医疗质量与安全管理手册(定稿版)A53

1、目录 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc2299 第一章 核心制度 PAGEREF _Toc2299 - 1 - HYPERLINK l _Toc21302 首诊负责制 PAGEREF _Toc21302 - 1 - HYPERLINK l _Toc29344 三级医师查房制度 PAGEREF _Toc29344 - 4 - HYPERLINK l _Toc25981 疑难危重病例讨论制度 PAGEREF _Toc25981 - 8 - HYPERLINK l _Toc30532 会诊制度 PAGEREF _Toc30532 - 10 - HYPERLINK l

2、_Toc10696 危重患者抢救制度 PAGEREF _Toc10696 - 19 - HYPERLINK l _Toc9698 手术分级管理制度 PAGEREF _Toc9698 - 21 - HYPERLINK l _Toc21781 术前讨论制度 PAGEREF _Toc21781 - 22 - HYPERLINK l _Toc424 查对制度 PAGEREF _Toc424 - 23 - HYPERLINK l _Toc8027 死亡病例讨论制度 PAGEREF _Toc8027 - 26 - HYPERLINK l _Toc9773 交接班制度 PAGEREF _Toc9773 -

3、27 - HYPERLINK l _Toc21353 分级护理制度 PAGEREF _Toc21353 - 28 - HYPERLINK l _Toc8781 新技术准入制度 PAGEREF _Toc8781 - 31 - HYPERLINK l _Toc7884 病历书写规范与管理制度 PAGEREF _Toc7884 - 37 - HYPERLINK l _Toc26361 临床用血审核制度 PAGEREF _Toc26361 - 49 - HYPERLINK l _Toc10724 医患沟通制度 PAGEREF _Toc10724 - 51 - HYPERLINK l _Toc20863

4、 手术安全核查制度 PAGEREF _Toc20863 - 55 - HYPERLINK l _Toc392 第二章 服务流程 PAGEREF _Toc392 - 57 - HYPERLINK l _Toc21780 留观、入院、出院、制度与服务流程 PAGEREF _Toc21780 - 57 - HYPERLINK l _Toc26347 转科及转院制度 PAGEREF _Toc26347 - 59 - HYPERLINK l _Toc9636 附件1 *医院急危重患者院内转运流程 PAGEREF _Toc9636 - 61 - HYPERLINK l _Toc32682 附件2 病人转运

5、流程 PAGEREF _Toc32682 - 64 - HYPERLINK l _Toc5689 附件3 *医院危重患者转运规程 PAGEREF _Toc5689 - 64 - HYPERLINK l _Toc28444 附件4 *医院分级诊疗服务流程 PAGEREF _Toc28444 - 66 - HYPERLINK l _Toc12146 多学科综合门诊管理制度 PAGEREF _Toc12146 - 74 - HYPERLINK l _Toc27491 出院病人随访制度 PAGEREF _Toc27491 - 75 - HYPERLINK l _Toc26340 出院患者健康教育制度

6、PAGEREF _Toc26340 - 76 - HYPERLINK l _Toc13267 保障患者合法权益制度 PAGEREF _Toc13267 - 76 - HYPERLINK l _Toc26207 维护诊疗服务中患者隐私权制度 PAGEREF _Toc26207 - 78 - HYPERLINK l _Toc15263 患者知情同意告知制度 PAGEREF _Toc15263 - 80 - HYPERLINK l _Toc2661 患者参与医疗安全活动的规定 PAGEREF _Toc2661 - 82 - HYPERLINK l _Toc13043 医疗风险管理预警机制 PAGER

7、EF _Toc13043 - 83 - HYPERLINK l _Toc14681 投诉接待处理制度 PAGEREF _Toc14681 - 87 - HYPERLINK l _Toc10725 医疗纠纷处理制度 PAGEREF _Toc10725 - 88 - HYPERLINK l _Toc307 医疗纠纷引发群体性事件应急处置预案 PAGEREF _Toc307 - 89 - HYPERLINK l _Toc9187 第三章 患者安全 PAGEREF _Toc9187 - 91 - HYPERLINK l _Toc6072 身份识别核对制度 PAGEREF _Toc6072 - 91 -

8、 HYPERLINK l _Toc26495 医嘱制度 PAGEREF _Toc26495 - 92 - HYPERLINK l _Toc31108 “危急值”报告制度与流程 PAGEREF _Toc31108 - 98 - HYPERLINK l _Toc30166 围手术期管理制度 PAGEREF _Toc30166 - 101 - HYPERLINK l _Toc1649 手术医师资格准入制度及审批程序 PAGEREF _Toc1649 - 104 - HYPERLINK l _Toc11740 手术医师定期能力评价与授权制度 PAGEREF _Toc11740 - 105 - HYPE

