高血压、低血钾查因医学课件教学课件

1、高血压、低血钾查因2021/7/91卢xx,女，32岁，以“发现血压高、血钾低1个月”为主诉入院。现病史：1个月前因双下肢无力到我院中医科住院治疗，测血压162/104mmHg,查血钾1.62mmol/L,当时无纳差、恶心、呕吐，无发热、腹泻，行血气分析PH 7.533，给予静脉及口服补钾，8-15g/天，血钾正常（3.79mmol/L）下肢无力症状缓解后出院，院外继续氯化钾缓释片2片/次，3次/日及10%氯化钾针1支/次，3次/日，硝苯地平缓释片10mg 2次/日降压，仍间断头晕、头部不适，为求进一步诊治，以“高血压、低血钾待查”收入，病程中否认皮肤变薄、紫纹等，否认阵发性心悸、出汗、面色苍

2、白等，发病以来，神志清，精神一般，饮食、睡眠一般，大便正常，小便次数多，体重无明显变化。2021/7/92既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病”冠心病”史，于2006年及2015年行剖宫产手术，无输血史，对“阿奇霉素”“头孢曲松钠”过敏，预防接种随社会进行。个人史：生长于本地，无烟酒嗜好，无特殊放射线、毒物接触史。婚姻史：26岁，爱人体健月经生育史：13岁，3-5/28-30天，2017-9-28，规律正常，孕2产2，1子1女体健。家族史：父母体健，无“高血压”病史，独生女，无家族遗传性及类似疾病史。2021/7/93查体：P82次/分，BP 170/110mmHg,甲状

3、腺未触及肿大，心肺腹部查体无特殊，双下肢无水肿。病程中，否认多血质貌、紫纹等，否认阵发性心悸、出汗、面色苍白病程中，否认多血质貌、紫纹等，否认阵发性心悸、出汗、面色苍白等，否认多食、善饥、腹泻。等，否认多食、善饥、腹泻。病程中，否认多血质貌、紫纹等，否认阵发性心悸、出汗、面色苍白等，否认多食、善饥、腹泻。病程中，否认多血质貌、紫纹等，否认阵发性心悸、出汗、面色苍白等，否认多食、善饥、腹泻。2021/7/94院前辅助检查血钾mmol/L（3.5-5.3）血钠mmol/L(137-147)血钙mmol/L（2.11-2.52）血镁mmol/L（0.75-1.02）血磷mmol/L（0.85-1.5

4、1）PH谷草转氨酶U/L（13-35）谷丙转氨酶U/L（7-40）白蛋白g/L（40-55）2017-9-151.687.5332048038.12017-9-161.74148.72.080.870.862017-9-171.721501.937.5042512017-9-223.49143.62.21682021/7/95院前辅助检查乳酸脱氢酶u/L(120-250)肌酸激酶 u/L(40-200)肌酸激酶同工酶u/L(0-24)肌红蛋白 ug/L（10-46）肌钙蛋白 ug/L（0-0.11尿素氮mmol/L（2.86-8.2）肌酐umol/L（41-73）2017-9-16736141

5、7512610000.013.2648.02017-9-191100233401692017-9-223782184362021/7/96辅助检查2017-10-10血常规：血红蛋白：96g/L，红细胞压积 30.4%，红细胞平均体积70.6，平均血红蛋白浓度 312，平均血红蛋白量 22.0.尿常规、便常规正常， 血钾4.01mmol/L（氯化钾缓释片1g 2/日），钠氯钙正常，肝功、肾功、肌酶谱正常。2021/7/97卧立位试验：肾素活性ng/ml.hr醛固酮ng/dl醛固酮/肾素活性卡托普利前0.0929.93251h0.0228.91313.62h0.2430.1123.9肾素活性ng

6、/ml.hr血管紧张pg/ml醛固酮ng/dl醛固酮/肾素活性卧位0.03117.252.71505.7立位0.02 (0.1-6.56)141.5 (50-120)49.4 (7-10)2470 (25)卡托普利试验(血钾3.49mmol/L)2021/7/98血儿茶酚胺：肾上腺素：37.78pg/ml,多巴胺：46.27pg/ml,去甲肾上腺素159.89pg/ml.（0-100）甲状腺功能三项：TSH:7.64UIU/ml（0.34-5.6）FT3 5.29pmol/L(3.8-6),FT4 11.7 pmol/L(7.86-14.4)ACTH 08：00 11.1（1.6-13.9）p

