卒中康复2教学课件

1、单侧空间忽略评定与康复2021/7/91单侧空间忽略单侧空间忽略定义（又称偏侧忽略）是脑卒中患者中常见到一种认知功能障碍。是一种特殊的视觉注意障碍。多见于右侧大脑半球，表现为患者对病灶对侧空间的刺激（视觉，听觉，触觉）失去反应或定位。临床上有半侧无视，半侧不注意，视觉空病变别失认。是康复的重大障碍之一。2021/7/92忽略影响单侧忽略不仅影响感觉，运动，认知和日常生活活动，还涉计精神心里活动，是影响长期康复效果的主要因素。研究表明;忽略现象在一定程度上是可逆的，中枢神经系统在结构和功能上具有重组能力和可塑性，这些都是损伤后功能恢复的基础。2021/7/93发病概况 文献报道，发病率受研究对象

2、，检测方法，检测时间不同，结果差异很大。左半球损伤的发病率低于右半球，检出率与左半球损伤导致失语有关。左半球所致忽略程度轻，消退早。（34）周，其原因可能是人类视觉空间注意力的分布。右侧半球占优势，这种空间忽略的不对称性，可解释为，完整的右半球包括，左右两侧空间的神经器，优势为注意左侧空间而左半球几乎完全注意右侧半球空间。 2021/7/94发病概况 因此，当左半球损伤时，右半球可能代替原来属于左半球的右侧空间工作，视觉空间可免于产生，或程度很轻。而当右半球损伤时，由于左半球缺乏这种带尝机制，患者可出现明显的视觉空间忽略。这也是右半球所致忽略检出率比左侧高的原因之一，大脑后部病灶所致忽略较前部

3、病灶要严重。其原因尚不清楚。2021/7/95病变部位 病变部位：主要在:聂顶枕，交界处以右半球顶小叶病变为主，丘脑后部也是主要病变部位，额叶，皮质下结构，如基底节，闹白质损伤也可导致半侧空间忽略。左侧半球损伤也有报道，知觉忽略，与顶叶损伤有关。运动忽略与额叶有关。2021/7/96发病机制 有关本病的发病机制学说很多，如，知觉障碍学说，感觉输入障碍学说，半球间抑制学说，和注意觉醒障碍学说。视觉空间功能主要依赖右侧板球，右半球在注意，警觉，情感活动方面占优势，有研究表明，大脑左半球仅注意来自对侧的刺激，而右半球同时在注意来自双侧的刺激，是注意控制的，优势半球。2021/7/97发病机制 因此，

4、左侧半球损伤时，右侧任然能够通过继续注意来自同侧的刺激，来代偿左半球损伤。担右半球损伤时，对来自左侧的刺激表现出明显的忽略或不注意。故临床以右半球病变引起的左侧忽略为常见，左半球的优势是对小面积注意分析。而右半球的优势是对大面积注意分析。2021/7/98检测方法验画钟试2021/7/99删除实验 ： 检查者用铅笔，在白纸正中的任意一条线上示范勾划动作，并要求被检查者用铅笔勾划在b5纸上随机分布的40条线段。被检查者的头与眼睛可以重复演示一遍。得3分者是实验纸一侧被删可以自由活动检查时间无限制，对不理解该方法着除的线段数量小于或等于1/3。得2分为实验纸的一侧被删除的线段数量大于1/3或小于2

5、/3。得1分为，实验纸一侧被删除的线段大于2/3。得0分，为实验纸上线段全部被删除。2021/7/9109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 8:57:13 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿

6、别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122021/7/911平分直线法 在纸的中央画

7、一条水平线段。要求被检查者通过目测找出中点选取三条不同长度的线段，分别为，5cm, 7.5cm, 和 10cm评分标准，3分为所找中点位于线段一侧小于1/5。2分为所找中点位于线段一侧大于1/5但小于1/3。 1分为所找中点位于线段一侧大于1/3.但小于1/2。 0分为所找中点位于线段中点。或左右不超过0.5mm。推荐使用57.5长的线段异常会更有意义 。 2021/7/912数字消去法要求被检查者将一组随机数字中1(共12个）全部用铅笔画。检查者可以做示范。不理解该方法者可以重复演示一遍。评分标准，3分为划去实验纸1-4个数“1”。2分为划去实验纸上5-8个数“1”。1分为划去实验纸上9-1

8、1个数。0分为划去实验纸上全部数字”1”.2021/7/913画钟试验要求被检查者在直径为6.5cm的圆环形线内填写12个钟点数字。不会写的可用短线代替数字。检查者在一旁注意数字评分标准。4分为将12个数字全部写在右侧。3分为大部分位置放置错误。2分为每个数字间隔均等，但位置不准确，或仅将12点至6点的数字放在正确位置上。1分为大部分数字的位置放置正确。0分为数字放置完全正确。2021/7/914画钟试验缺点虽然画钟试验是检测空间任务的一种方法，但大多数人都知道，钟面有几个数字。这些口头表达和空间编码知识的代偿使得一些半侧空间忽略患者，甚至重度半侧空间忽略患者都能画出一个较完整的钟面。画钟试验

