对老院老年住院患者用药医嘱的合理性分析

1、对老院老年住院患者用药医嘱的合理性分析魏钰茜 刘倩 任浩洋 王波 王冬晓（解放军总医院第二临床药局，北京 100853）【摘 要】 目的：评价合理用药监测系统的性能，调查分析临床不合理用药情况。方法：利用PASS系统对我院老年病区住院患者11328条医嘱进行监测、分析、统计。结果：合并用药和药物相互作用问题较多，医师需进一步结合临床实际情况调整方案。结论：用药基本合理，PASS有助于指导临床，但还存在一定的不完善性和局限性。【关键词】 药物相互作用；合理用药；PASSAnalysis of the rationality of drug use in elderly patients in o

2、ur hospital Wei Yuxi，Liu Qian ，Ren Haoyang，Wang Bo，Wang Dongxiao (Chinese PLA General Hospital ，Beijing，100853)【ABSTRACT】 Objective：To evaluate the effectiveness of the Prescription Automatic Screening System (PASS) and analyze the irrational drug use Method：11328 medical orders were monitored by PA

3、SS. The results were analyzed statistically. Result：There are some problems in combined medication and drug interaction, so further medication adjustment should be done by the doctors according to the clinical condition. Conclusion：Clinical drug use of aged inpatients was comparatively rational. How

4、ever, further improvement is necessary because of the imperfects and limitations. It is useful for clinical medication through the monitoring of PASS. 【KEY WORDS】 drug interaction ；rational drug use；PASS目前，随着医学水平的发展，新药不断涌现，医师选择用药的范围越来越广，合理用药的问题也日益重要。为了更好地协助医生、药剂师和其它医疗专业人员处理在药物治疗中遇到的问题，我院全面应用了由四川美康医药

5、软件研究开发公司与美国第一数据银行公司合作开发而成的合理用药监测系统（PASS ，Prescription Automatic Screening System ）。笔者利用这一系统对我院老年病区住院患者的用药医嘱进行了回顾性监测，以期了解我院目前临床合理用药的情况。1. 资料与方法 资料表1：患者基本信息科 室患者例数平均年龄平均医嘱数平均用药品种外 科60711510消化科69702119呼吸科48631614心研所59671816心内科91802827内分泌科68782523神经内科92792827（表1中包括了通过口服、静脉和注射途径的药物）1.2 方法2007年3月16日至2007年

6、9月16日，提取并监测我院老年病区外科、呼吸科、消化科、心研所、心内科、神经内科、内分泌科每天新入院患者的用药医嘱，共计487名患者，11328条医嘱，将结果记录、分类和分析。PASS内分级在数据库中，PASS将药物禁忌症的严重程度进行了分级，以副作用的“严重性/发生频率”组合作为警告级别设置项目，选项包括：严重/多见、严重/罕见、轻微/多见、轻微/罕见，警示灯颜色分别是：黑色、红色、橙色、黄色。结果PASS系统共检出监测医嘱7990条，问题医嘱占17%，具体见表2。 表2：监测医嘱分类、数目及比例 监测医嘱分类 医嘱条数 占监测医嘱比例 占问题医嘱比例 黑 19 0.24% 1.4% 红34

7、2 4.28% 29.53% 橙 964 12.07% 70.99% 黄 33 0.41% 2.43% 蓝 6632 83.00% 3.2 同时，在7990条监测的医嘱中，共监测出现1063个问题，并显示为四个等级，具体见表3。其中，绝对禁止的问题出现了13例，分别有药物间相互作用、给药途径、国内注射剂配伍，具体见表4。 表3：监测医嘱问题个数及分类 问题个数 黑 红 橙 黄 1063 13 212 804 34表4：绝对禁止问题医嘱分类、例数类 型 药品及配伍药品例数 机理 处理药物相互作用地高辛（口服）+葡萄糖酸钙注射液（静滴）4心血管毒性累加或协同可改用口服钙制剂或静脉滴注缓慢，严密监测

8、。地高辛（口服）+脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（静滴）2心血管毒性累加或协同可改用口服钙制剂或静脉滴注缓慢，严密监测。地高辛（口服）+肠内营养混悬液（胃管注入）1心血管毒性累加或协同可改用口服钙制剂或静脉滴注缓慢，严密监测。国内注射剂配伍维生素C注射液+普通胰岛素注射液（静滴）1 配伍禁忌 给药途径注射用胸腺肽1（成都地奥）肌肉注射5 应为皮下注射3.3 PASS系统对监测中发现的问题医嘱自动提示，并进行归类。主要为药物相互作用，重复用药，剂量，给药途径，国内注射剂配伍，国外注射剂配伍。具体例数及比例见表5。 表5：问题医嘱分类、具体例数及比例 分类 例数 比例（%）药物相互作用

9、 99393.41重复用药 14 1.32剂量 46 4.33给药途径 5 0.47国内注射剂配伍 5 0.47国外注射剂配伍 3.4 本次监测出的属于高度警惕的问题有212例，其中，剂量问题29例，分为：超过常规用药频率、超过最大用药持续时间、超过每次常用剂量、低于常规用药持续时间几种类型，涉及的药物有免疫制剂、抗生素、呼吸系统用药、消化系统用药。药物间相互作用的问题163例，具体见表6。 表6：药物相互作用问题医嘱的类型、例数 配伍类型 结 果例数保钾利尿药+钾制剂（或补钾制剂）（静滴、口服）可能引起高钾血症，可能导致心律失常和心跳骤停。 39保钾利尿药（口服）+ ACE-I转化酶抑制剂(

