961219yang-1健康医疗费用总额预算下药品总额的未来趋势

1、健康醫療費用總額預算下藥品總額的未來趨勢楊志良亞洲大學健康學院Dec. 19, 20071支付制度的影響採購照護一、醫療項目之執行二、 健康照護總體支出及其成長三、資源的配置 醫療體系總體發展 部門（門診、住院；公立、私立；城、鄉；科別等） 之支出 與發展四、保險行政五、醫療專業自主權六、 醫療品質及民眾滿意度2支付制度之比較分析 體系總額預算 系統論人計酬 醫院論病例計酬-醫師論量計酬費用控制效果對醫療體系整合之促進醫療提供者管理需求醫療提供者專業自主性保險人醫療審查介入程度控制費用確保品質責任3資料來源:楊志良1998 研一 Hsin-Yi Huang 10.31.2000Terminol

2、ogy of Budget ConstrainGlobal budgetFixing health budgetsClosed budget4總額預算制度之實施背景資源有限，健康慾望無窮建立付費者與提供者協商及制衡機制提升提供者專業自主，同時承擔財務及品質責任降低政府與提供者間對抗5 A Comparison of Budget Constraint and Methods of Rationing for Selected CountriesCountryMethod of setting B constraintMethod of rationing supply英國Closed budg

3、et system1.排除選擇性手術2.限制病人選擇的自由度和服務項目加拿大Closed budget system1.病人需付出非金錢代價。例如:等候2.教育病人減少醫療需求德國Closed budget system醫院由政府所設立，可以促使供給與需求間的平衡法國Closed budget systemOut-of-pocket payment by patients美國Indemnity: open budget system Managed care (HMO)管理式照顧1.選擇醫療提供者2.選擇投保單位、限制住院日6總額預算之分類價量：上限制-價量互動目標制-價格固定，回溯性調整單一

4、或多元：全國一個總額或依部門有多個總額個別或總體：對個別醫院總額（加拿大）或對眾多提供者給予總額7總額實施對醫界之影響限制總體支出但確保一定之費用成長（2001年為4.11）外部對抗轉化為內部矛盾健保三角關係轉變為四角關係專業團體之角色變遷-自主性及功能性8總額支付下醫療提供者的Prisoners Dilemma個別醫院：最正确狀況-別人抑制浪費，自己增加數量次佳狀況-大家抑制浪費最差狀況-大家浪費醫界總體：最正确狀況-大家抑制浪費次佳狀況-大家抑制，少數浪費最差狀況-大家浪費9German Drug payment under global budgeting10德國健保的形成原則自主管理原

5、則共同參與原則社會連帶原則11德國健保的三特色強制性且自願性的参加疾病基金會疾病基金會提供的服務包含疾病的預防、疾病的篩檢、診斷性的治療及處置、疾病的治療疾病基金會及醫療供給者間的協商關係是受到管理12保險醫師聯合會協商年度醫療費用總額依協商結果支付費用各個疾病基金會雇主被保險人繳納之保險費提供醫療服務醫療服務提供者申請、審核支付費用德國之健康保險架構131977-Health Care Cost Containment Act1980s-the physician payment system was further amended, to directly control the over

6、all expenditure level.1987-Expenditure caps were first used1992-the expenditure cap mechanism was replaced with an expenditure targeting mechanism. 14Global budgeting in Germany : 改革的背景改革的法案1993年健康照護改革法案 15改革的背景The percentage of GDP that Germany has devoted to health care grew from 6.0 percent in 19

7、70 to 9.1 percent in 1991. To control the increasing resources being devoted to health care, in 1993 the German government implemented reforms.16Exhibit 1Annual Growth In Physician Expenditures And Income Per Sickness Fund Member, Western Germany,1985-199317The 1993 Health Care Reform Act 1992 GSG 健

8、康照護改革法案 pass 1993 改革內容1.Expenditure controls on physician services2.Expenditure controls on pharmaceutical provision by physicians3.Incentives to control volume18Expenditure controls on physician services Physician expenditure expenditure cap mechanism Promote outpatient surgery and preventive care

