惜为得到。12-7月-22