9、RLINK l _Toc11802 急诊手术管理制度 PAGEREF _Toc11802 - 108 - HYPERLINK l _Toc848 手术风险评估制度 PAGEREF _Toc848 - 110 - HYPERLINK l _Toc5516 手术部位标识制度及核对流程 PAGEREF _Toc5516 - 113 - HYPERLINK l _Toc11826 重大手术报告、审批制度 PAGEREF _Toc11826 - 114 - HYPERLINK l _Toc10080 非计划再次手术管理制度 PAGEREF _Toc10080 - 115 - HYPERLINK l _T

10、oc7910 外来跟台手术人员管理办法 PAGEREF _Toc7910 - 117 - HYPERLINK l _Toc18904 手术植入物管理规定 PAGEREF _Toc18904 - 118 - HYPERLINK l _Toc9319 住院病人管理制度 PAGEREF _Toc9319 - 120 - HYPERLINK l _Toc4789 腕带管理制度 PAGEREF _Toc4789 - 121 - HYPERLINK l _Toc23877 患者跌倒/坠床管理制度 PAGEREF _Toc23877 - 121 - HYPERLINK l _Toc20189 患者发生跌倒/

11、坠床的处理 PAGEREF _Toc20189 - 123 - HYPERLINK l _Toc4402 患者自杀的应急处理流程 PAGEREF _Toc4402 - 124 - HYPERLINK l _Toc9224 医疗安全(不良)事件自愿报告制度 PAGEREF _Toc9224 - 125 - HYPERLINK l _Toc16501 第四章 医疗质量安全 PAGEREF _Toc16501 - 127 - HYPERLINK l _Toc1298 医疗质量与安全管理委员会 PAGEREF _Toc1298 - 127 - HYPERLINK l _Toc24446 医疗质量与安全

12、管理考核办法 PAGEREF _Toc24446 - 128 - HYPERLINK l _Toc13733 医疗质量安全管理与持续改进实施方案 PAGEREF _Toc13733 - 132 - HYPERLINK l _Toc10335 病历质量管理及检查制度 PAGEREF _Toc10335 - 176 - HYPERLINK l _Toc16464 医疗工作安全管理规定 PAGEREF _Toc16464 - 180 - HYPERLINK l _Toc30991 病人安全目标管理办法 PAGEREF _Toc30991 - 181 - HYPERLINK l _Toc6734 医疗

13、缺陷管理制度 PAGEREF _Toc6734 - 187 - HYPERLINK l _Toc11405 急诊绿色通道管理制度 PAGEREF _Toc11405 - 193 - HYPERLINK l _Toc19079 院前急救与院内急诊衔接制度及流程 PAGEREF _Toc19079 - 195 - HYPERLINK l _Toc3687 附件一 紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程 PAGEREF _Toc3687 - 196 - HYPERLINK l _Toc21902 急诊服务流程与服务时限 PAGEREF _Toc21902 - 197 - HYPERLINK l _T

14、oc17202 急诊患者优先处置制度 PAGEREF _Toc17202 - 198 - HYPERLINK l _Toc32432 没有空床或医疗设施有限时的处理制度 PAGEREF _Toc32432 - 199 - HYPERLINK l _Toc5611 患者病情评估制度 PAGEREF _Toc5611 - 199 - HYPERLINK l _Toc11850 病房诊疗小组管理制度 PAGEREF _Toc11850 - 202 - HYPERLINK l _Toc22890 平均住院日管理 PAGEREF _Toc22890 - 203 - HYPERLINK l _Toc409

15、8 住院时间超过30天的患者管理与评价制度 PAGEREF _Toc4098 - 205 - HYPERLINK l _Toc17986 住院患者非计划再入院管理制度 PAGEREF _Toc17986 - 206 - HYPERLINK l _Toc20377 加强周末、节假日值班制度的规定 PAGEREF _Toc20377 - 207 - HYPERLINK l _Toc16578 有创诊疗操作管理制度 PAGEREF _Toc16578 - 209 - HYPERLINK l _Toc20841 医疗风险防范制度 PAGEREF _Toc20841 - 211 - HYPERLINK

16、l _Toc4094 附件 应急处理预案 PAGEREF _Toc4094 - 215 - HYPERLINK l _Toc27606 医疗技术管理制度 PAGEREF _Toc27606 - 216 - HYPERLINK l _Toc5627 医疗技术准入制度 PAGEREF _Toc5627 - 217 - HYPERLINK l _Toc4404 高风险诊疗技术操作授权及管理制度 PAGEREF _Toc4404 - 220 - HYPERLINK l _Toc23166 麻醉医师分级授权管理制度与流程 PAGEREF _Toc23166 - 222 - HYPERLINK l _To