10、静滴、口服）可能引起高钾血症，并伴有心律失常和心跳骤停。 34钾制剂（或补钾制剂）（静滴、口服）+ ACE-I转化酶抑制(静滴、口服）可能引起高钾血症，可能导致心律失常和心跳骤停。 25肝素类（注射）+水杨酸盐(酯)类(静滴、口服）两者可能存在相加的抗凝血作用，加剧水杨酸（酯）类引起的胃肠粘膜损害与出血，可能增加患者出血的风险。 18肝素类（注射）+头孢菌素类(静地)联用可增加患者出血风险。 16胺碘酮类（口服）+-受体阻断药(静滴、口服）可引起严重的心动过缓、低血压和心搏停止。 5水杨酸盐(酯)类(静滴、口服）+华法林钠（口服）可能发生出血。 4水杨酸盐(酯)类(静滴、口服）+精氨酸衍生物类

11、（静滴）联用可增加出血倾向。 3别嘌呤醇（口服）+噻嗪类利尿药（口服）增加别嘌呤醇引发过敏反应的可能性。 3氯贝丁酯类降脂药及衍生物（口服）+HMG-COA-R抑制药(静滴、口服）可能出现横纹肌溶解。 3胺碘酮类(静滴、口服）+地尔硫卓类（口服）联用可能增强两药的电生理及血流药动学毒性。 3苯妥英钠（口服）+人免疫球蛋白（注射）同时使用可能发生意外的过敏反应。 2麦角生物碱类（口服）+大环内酯类抗生素（静滴）可能增加麦角生物碱类的毒性。 2氯贝丁酯类降脂药及衍生物（口服）+华法林钠（口服）增强抗凝血药的降凝血酶原作用，可能发生出血。 2甲氨喋呤（注射）+皮质类固醇类（注射）可能会损害机体的免疫

12、活性。 2胺碘酮类（静滴、口服）+抗凝血药（静滴）可能抑制抗凝血药的肝脏代谢，可能引起出血。 1盐酸曲马多缓释片（口服）+5-羟色胺再摄取阻断药(静滴、口服）可能增加惊厥的风险，可能出现5-羟色胺综合征。 1分析4.1 从表1看出，目前老年患者在用药方面存在品种繁多的现象。对于老年患者本身患有多种疾病，身体各器官也逐渐老化，机能逐渐减退，药物代谢和排泄也相应减慢，鉴于老年患者的特点，用药方面应该精选，少选，勿滥用药物，尽量减少药物相互作用，防止不良反应发生。4.2 本次调查的对象为老年患者，有的长期卧床，因此营养制剂，免疫制剂，心血管药物，胰岛素制剂使用较为频繁，其次是头孢类抗生素，用药途径大

13、多采取静脉输注和口服。调查中提示出药物间相互作用的情况很普遍并且问题较严重，给药途径问题也出现5次提示，应引起医师的重视。4.3 本次监测发现：有时医师会根据患者的病情需要增加一些临时医嘱，实际上，这些临时用药医嘱与长期医嘱是相互补充的，但PASS系统会认为这是二次给药，从而提示重复用药的警示，使监测结果出现偏差。PASS系统监测结果提示的药物相互作用问题均为两种药物之间存在的相互作用，作用导致的结果为同一时间使用时所出现的反应。笔者对本次监测结果进行筛查中看出有些两种药物的服用时间是相差数小时，但PASS系统监测时不能分辨仍提示问题，此种情况在本文中不视为问题医嘱处理。同时表6中列出的163

14、例问题中，有的是两种药物使用时间相差1小时，临床医师对此种问题的处理视具体情况调整治疗药物的方案。本次调查的对象为老年患者，有的长期卧床，因此营养制剂，免疫制剂，心血管药物，胰岛素制剂使用较为频繁，其次是头孢类抗生素，用药途径大多采取静脉输注和口服。调查中提示出药物间相互作用的情况很普遍并且问题较严重，给药途径问题也出现5次提示，应引起医师的重视。讨论5.1 本次调查显示出PASS系统包含药物信息较为丰富，操作方便，易于理解。有助于医护人员及时发现并修改对患者的治疗方案，有利于医药工作者开展临床合理用药工作。随着近几年PASS系统监测工作的开展，问题医嘱的出现几率已经明显减少。5.2 PASS

15、系统也需要进一步完善。近年来，虽然利用合理用药软件进行用药监测有了较大的进展，但都以回顾性监测总结为多见，不利于提前发现问题，解决问题。PASS系统中的药物信息不能做及时更新，有些药物信息与药品说明书或药典上的并内容不一致，存在矛盾。PASS系统只是一个监测项目较为单一的系统，并不能根据具体情况，做到因人而异，具体情况具体分析。例如：个体差异，血药浓度和时间等会影响药物的代谢，使得监测结果不确切，存在被夸大的可能。PASS系统只能准确地进行当天医嘱监测，如果提取一位患者在住院期间的所有用药医嘱，PASS系统监测时不能自动识别用药的日期和时间，会把所有医嘱视为同一日期或时间的医嘱进行监测，也会导致监测结果不符合实际，需要人工筛选医嘱的日期和时间，排除错误警示。5.3 本文采取的是回顾性的统计和调查，监测的是当天入院患者的用药情况，因此，PASS系统提供的资料只能对临床起