7、mol/L皮质醇nmol/L 08：00（185-624）16:00 24：00（0-276）421.62256.22228.132021/7/99辅助检查心电图：正常超声：左心增大，右肾囊肿，胆囊壁毛糙。双肾动脉未见异常双肾上腺CT未见明显异常2021/7/9109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:37:34 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul

8、-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202

9、217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122021/7/911肾上腺CT2021/7/9129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:37:34 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7

10、/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/1

11、22022/7/122021/7/913诊断？2021/7/914病例二杨xx,女，69岁，以“发现血压高10余年，双下肢无力2年”为主诉入院。现病史：10余年前测血压偏高，最高180/90mmHg,伴头部闷沉感，无明显头痛、头晕，无心悸、大汗、面色苍白，在附近医院诊断“高血压病”，口服“硝苯地平缓释片”等药物降压治疗，近1年余口服“氨氯地平片1片/天”，偶测血压140-160/70-90mmHg。2年前出现双下肢无力，逐渐加重，1年余前出现手抖，毳毛增多，双手背皮肤轻碰后瘀斑，未在意。1年前因“脑梗塞”神经内科住院时发现血钾2.89mmol/L,给予氯化钾缓释片3片/天，血钾可补至正常，院外

12、间断服用氯化钾缓释片，1月前再次出现头晕、乏力，在当地医院查血钾2.98mmol/L，为求诊治入院，以“高血压、低血钾查因”收入，无纳差、恶心、呕吐，无大汗，腹泻，无四肢软瘫、麻木，无胸闷、气短、心慌等不适。2021/7/915发病以来，神志清，精神欠佳，睡眠、饮食一般，大便干结，小便次数多，尿急，无尿痛。既往史：“冠心病、颈椎病”病史4年，“脑梗塞”病史2年，“抑郁症”1年余，现口服“劳拉西泮”1片/晚，“舍曲林片”中午半片，晚1片，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史，无手术、外伤史，无输血、献血史。个人史：无烟酒史，无特殊婚姻史：19岁结婚，爱人体健。月经生育史：11

13、岁 4天/30天，50岁，月经规律正常，孕3产3,3子体健。2021/7/916家族史：父母体健，有3个弟弟，体健，否认家族遗传病、类似疾病史及传染病史查体：P82次/分，血压135/90mmHg,向心性肥胖，毳毛增多，皮肤薄，双手背皮肤可见瘀斑，无皮肤紫纹，双侧甲状腺未触及，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，心律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。2017-3-17灵宝仁爱医院胸腰椎片：腰椎向左侧弯，第3、4、5间隙不等宽，腰椎第12椎体陈旧性骨折2021/7/917辅助检查：血常规，尿常规，肝功、肾功，肌酶谱正常，钠、钙、氯正常。空腹血糖5.01mmol/L，血钾3.27mmol/

14、L,卧立位试验：(血钾3.68mmol/L)肾素活性ng/ml.hr血管紧张pg/ml醛固酮ng/dl醛固酮/肾素活性卧位0.08（0.15-2.33） 33.48(25-60)17.25 (3-16)212.98立位0.59（0.1-6.55）58.3316.66 (7-10)28.19（25）2021/7/918辅助检查：08:0016：0024:00小剂量地塞米松抑制后08:00ACTH0.220.22COR559.13502.99484.18543.29血儿茶酚胺：肾上腺素：29.08pg/ml,多巴胺：64.63pg/ml,去甲肾上腺素232.79pg/ml.甲状腺功能三项：TSH:

15、14.48UIU/ml（0.34-5.6）FT3 5.10pmol/L(3.8-6),FT4 14.05 pmol/L(7.86-14.4)2021/7/919X线：双肺纹理重，结构乱，心影增大。超声：脂肪肝，胆汁淤积。肾上腺CT增强:右侧肾上腺可见一大小约18x15mm类圆形低密度结节影，形态规则，边界清楚，增强扫描呈明显不均匀强化，动脉期CT值106HU,静脉期约97HU2021/7/920肾上腺CT2021/7/921共同点：1、高血压2、低血钾当高血压遇上低血钾 ？2021/7/922低钾血症的诊断思路一、确认低钾血症存在二、确认钾的去路三、了结肾素-血管紧张素-醛固酮系统及酸碱平衡状