9、and the special needs of new eastern states allowed a higher growth rate than were the general physician To protect against possible boycotts by physicians and dentists, the new law limits the rights of providers in the case of a boycotts.19藥品價格及總額預算控制1.藥品價格為自由市場，廠商可自定價格， 惟為了保障病患權益，由製藥工業與立法 機構考量大盤商及

10、藥局利潤後訂出零售葯 價與藥品稅。2.全德藥價為單一不二價。20以一種15本钱價的藥品為例：製造商出廠價格 15經銷商 18 17.70藥局 48 26.20營業稅 16 30.3930.39為一般定價，而KK 支付藥局的價格為30.399528.87（折扣率為5）。5.雖然新藥不斷推出，KK 會對每種藥品定一平均價21German Drug global budgeting藥費總額係以全德23 區，每區皆各有一個總額，藥品費用有無超支，要經一年後才結算。所以如超支，醫師要被追償者，可在第二年平衡預算，如第二年未能平衡者，則第三年扣償。22藥品總額預算制度於1992 年立法，1993年開始實施

11、，由KK 與KV 協商其預算，而預算須受：（1）投保人數及其年齡結構（2）政府規定病人局部負擔額的變動而有影響。23藥費總額預算是由KV 與KK 兩方協商，並依社會法典第84 條規定，以以下四種因素決定總額：（1）保險對象人數及年齡結構的改變（2）藥品及物理治療價格指數變化（3）保險給付項目的改變（4）新藥及新治療方法的改進同時協商談判中，也須考慮以下成長因素：（1）學名藥及me- too 藥品因素（2）重複用藥貢獻率（3）新藥貢獻率（4）由醫院移轉到一般門診用藥影響率（5）有爭議的藥品費用（6）重病及低收入者的藥品（7）保險財務的付費能力24Expenditure controls on p

12、harmaceutical provision by physicians Limits growth in pharmaceutical expenditures placing physicians financial risk Amount over the lower limit ,up to upper limitReduce next years total physician budget excess upper limit Pharmaceutical industry would have to reimburse the sickness funds25 Prescrib

13、e More than 15% - economic monitoringMore than 25% - physicians income will be automatically reduced Setting prices Reference Price SystemPrescription drugsOver-the-counter drugs Increasing consumer copaymentsPast - on priceNow - on quantity reduce incentives to consumeExpenditure controls on pharma

14、ceutical provision by physicians262728Expenditure controls on pharmaceutical provision by physicians Cut back on research and development of new drugs Increasing referrals - to other ambulatory care physicians and referrals to hospital Led to additional expendituresDirect expendituresIndirect expend

15、itures1995-1998 without penalty due to strong protest29醫師費支出目標-1977-1985,1992支出上限-1986-1991,1993-19971998-個別醫師 支出目標 醫院 支出上限藥品費支出上限-1993,1994-1997支出目標-1998支 付 制 度 間 的 轉 換30Reform on Payment- Abolish global budget in 2006Adopt DRGs for hospital payment Revise fee-for-service according RBRVS31DRG Payme

16、nt System32Background of TW-DRG全民健康保險醫院總額支付制度已自91年7月1日起全面實施，總額支付制度實施固然可將醫療費用成長控制在預期範圍內，但若無合理的支付基準及有效的醫療利用管理監測，將使實施之成效大打折扣。有鑑於此，行政院衛生署指示，應研擬住院DRG33Basic concept of DRGPatient classificationInternational classification of diseases, injuries and deathICD-CMTriageApacheIIDRG 34診斷關聯群之沿革60年代末期：耶魯大學，主要為監視照

17、護的品質及服務的利用70年代末期：新澤西州大規模使用，作為前瞻性付費制度之支付基準1983：Social Security Act，Medicare的前瞻性付費制度之支付基準35Case mix complexity的概念可以以下特性描述病人疾病嚴重度(severity of illness)預後(prognosis)治療的困難性 (treatment difficulty)介入的需要(need for intervention)資源耗用強度(Resource intensity) ：包括處理一種疾病所使用有關診斷、治療、病床的量與形態36Hospital OperationPhysician