17、c5619 定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度 PAGEREF _Toc5619 - 226 - HYPERLINK l _Toc1291 第一类医疗技术审核规定 PAGEREF _Toc1291 - 227 - HYPERLINK l _Toc23821 第二类、三类医疗技术管理规定 PAGEREF _Toc23821 - 229 - HYPERLINK l _Toc2066 新技术、新项目准入审批及临床应用管理制度 PAGEREF _Toc2066 - 230 - HYPERLINK l _Toc17679 临床路径与单病种质量管理制度 PAGEREF _Toc17679 - 235

18、 - HYPERLINK l _Toc3685 临床路径、单病种管理多部门间协调制度 PAGEREF _Toc3685 - 241 - HYPERLINK l _Toc16943 临床路径知情同意告知管理制度及流程 PAGEREF _Toc16943 - 243 - HYPERLINK l _Toc1377 病理标本送检制度 PAGEREF _Toc1377 - 244 - HYPERLINK l _Toc13899 传染病患者隔离制度与具体措施 PAGEREF _Toc13899 - 246 - HYPERLINK l _Toc12666 临床用血申请分级管理制度 PAGEREF _Toc1

19、2666 - 248 - HYPERLINK l _Toc24019 血液制剂报废管理制度 PAGEREF _Toc24019 - 249 - HYPERLINK l _Toc26632 安全合理用血和成份输血管理办法 PAGEREF _Toc26632 - 250 - HYPERLINK l _Toc8410 配血发血制度 PAGEREF _Toc8410 - 253 - HYPERLINK l _Toc8320 输血查对制度 PAGEREF _Toc8320 - 254 - HYPERLINK l _Toc20971 急诊输血管理制度 PAGEREF _Toc20971 - 255 - H

20、YPERLINK l _Toc24708 临床输血申请及审核管理制度 PAGEREF _Toc24708 - 256 - HYPERLINK l _Toc28760 临床输血前评估及输血后效果评价制度 PAGEREF _Toc28760 - 257 - HYPERLINK l _Toc24946 临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度 PAGEREF _Toc24946 - 259 - HYPERLINK l _Toc29203 “三基三严”考核培训与管理制度 PAGEREF _Toc29203 - 261 - HYPERLINK l _Toc850 第五章 依法执业 PAGEREF _To

21、c850 - 265 - HYPERLINK l _Toc31069 医师处方制度与程序 PAGEREF _Toc31069 - 265 - HYPERLINK l _Toc88 进修生管理制度 PAGEREF _Toc88 - 267 - HYPERLINK l _Toc15557 实习生管理制度 PAGEREF _Toc15557 - 268 - HYPERLINK l _Toc11604 轮转医师管理规定 PAGEREF _Toc11604 - 269 - HYPERLINK l _Toc23633 卫生技术人员执业资格审核与执业准入规定 PAGEREF _Toc23633 - 271

22、- HYPERLINK l _Toc14024 第六章 医院管理 PAGEREF _Toc14024 - 274 - HYPERLINK l _Toc29900 人员紧急替代制度与程序 PAGEREF _Toc29900 - 274 -第一章 核心制度首诊负责制1.目的为了更好地保证医疗服务及时性、连续性、有效性和安全性，提高医疗质量，提高患者诊治水平，特制定首诊负责制度。2.范围本制度适用于全院所有的临床医师。3.定义患者就诊时第一位接诊医师为首诊医师，第一个接诊的科室为首诊科室。首诊科室的首诊医师对所接诊患者的急救、检查、诊断、治疗、入院、会诊、转科和转院等流程标准。4.职责医务科负责制定

23、和修订首诊负责制度，并报分管院长审批。临床科室首诊医师负责执行首诊负责制度。临床科室主任负责监督和检查本科室首诊负责制度的执行。医务科监督和检查全院首诊负责制度的执行。分管院长负责监管检查医务科首诊负责制度的督导情况。5.标准初诊接诊首诊医师对所接诊的患者实行首诊负责制，一律不得拒绝接诊或拒绝收治。初始评估首诊医师对所接诊的患者要通过问诊、查体和必要检查对患者作出初始病情评估，评估患者是急诊患者或门诊患者。急诊首诊患者急诊患者评估对急诊患者通过进一步问诊、查体和必要检查对患者作出病情评估。评估患者是一般急诊患者或急、危、重患者。急、危、重首诊患者抢救对于本科室范畴急、危、重的患者，首诊医师首先

24、要按诊疗常规实施抢救，并马上通知本科室科主任或主治医师以上人员主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。对非本科范畴疾病急、危、重的患者，马上通知有关科室值班医师，接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后，并进行相关交接。如未进行交接或交接不清，在此期间发生问题，由首诊医师负责。如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师首先进行必要的抢救，并通知医务科或院值班人员，医务科调动各有关科室值班医师和护士参与抢救。一般急诊首诊患者诊治凡属本科室范畴疾病一般急诊患者，按诊疗规范进行诊治，明确诊断和治疗措施，并记入病历中。对于急诊留观的患者，首诊医师下班前应与接班医师做好交班,共同检诊患者后方