16、态2021/7/9232低钾血症的诊断要点总结进食差、静脉未能补充低血钾根据病因钾摄入不足钾丢失过多钾向细胞内转移胃肠道失钾肾失钾其他呕吐、腹泻胃肠道引流烧伤皮肤、腹腔引流，血液透析、腹膜透析肾脏疾病：Liddle、Gitelman、Bartter 综合征肾上腺疾病利尿药糖皮质激素增多:重症库欣、皮质癌、异位ACTH分泌过多原发性醛固酮增多症；部分CAH继发性醛固酮增多：肾素瘤、肾动脉狭窄、恶性高血压、Bartter综合征。大量胰岛素及糖水滴注、碱中毒，周期性麻痹、甲亢等。 2021/7/9242低钾血症的诊断要点总结低血钾-根据血压测血压正常高血压测尿钾测血浆肾素高低恶性高血压肾素瘤测血HC

17、O3-肾性失钾利尿剂应用消化道丢失摄入少呕吐、利尿剂原发性醛固酮增多症测血浆醛固酮库欣综合征ACTH分泌过多应用甘草制剂非肾性失钾低或正常测血HCO3-肾小管酸中毒糖尿病酸中毒高低高高低2021/7/9252 询问病史有无导致肾性失钾的因素有无胃肠道丢失有无使用可造成钾内移的药物腹泻使用缓泻剂大量出汗过去曾使用利尿剂细胞内外转移血压正常 高血压利尿剂高钙血症镁缺乏急性白血病BartterGitelman肾素瘤肾A狭窄肾实质病变恶性高血压原醛Liddle17a-羟化酶缺陷症Cushing异位ACTH甘草11B-羟化酶缺陷症非肾性失钾肾性失钾RTADKAPH正常PH低PH高肾素高 肾素低肾素正常低

18、血钾根据尿钾2021/7/926病例一 病例特点：1、青年女性，急性起病，肌酶升高（在慢性失钾基础上有急性细胞内转移）2、合并高血压；3、碱中毒，4、肾素活性降低，醛固酮升高，卡托普利试验不能抑制5、肾上腺CT未见异常2021/7/927病例一诊断：原发性醛固酮增多症治疗：停氯化钾缓释片，螺内酯片20mg 2片/次，2/日，氨氯地平片5mg 1片/日，复查血钾3.73mmol/L，血压130-140/70-80mmHg.随访1周后复查血钾4.5mmol/L，血压110/70mmHg,调整螺内酯片20mg 1片/次，2/日，停氨氯地平片。定期复查肾上腺CT。2天前随访患者无乏力等不适，血压120

19、-130/70-80mmHg。2021/7/928病例二 病例特点：1、老年女性，慢性起病；2、中重度高血压，低血钾，血钾易补至正常，3、查体：向心性肥胖，皮肤薄，有毳毛增多，皮肤瘀斑，无紫纹；4、肾素活性正常，皮质醇节律紊乱，小剂量地塞米松抑制试验不能抑制；ACTH2.25、右侧肾上腺18x15mm占位，左侧肾上腺显示不清。2021/7/929病例二 诊断：1、右侧肾上腺占位：肾上腺皮质醇瘤可能性大2、高血压3级3、冠心病4、脑梗塞5、亚临床甲状腺功能减退症2021/7/930治疗转泌尿外科2017-5-10全麻下腹腔镜下右肾上腺占位切除术术后给予氢化可的松200mg/天静滴，并逐渐减量，10天后改为泼尼松口服早10mg,晚5mg出院，院外每4周减2.5mg术后病理：灰黄色结节1枚，大小2.2x1.9x1.5cm,切面灰黄色质中，另有淡黄色软组织一堆。印象：肾上腺皮质腺瘤免疫组化：CgA(+灶)CK(+灶),Inhibin-a(+),Ki-67(+1%),Melan-a(+灶),NSE(-),S-100(-),Syn(+)2021/7/931随访现泼尼松片2.5m