18、 OrdersInputOutputProductsLaborMaterialsEquipmentManagementPatient daysMealsLab proceduresSurgical proceduresMedications.Vaginal delivery w/o complicating diagnosisAppendectomy w/o complicated principal diagnosis, Age 17 EXCEPT FOR TRAUMA00201PCRANIOTOMY FOR TRAUMA AGE 1700301PCRANIOTOMY AGE 0-17004

19、01PSPINAL PROCEDURES00501PEXTRACRNIAL VASCULAR PROCEDURES00601PCARPAL TUNNEL RELEASE00701PPERIPH & CRANIAL NERVE & OTHER NERV SYSTPROC W CC00801PPERIPH & CRANIAL NERVE & OTHER NERV SYSTPROC W /O CC009 010 011 012013014010101010101MMMMMMSPINAL DISORDERS & INJURIESNERVOUS SYSTEM NEOPLASMS W CCNERVOUS

20、SYSTEM NEOPLASMS W/O CCDEGENERATIVE NERVOUS SYSTEM DISORDERSMULTIPLE SCLEROSIS & CEREBELLAR ATAXIASPECIFIC CEREBROVASCULAR DISORDERS EXCEPT TIADiagnosis- Related Groups, Fourth RevisionDRG = Diagnosis Related Group; MDC=Major Diagnostic Category; M=Medical DRG, P=Procedure (or Surgical )DRG; CC= Com

21、orbidity or Complication ; W=with ; W/O=Without44診斷關聯群的修正Yale：DRG包含所有年齡層之病人Health Care Financing Administration (HCFA) ：Medicare prospective payment systemDRG修正的重點為與老人相關未對非老人族群提出診斷關聯群相關修正，變成應用診斷關聯群的嚴重限制45某DRG RW(相對權重) 某DRG的平均費用全國住院平均費用46某醫院的CMI(case-Mix Index) 該時期出院病人數某醫院某時期出院病人RW值總計47預算中平下(Budget N

22、eutral)全年出院病人RW值總計全年出院病人支出Per RW$值 48Background of TW-DRG全民健康保險醫院總額支付制度已自91年7月1日起全面實施，總額支付制度實施固然可將醫療費用成長控制在預期範圍內，但若無合理的支付基準及有效的醫療利用管理監測，將使實施之成效大打折扣。有鑑於此，行政院衛生署指示，應研擬住院DRG49依全民健康保險醫療費用協定委員會會議決議，醫院應於94年導入DRGs支付方式。本局經以第一版為基礎，參考臨床專業意見，經94年9月20日工作小組會議與醫界代表進行協商，並依協商結論提供醫界試用半年，後參考各界修訂意見，修訂為第三版DRGs草案(969項DR

23、Gs)及支付原則草案。50註：1. RW ( Relative Weight，權重)：各DRG平均點數/全國平均點數2. SPR (Standard Payment Rate，標準給付額)：全國合計點數/全國總權重並經調整之給付值 配合費用上限臨界點各方案(採何方案由協商決定) 方案一；SPR值為33,882點 方案二；SPR值為30,132點 方案三；SPR值為30,132點51MDC1神經系統之疾病與疾患MDC2眼之疾病與疾患MDC3耳鼻喉及口腔之疾病與疾患MDC4呼吸系統之疾病與疾患MDC5循環系統之疾病與疾患MDC6消化系統之疾病與疾患MDC7肝、膽系統或胰臟之疾病與疾患MDC8骨骼、肌肉系統及結締組織之疾病與疾患MDC9皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患MDC10內分泌、營養及新陳代謝之疾病與疾患MDC11腎及尿道之疾病與疾患MDC12男性生殖系統之疾病與疾患MDC13女性生殖系統之疾病與疾患MDC14妊娠、生產與產褥期MD