25、能下班。急诊首诊患者入院需要住院治疗的急、危、重患者，首诊医师应负责与病房联系,首诊医生应亲自或指定护士护送到病房并做好交接，病房不得拒绝收治。若患者不同意住院治疗，必须在门急诊病历中记载，同时履行急危重患者拒绝入院签字单后，方可离开。急诊首诊患者会诊首诊医师遇复杂疑难病例难以确诊时，应及时请上级医师会诊。如遇急诊复合伤员或复杂疾病的患者时，需请他科会诊，不允许患者或家属自行到他科会诊。经他科会诊仍不能确诊者，未明确收治科室之前，由首诊科室首诊医师负责治疗，不得延误及推诿，并上报医务科或总值班组织全院会诊后决定。急诊首诊患者转科非本科范畴疾病急诊患者，经会诊确定为他科患者后，首诊科室医师应及时

26、完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，评估病情可进行安全转运情况下亲自护送到转诊科室，向接诊科室医师床头交接患者。急诊首诊患者转院如因本院条件所限，确需转院治疗急诊患者，首诊医师需先征得本科室主任同意，同时报告医务科或医院总值班，方可执行。对于急、危、重抢救患者转院，必须在生命体征基本平稳，同时报告临务科或医院总值班，写好诊疗记录，有医护人员护送，确保转院途中安全的情况下，方可转院。若患者家属不同意，在履行签字手续后，方可离开。门诊首诊患者门诊首诊患者诊疗凡属本科室范畴疾病门诊患者，要按照诊疗规范诊治，符合入院条件收住院治疗。凡经首诊科室治疗的患者，如再次来科复诊时，不论复诊时首诊医师是

27、否在班，其他医师均应热情接诊，不得推诿。门诊首诊患者转科凡属非本科室范畴疾病患者，首诊医师均不得拒诊。经详细询问病史，必要的体格检查，由首诊医师亲自护送患者到就诊科室，做好病情介绍。门诊首诊患者会诊对诊断尚未明确的患者，及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。门诊首诊患者转院确实超出我院接诊能力和范围的患者，应建议患者到其他专科医院或上级医院治疗。6.流程图（无）7.表单及用物准备（无）8.相关文件会诊制度三级医师查房制度1.目的为临床各级医师对病人进行更准确、及时的诊断与治疗所遵循的系统的规定，为了保证医疗质量,使病人得到最佳的诊疗服务。2.范围是各级医师在临床

28、诊疗工作中为保证医疗质量所遵循的制度。3.定义（无）4.职责住院医师要对病人进行日常的诊疗工作和病历文书的书写。主治医师负责明确病人诊断和制定治疗原则。主任（副主任）医师负责危重疑难病人的诊断、治疗，指导下级医生医疗工作。5.标准科主任或主任医师（副主任医师）查房查房时间：病人入院2天内首次查房，之后，每周至少查房一次，病危病人每日查房一次。科主任查房时，本专业的医生、护士长及责任护士均必须参加，原则上不得请假，上、下夜班及休息的工作人员应准时赶到病房参加查房。科主任查房范围是本专业所有的新入院病人、手术前后病人、疑难危重病人。除例行的固定时间查房外，对危、急、重病人应根据病情需要及时查房。查

29、房内容检查病历书写质量并提出修改意见。审查疑难重症病人的诊断治疗计划。对重大手术要审查手术方案、术前准备情况，进行病情分析并提出指导性意见。解决下级医生提出的诊疗疑问。对不能做出明确诊断的病例提出进一步确诊的思路和方法。对是否需要进行某些特殊检查做出决定。必要时对病人做进一步的体格检查和病史询问。对下级医生的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导意见。对病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行分析。对疑难病例提出具有指导意义的参考文献。对疑难问题决定是否请本院或院外专家会诊。科主任应根据病人的病情向下级医生、护士提问。下级医护人员有疑问时也应及时向科主任请教。查房时科主任应把新知识、新动态、新技

30、术在查房时进行宣教。在查房过程中的提问和讨论应避开病人和家属，以免引起病人误解。科主任查房时，由主管医师汇报病情、提出需要科主任解决的实际问题。主管医生应记录科主任的查房意见,并按要求在查房当日完成查房记录。科主任应对查房记录进行修改和签字。科主任的例行查房应在病历中有记录，并由科主任签字确认。主治医师查房主治医师对本组病人应每天查房一次。对急、危、疑难病人应及时查房，对新入院病人在24小时内查看和检查医嘱。主治医师应对自己负责的病人全面负责，掌握病人的病情及其变化，了解病区其他病人的病情，指导主管医生进行诊疗的具体操作。查房内容检查病人、询问病史、完善补充各项必要检查，指导下级医生做出诊断、