9、的结果受年龄和文化程度的影响比较明显，尤其是对60岁以上和小学文化程度水平以下的人。他们常将12个数字随机放置，而不是先将12, 3, 6, 9的位置写好后。再填其他数字。2021/7/915自由画图要求被检者根据自己的想象。画出一个带有数字的钟面。一座房子。即一朵花茎上有两片叶子的花。对文化程度较低者，可用通俗的语言加以解释。评分标准，3分只画出整个图形的一半。2分为图形可以辨认。1分为图形大部分正确。自由画图也受年龄和文化程度的影响，但在正常组中，出现异常的几率较低。较画钟试验又更好的行都度。对半侧空间忽略检出敏感性较高。故临床推荐使用。2021/7/916文字实验要求被检者将实验纸上10

10、个结构简单，且都含左右两个偏旁的汉字照抄一遍，如：叶，村，功，现，坏，好，加，松，时，明。对文盲应鼓励其抄写。评分标准，10个字完全正确为0分，抄错1个(笔画缺少或增多）即1分，最多记10分。2021/7/917临摹图画要求被检者临摹所给出的模式图（空心十字，一盆花，一副人体图和一座房子)。评分标准，3分只画出图的一侧(简单图形）或忽略掉其中的12个图形（复杂图形）。2分为图形可以辨认。1分为图形大部份正确。0分为图形完全正确，4种图形中，正常组的异常率由低到高依次为空心十字，房子，人体图和花。且异常率随机被检者的年龄增涨和文化程度降低而增大，推荐使用空心十字和房子。2021/7/918目测黑

11、点数要求被检者数实验纸上的一行黑点数（8个)评分标准：完全正确记0分，少数或多数一个记1分，最多记8分。方法相对简单，出错几率少对，但对半侧空间忽略检出率较低。2021/7/919轮椅2021/7/920凯瑟林-波哥量表用于评估脑卒中患者在日常生活中是否存在偏侧忽略，凯瑟林-波哥量表评分包括与日常生活密切相关的0个项目如穿衣，洗溯，吃饭，交流移动等。每项分为4度，0度为无空间忽略，1度为轻度空间忽略患者常常先注意右侧空间，向左侧移动时犹豫并迟缓，2度为中度空间忽略患者出现明显的左侧忽略或撞击左侧物体，3度为重度空间忽略，患者左侧空间完全忽略。2021/7/921凯瑟林-波哥量表由主管医师观察患

12、者的日常生活后进行评分。然后将各个项目评分相加，得出凯瑟林-波哥量表的总分为0分患者不存在偏侧忽略，1-10分为轻度忽略，11-20分为中度忽略。21-30分为重度忽略。凯瑟林-波哥量表，是通过评估对患者日常生活直接观察来评价是否存在偏侧忽略，被认为是一种简单可行的评定方法且敏感性优于桌上实验，但存在评定不够客观和耗时长特点。2021/7/922评定从，进食，洗澡，修饰，穿衣，控制大小便，入厕，床椅转移，行走及上下楼梯10个方面进行评估。满分100分。60分以上玩良，生活基本自理。60-40分为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助。39-20分者为重度残疾，生活依赖明显。20分以下者为完全残疾，

13、生活完全依赖。2021/7/923代偿及环境适应患者半侧空间忽略障碍未回复前同时采取代偿和环境适应的关注和训练，工作人员在查房或治疗，交流中站在忽略方，增加患者对患侧的关心和关注，日常生活中，将红色胶带贴在忽略侧的餐桌或餐具上，将闹钟，手机放在忽略侧，或手机放在忽略侧口袋里。床挡加在忽略侧，或忽略侧靠墙，注意暖气位置，防止烫伤，避免忽略侧使用热水袋，理疗仪器注意摆放位置，距离，剂量随时观察理疗反应。2021/7/924视觉扫描训练采用划削作业，用文字，字母，数字作为划削目标，使患者双眼在视野范围内不断交换注视点提高寻找并追逐目标的能力。鼓励患者做朗读训练，自我阅读时家属可先站在忽略侧，为避免漏

14、读，可在忽侧极端放上颜色鲜艳的尺子，让患者触摸书的边缘，从边缘开始组字阅读。每日两次，每次15分钟。、2021/7/925视觉扫描训练合理的空间布局和忽略肢体的摆放位置，体位转移，增强忽略侧的感觉输入，时刻提醒患者对忽略侧的注意。通过视觉扫描，朗读训练，作业疗法等增加忽略侧的视听觉刺激，改善患者知觉障碍，提高运动设计能够、提高运动神经元的兴奋性，有效，调整和改善脑部病变及周围神经组织兴奋性，促进新的神经网络建立，调动处于储备状态的神经组织发挥作用，以实现神经功能重塑。2021/7/926作业活动训练忽略肢体的作业活动训练，主要采用木钉盘作业，将木钉盘放在忽略侧，患者将木钉拿起差劲位于对侧的木钉