31、鉴别诊断，制定诊疗计划。急、危、重及疑难病人及时查房，随时巡视,参加并指导下级医生对急、危、重病人的抢救和特殊检查。掌握本组病人的病情及其变化,遇有疑难问题及时报告上级医生或请会诊。提出专科会诊,对出院病人做出疗效判断、决定病人是否可以出院。审阅修改下级医生病历，补充体格检查及各项必要的辅助检查，分析病情，辨证治疗，指导用药。审阅、调整病人医嘱。下级医生应将主治医师查房意见在病历中记录，主治医师应对查房记录进行检查或修改，修改后签字。陪同上级医生查房，简要报告病史、诊疗情况。5.2.3.8 了解病人的治疗需求及心理变化，向病人及家厲解释和说明病情、治疗方案、诊疗措施。提醒病人及家属需要特别注意

32、的事项。加强与病人的沟通和了解，向病人和家属阐明需要取得病人知情同意的诊疗措施。如特殊检查、于术等，应在病人和家属理解的基础上严格执行患者知情同意操作规程。主管（住院医师）医生查房主管医生每天上午跟随主治医师一起查房，在查房前宜先巡视病房，掌握病情变化，并随时向主治医师汇报。下午下班前应再次查房。节假日和休息日应进行早查房。主管医生通过查房熟练掌握所管辖病人的病情和心理变化，掌握病人的经济状况、家庭及社会背景、宗教信仰和文化背景。并经常将病情变化向上级医生汇报。查房内容主管医生查房时应仔细询问病人症状及其变化、对治疗的各种反应,认真进行体格检查，掌握病人体征变化；应常规询问病人的饮食、睡眠、大

33、小便情况，详细询问病人有无药物副反应，对治疗的承受能力。细心观察病人，了解病人在治疗、护理及其他方面的需求。掌握病人的心理状态，做好病人的思想工作，对手术前病人、心理压力较大的病人应及时请进行心理评估和疏通。通过与病人及家属的沟通，了解病人和家属对医疗、护理、后勤、病房环境及服务等方面的建议和意见,并及时向上级医生反馈。陪同会诊专家巡视病人，陪同上级医生查房并及时汇报病人情况。向病人和家属做好各种解释、说明，尤其要针对患者的具体情况进行健康教育，并有相应记录。对需要取得病人和家属知情同意的诊断、治疗措施，应配合主治医师做好解释工作，并负责完成病人和家属的各种签字手续。病程记录查房过程中遇到的疑

34、难问题应及时向上级医生报告。陪同上级医生查房时应详细记录,并认真执行。书写好的上级医生查房记录应及时请上级医生本人审阅。上级医生更改或调整后的医嘱应尽快执行，如果不能执行则应及时向上级医生报告并说明理由。查房过程中发现的病情变化、治疗方案改变、用药改变、病人对治疗的反应等情况应按医疗文件书写要求及时记录在病程记录中。保护性医疗措施在上级医生查房或会诊过程中的不同观点不得表现在病人面前。对病人病情解释、诊断、处理原则和方法、处理时机、病人预后、出现的并发症等的解释工作应口径一致，以免病人和家属误解。对特殊情况下不宜直接告知病人的病情时（如癌症晚期、预后不良的严重疾病等），应注意在病人面前保密，或

35、在病人心理状态允许的情况下按计划有步骤地透露给病人。注意保护病人的隐私。三级医师查房注意事项各级医生应认真履行岗位职责，执行查房制度。认真钻研业务，疑难病例查房前各级医生应认真进行准备，查阅文献和参考资料，并养成经常阅读中外文核心期刊的习惯,在病区形成一种讲学习、讲科学、钻业务的良好氛围。科主任查房时进出病室的顺序：科主任或主任医师、副主任医师、主治医师、主管医生及其他医生。在病床旁的排位是：科主任或主任医师或副主任医师站在病床的右侧中间、主治医师和主管医生站在科主任的对面，其他人员按职称顺序排在周围。查房时所有医护人员应按医院礼仪要求佩戴工牌、着装整齐。在查房过程中，尤其是在病人面前应保持庄

36、重、严肃的气氛，严禁闲谈、嬉笑。坚持晨间查房、下班前查房、夜间值班查房、新入院病人首次查房制度。6.流程图（见附件）7.表单及用物准备（无）8.相关文件病历书写规范患者知情同意操作规程疑难危重病例讨论制度1.目的：疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，减少误诊，漏诊，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。2.疑难危重病例讨论范畴：入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作

37、抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。3.疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室不定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。 4.疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的诊疗小组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提

38、出本次讨论的主要目的、关键的难点、疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 5.院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 6.疑难危重病例讨论记录内

39、容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室疑难病例讨论记录本中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。疑难病例讨论记录本中讨论内容要与病历记录相符。会诊制度 1.目的综合采纳各学科专家的意见，为病人及时制定或修改诊疗方案，以确保病人安全。2.范围是医务科、临床各科室进行会诊时必须遵守的制度。3.定义会诊分类:按会诊的轻重缓急程度分为急会诊和普通会诊二类;按会诊范围分为院内会诊和院外会诊二大类；

40、院内会诊包括科内会诊、科间会诊和全院会诊（同时三个以上学科的会诊）。4.职责会诊制度的执行，各级分工应明确，会诊单由管床医生进行填写并负责做好详细的会诊记录，当进行全院或院外专家会诊时，科主任审核会诊记录并签名。医务科负责审查医院范围内会诊制度的落实，对特殊会诊负责组织并指派人员参加。5.标准工作规范.1 会诊范围凡遇疑难病例，院内或科内诊治困难者。本科首诊他科病人或待查病人确诊为他科疾病者。本科病人合并他科疾病需协助诊治者。急、危、重病人需他科协助诊治者。5.1.2 会诊人员要求5.1.抢救、急会诊由高年资住院医师承担。5. 1.普通会诊由高年资主治及以上医师承担（专科无主治医师例外）。5.

41、 1.上述会诊医师若不能处理会诊问题时，应及时请上级医师到场指导会诊。5. 1.3 会诊时限.3.1急会诊应在接到会诊通知后10分钟内到达会诊科室。5.1.3.2普通会诊应在收到会诊通知后48小时内完成。5.1.4 会诊程序5.1科内会诊 由医疗主管床位医师提出，科主任召集有关医务人员参加讨论，主管医师将讨论意见记录入病历。 5.1科间普通会诊 由主管医师提出，经科主任同意后，书写请会诊记录并通知拟请会诊科室，被邀请科室接到会诊通知后安排相关专业医师在24小时内前往会诊，会诊医师到达申请会诊科室后，主管医师或科内其他医师必须到场介绍病情并协助会诊工作的开展。5.1科间急会诊 由经治医师或值班医

42、师提出，经主治医师及以上同意后，书写请会诊记录并 通知会诊科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后10分钟内赶到请会诊科室进行会诊，经治医师或值班医师必须到场介绍病情并协助会诊工作的开展，会诊后由会诊医师书写会诊记录。5.1全院会诊全院会诊是指病人的疾病诊断和处理涉及三个以上学科，需要三个以上学科共同讨论决定的会诊，科主任确定会诊时间，填写会诊申请单报告医务科，由医务科组织相关临床科室的人员参加。全院会诊一般由医务科科长或邀请科主任主持，特殊情况下如医疗事故或医疗纠纷、特别危重病人、新开展重大技术项目、特殊身份病人的会诊，科主任可报请医务科由院领导主持。5.1邀请院外医疗机构来院会诊入院一周后经院

43、、科两级会诊仍未确诊的疑难患者；病情危重，经科、院两级会诊，治疗效果不好或病情不断恶化者；病情较重的患者；病人或家属对院内诊疗提出严重异议或产生纠纷者；病人或家属强烈要求请院外专家会诊，经科主任提出并经医务科同意（休息时段经科主任提出并经院值班同意）。院外会诊需填写会诊、手术邀请函，工作流程按照申请院外专家会诊流程进行。会诊医疗文书书写5.1请会诊科室必须书面或 通知会诊科室，尤其需注明会诊解决问题及所需专业。5.1主管医师必须及时、认真书写请会诊记录。5.1会诊医师必须根据会诊情况认真书写会诊记录。5.1科内会诊及院内多科会诊由主治医师负责在疑难病例讨论记录本上记录讨论意见，主管医师将会诊意

44、见记录入病历。 考核院内会诊管理纳入医疗质量考核，各临床科室在会诊工作中一旦发现会诊不及时、会诊质量差的情况应及时向医务科通报，医务科也将不定期收集有关会诊的信息，对反映的问题进行调查核实，定期通报相关科室和个人，情节严重者报缺陷管理进行处理，年终计入科室和个人全年业绩评估。院内会诊制度实施细则5.2.1 各临床科室应结合自身特点制定切实可行的会诊模式，建立会诊梯队。5.2.2 内科性质科室普通会诊可由住院总或专科医师完成或科室指派专人(高年资主治及以上医师)负责完成，节假日由住院医师或二线医师负责完成。5.2.3 外科性质科室及医技科室普通会诊可固定专人负责安排相关专业的高年资主治及以上医师