15、盘中。整个过程在注视下进行。2021/7/927本体感觉训练被动关节活动训练增加患侧感觉输入，患侧肢体负重训练促进本体感觉出现。触摸患者的患侧肢体，让患者练习判断触及的部位，在患者注视下用粗糙的毛巾，毛刷等摩擦患者忽略侧肢体。指导患者用健手摩擦患侧肢体。练习向忽略侧翻身，在仰卧位向左右两侧的转移，进行座位和站立平衡训练，增加忽略侧的本体感觉。每日训练2次，每次20分钟。如果上肢近端功能有所恢复可借助滑板在桌面上做弧形活动。2021/7/928周围神经低频电刺激诱发电位仪对其偏瘫侧肢体的正中神经，尺神经，桡神经，茎神经，腓总神经及股神经进行连续电刺激刺激电流选择低频脉冲方波电流(波宽0.2ms频

16、率3hz），电流以引起偏瘫侧肢体肌肉适度收缩且患者能耐受为度。每次30分钟，每日1次，治疗4周为一疗程。2021/7/929经皮电刺激积极主动活动忽略侧肢体有助于唤起对感觉刺激的反应，提高右半球的觉醒状态，通过经皮电刺激疗法，加强大脑病灶对侧身体的感觉刺激，亦可获得较好疗效。2021/7/930经皮电刺激原理当脑卒中患者上运动神经元发生病损时，病损以下神经通路依然存在，并有应急功能，若此时对其周围神经给予反复电刺激，可使其相应支配肌肉收缩，有利于皮肤，关节深浅感受器产生大量传人性冲动刺激大脑中枢，同时也有利于大脑中枢发放下行神经冲动信息，可激活中枢系统中的潜在性神经突触，促进神经细胞轴突侧支芽

17、生并行成新的突触联系，加快脑侧支循环建立及周围未受损皮质神经元功能重组，从而进一步促进脑卒中患者肢体感觉，运动功能恢复。2021/7/931ADL能力训练利用姿势镜进行床边座位，站立，转移 ，驱动轮椅及步行等练习。转移，驱动轮椅时向患侧倾斜者需及时提醒其纠正，避免跌倒。做起立，步行训练时使用腰带防止跌倒。穿衣，修饰时使用姿势镜，进食时提醒患者勿忘记吃忽略侧食物每周6天，每天1次，每次一小时。2021/7/932急性期训练从急性期开始，使忽略侧对着房门或窗户，床头柜，电视偏向忽略侧，医护人员，家属站在忽略侧和患者交流，在忽略侧轮椅手柄或脚踏板上做彩色标记2021/7/933强制性运动疗法1：患者

18、配戴休息位手夹板限制健手使用，同时使用吊带限制健侧上肢的活动（可在洗浴，入厕，睡觉及进行可能影响平衡和安全的活动时解除限制）每日配带8小时，连续8周。集中反复，训练患肢可以充分发挥其运动潜能，但此技术要求有手和手腕的主动伸展活动，限制了严重偏瘫患者的使用2021/7/934强制运动疗法理论强制性运动疗法是通过限制患者健侧肢体的活动，强迫偏瘫侧肢体进行大量重复性训练的方式来改善偏瘫侧肢体的运动功能，从而提高脑卒中偏瘫患者的运动功能和日常生活活动能力。该方法可将患者在临床治疗室中获得运动功能转移到日常生活环境中。其机制为克服肢体的习惯性运动功能废用障碍。研究表明，通过限制患者的健侧肢体，对偏瘫肢体

19、进行强化训练，可以增加偏瘫肢体灵巧性，提高生活能力。2021/7/935运动想象疗法分6个步骤，1 说明任务：首先由治疗师进行示范，讲解有关运动想象训练的内容，要求患者任何、认真观察，明确是偏瘫侧肢体进行活动，掌握正确的运动模式和感觉。2 预习：让患者把有关动作想象一遍。3 运动想象：跟随治疗师的运动想象指导语进行重复经颅刺激技术练习。4 重复训练：重复练习想象训练的动作。5 问题的解决:通过反复练习学会有关技能。6 实际应用：把有关技能转化为实用性技能。2021/7/936运动想象疗法训练运动想象训练在安静的房间内进行，患者端坐于椅上，闭目，全身放松。指导者用10分钟提示患者进行“运动想象”

20、，想象用自己偏瘫侧手推动滑板，那笔画图，用偏瘫侧腿踢皮球，偏瘫侧腿站立负重等。再想象任务中，强调利用患者全部的感觉。然后用5分钟让患者把注意力集中于自己的身体和周围环境，让其体会身体的感觉，注意听周围的声音。最后指导者声音提醒患者慢慢睁开眼睛。每次治疗20分钟，每天2次，每周6天，共8周。可给予不同的指导语。2021/7/937运动想象理论运动想象是指运动活动在内心反复模拟，排练，而不伴有明显的身体运动，及在暗示语的指导下在头脑中反复想象某种运动动作或运动情镜，从而达到促进协调运动提高运动技能的目的。目前公认的“运动想象”训练改善患者运动功能的理论基础是心理神经肌肉理论。经过有针对性和选择性的运动想象，在头脑中反复某种运动动作或运动情镜