45、完成，节假日由二线班负责完成，手术台上会诊技术难度不大的由值班医师、主治医师、副主任医师完成。5.2.4 各科室应建立专用会诊登记本，严格执行签收制度，并指定责任心强且熟悉科室情况的专人负责登记、安排、落实会诊事务，收到会诊单或会诊 后应及时通知会诊医师，若联系不上则立即通知科主任安排梯队人员，医务科将定期对会诊登记本进行检查。5.2.5 为确保周末及节假日会诊工作的顺利进行，各科室在周末及节假日必须安排人员负责接收会诊单，通知会诊医师，严禁周末及节假日拒绝会诊。5.2.6 科室记账员应在收到会诊单后及时完成记帐并将会诊单送达会诊科室。5.2.7 院内急会诊以 形式通知，接到急会诊通知后应于1

46、0分钟内到位，不得以未收到会诊单为借口拒绝。5.2.8 各会诊医生在会诊时应本着以病人为中心的原则，在规定的时间内尽早完成会诊，会诊方案应切实可行，遇有困难，应及时向上级医师或科主任请示。5.2.9 各邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，各会诊医师在会诊过程中若发现会诊目的不明确、随意请会诊的现象，事后可以书面形式报医务科。5.2.10 会诊时，主管医师或住院医师必须到场，否则会诊医师可将具体情况通报医务科。5.2.11 凡会诊中涉及患者转科问题，会诊科室必须优先安排床位接收转科病人，会诊医师应负责通知科室并协助病人转科，若超时，邀请会诊科室可报医务科，医务科将通知科主任解决并落实相关人员责任。

47、6.流程图（见附件）7.表单及用物准备（见附件）8.相关文件申请院外专家会诊流程附件1： 医院会诊流程图危重疑难病人经治医师申请，填写会诊单科主任同意普通会诊科内会诊会诊医师10分钟内前往会诊院内会诊或经科主任同意急会诊报医务科或院值班安排会诊参与会诊，或参与抢救，填写会诊意见，或转科转院院外会诊科间会诊附件2：全院会诊制度流程流程终止执行会议意见完成会诊记录特殊情况下医务科负责人或院领导主持会议邀请科室科主任主持会议医务科通知相关临床科室患者的疾病诊断和处理涉及多个学科科主任向医务科提出申请医务科批准并确定会诊时间附件3：申请院外会诊流程患者的疾病诊断和治疗超出我院诊疗水平或家属强烈要求请上

48、级专家会诊科主任向医务科提出申请并填写会诊、手术邀请函医务科通知相关负责联系会诊医院邀请会诊科室负责接待会诊专家并主持会议特殊情况医务科负责人、院值班或院领导主持会议完成会诊记录执行会诊意见流程终止附件4外出会诊流程图接到院外会诊邀请完成会诊，填写会诊意见及会诊回执将会诊回执交回医务科保存外出会诊医务科指派会诊医师，持派出会诊通知单到指定医院为病人会诊将回执单交回医务科保持*医院院外会诊、手术邀请函患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：入院诊断：邀请专家：医院，被邀请专家。邀请会诊的原因： 进一步明确诊断 （ ） 来院治疗、手术 （ ）拟行治疗、手术名称：拟用材料：患者及家属意见

49、：我自愿申请外院专家进行会诊，并承担外请专家来院的会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用，共计： 元。签字：与患者关系年 月 日医师签名： 科主任审批意见： 年 月 日分管院长或医务科意见： 签字： 年 月 日编号：注：1、邀请外院会诊必须向患者、家属告知相关事项，并填写邀请院外会诊申请单签字同意后方可邀请会诊，个人邀请无效，否则责任自负。2、邀请院外会诊申请单经科室和医院签署意见后，一份留存病例，一份上报医务科备案。危重患者抢救制度1.目的：规范危重患者抢救管理，确保医疗质量和医疗安全. 2.适用范围：各临床、医技科室。 3.工作规范各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，科主任、护

50、士长不在时，由职称最高的医师护士主持抢救工作，但必须及时报告科主任、护士长。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报告医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即报告院领导，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。对病情危重，可能危及生命的患者均需积极组织抢救，常规向家属或单位发出病危通知单，及时做好书面医患沟通。在抢救中，各级医护人员应本着高度认真负责的精神，做到观察细致，诊断准确，处理及时，记录完整，对疑难及诊断不明患者，应及时向上级医师报告或组织会诊。抢救工作由主治医师以上负责具体组织和实施，必要时应请副主任医师或科主任主持抢救。 医生未到前

51、，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。特别重大的抢救工作，应向科主任汇报，由全科统一组织力量进行抢救。若需多科配合，应及时向医务科汇报，以便组织抢救小组。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等。各辅助部门及其它有关部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救工作。及时、准确执行医嘱，医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍。抢救结束后医生应即刻据实补记医嘱。各单位的抢救药品及器材应固定位置，每班交接清楚，指派专人负责，定期做好清洁、消毒、清理补充等工作。危重患者抢救

52、结束后的6小时内，主管医师应按“抢救记录”格式，准确、及时、完整记录抢救患者的病情变化、抢救经过、各种用药、治疗效果以及参加抢救工作人员姓名和职称。 4.危重患者抢救范围。凡病情紧急危及生命需立即进行抢救及监护者，均应列为重危抢救病例。包括：各种原因所致的昏迷各种原因所致的休克 各种原因所致的呼吸、心跳骤停(包括麻醉意外)严重水、电解质及酸碱平衡紊乱各种原因所致的严重心力衰竭、心肌缺血及心律失常(全心衰、急性心肌梗塞、阿斯综合征、重症心绞痛等) 各种原因所致的弥漫性血管内凝血(DIC)各种原因所致的高血压危象各种原因所致的心包堵塞各种原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭(肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫

53、综合症、气管异物、肺梗塞、羊水栓塞、高压性气胸、急性大量胸腔积液、呼吸肌麻痹等)急性肝、肾功能衰竭(重肝、尿毒症、肝肾综合症等)各种原因所致的急性弥漫性腹膜炎(各种腹腔脏器穿孔)重症急性溶血危象(输血反应、血型不合、蚕豆黄、免疫性溶血性贫血等)各种药物、食物或毒物急性中毒5.考核：科室危重患者抢救应做好登记本记录。医院职能部门将不定期抽查科室危重患者情况，对危重患者抢救不规范的科室和个人将进行通报，对违反制度造成不良影响后果者，纳入入科室和个人绩效考核。手术分级管理制度1.手术及有创操作的分级我院根据手术及有创操作各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂程度和风

54、险水平，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2.手术医师分级 根据手术医师卫生技术资格、受聘技术职称以及从事相应技术岗位工作年限等确定手术医师的分级，所有手术医师均应依法取得执业医师资格。住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内或获得硕士学位从事住院医师工作2年以内者。 高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上或取得硕士学位从事住院医师岗位工作2年以上者。主治

55、医师：低年资主治医师：从事主治医师工作2年以内者。高年资主治医师：从事主治医师工作3年以上。副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 3.各级医师手术权限低年资住院医师：在上级医师临场指导下，可视其技术水平和操作能力主持一级手术。高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下，可视其技术水平和操作能力逐步开展二级手术。低年资主治医师：主持二级手术，在上级医师临场指导下，可逐步开展三级手术。高年资主治医师：在上级医师临场指导下，主持三级手术。低年资副主任医师：主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级

56、手术。 高年资副主任医师：主持四级手术和跨专业复合型手术。在上级医师临场指导下或根据本人的手术操作能力具体情况，主持新技术或新项目手术。由于我院存在不同医师职称、资历高低与其年资、职称及技术水平不完全相称的情况，故上述手术权限为一般原则，科室应根据各手术医师具体技术水平和操作能力确定其手术权限。术前讨论制度1.目的：术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施. 2.适用范围：凡本科二级以上、75岁以上择期手术。3.讨论时间各手术科室必须有固定的术前讨论时间，在组织讨论前必须完善必要的术前检查。4. 工作规范术前讨论由科主任或副主任医师主持，讨论的内容一般包括患者术前病情评估、手术风险评估、

57、手术前准备、临床诊断、是否需进一步明确诊断、手术目的、手术指征、手术方式、麻醉方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术、可能出现的并发症及相应处理措施等，讨论后应将术前讨论的意见记入病历,并作好科室术前讨论记录本记录。4.2新开展手术、疑难手术同时可邀请手术室、麻醉科及其他相关科室人员参加。5.经术前讨论确定的手术方案和措施，主刀医生不得随意改变；患者病情发生了变化或特殊情况时，需要改变手术方案的，应经科主任审查同意，必要时召集原术前讨论人员重新讨论，确定手术方案。并争得患者或家属同意签字。 查对制度1.临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执行

58、医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，严格执行输血查对制度，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2.手术室接患者时：巡回护士与病房护士一起查对患者腕带（科别、床号、姓名、性别、诊断）、手术名称及手术部位标识(左、右)、所带的术中用药以及病历与资料、术

59、前备皮等。实施麻醉前：由手术医生负责与巡回护士、麻醉医生一起按照手术安全核查表共同核对患者腕带、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，要与患者主动交流作为最后核对途经。并确定风险预警等内容。手术切皮前：实行“暂停”，由麻醉医生负责与手术医生、巡回护士一起再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式等内容，手术物品准备情况由手术护士向手术医生、麻醉医生报告后方可开展手术。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。手术结束（离开手术间）前：由手术护

60、士负责与麻醉医生、手术医生再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管路、患者去向等。3.药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4.血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5.检验科采取标本时，查对科别、床号