循环系统疾病第三章心律失常临床诊疗

1、循环系统疾病 第三章心律失常临床诊疗（Arrhythmia）1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则。2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗。3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法。讲授目的和要求 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网。心脏传导系统 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现。心律失常的定义传导系统神经支配与血供传导系统受交感神经和迷走神经支

2、配。窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支。房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉。心律失常发生机制冲动形成异常 1、自律性增高； 2、触发活动。冲动传导异常 1、传导阻滞； 2、折返（reentry）。 折返机制（reentry）发生折返的条件：存在折返环。其中一条通道发生单向传导阻滞。另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动。心律失常的分类一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏。 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2. 主动性异位心律

3、：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动。二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离。 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）。 （三）房室间传导途径异常 预激综合征。按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常快速性心律失常期前收缩心动过速扑动颤动期前收缩（premature contraction）房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩心动过速（tachycardia）窦性心动过速房性心动过速交界性

4、心动过速（AVNRT， AVRT）室性心动过速扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器抗心律失常药物（1）类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律

5、（APD） c：心律平（APD）类：-B类：K+通道阻滞剂类：CCB其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl快速性心律失常 期前收缩（premature contraction） 概 述 是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期秒。后QRS波群正常。3.其后代偿间歇不完全。房性前期收缩（atrial premature beats）临床表现 心动过速的发作起始和终止常较突然，自觉心悸

6、、头晕、头颈部胀感、乏力，发作短暂或持续数天。发作时症状与心动过速所致血流动力学障碍程度密切相关，如发生在冠心病者可导致心绞痛发生。 自律性房性心动过速，心房程控刺激通常不能诱发心动过速，因其发作并非由折返机制引起，刺激迷走神经或心房超速起搏能抑制心动过速，但不能令其终止发作。 体格检查除可以发现基础心脏病体征外，房性心动过速发作时的主要体征是快而规则的心律，多为160200次min，紊乱性房性心动过速心率为100130次min。当房性心动过速伴有房室传导阻滞时心率增快可不显著，心律可不规则。特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R。 间期秒。2.其后代偿间歇完全。交界

7、性早搏 （junction premature beats ）室性期前收缩（ventricular premature beats）特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群，时限0.12s ,其前无提前的P波。 2.呈二联律。 3T波方向与QRS波群主波方向相反； 4多为完全性代偿间歇。 临床表现 （一）、症状 室性期前收缩偶发或病人不敏感时可无症状；频繁定性期前收缩可有心悸、咽喉部堵塞感，可导致心排血量下降，出现头晕、乏力。原有心脏病者可诱发或加重心绞痛或心力衰竭。（二）、体征 脉搏脱漏是室性期前收缩最常见的体征，是由于期前收缩引起心室充盈和排血量减少所致。听诊时可发现期前收缩后出现较长间

8、歇。定性期前收缩之第一心音增强，第二心音减弱或消失。治 疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂。交界性期前收缩：同房性期前收缩。室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主。室性期前收缩的处理（2）需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次）。 2. 多源室性期前收缩。 3. 成对或连续出现的室性期前收缩。 4. 室性期前收缩落在前一个心搏

9、的T波上 （R on T）。室性期前收缩的处理（3）慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 -受体阻滞剂 乙胺碘呋酮。急性心肌缺血 改善缺血状况 首选利多卡因 无效则改用-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物。心动过速窦性心动过速窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起。心电图上P波在导联直立，aVR导联倒置，频率100次/分,多为100180次/分。一般针对原发病及诱因治疗。特征： 窦性P波规律出现，频率为101160次/分。窦性心动过速 （sinus tachycardia） 阵发性心动过速（paroxysmal tachycardia) 特点：突然发作，突然停

10、止；心室率快而齐（150次/分）发作时间较短，常有复发倾向。异位性心动过速房性心动过速（atrial tachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性。常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍。自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒。心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞。房性心动过速特征： 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传。房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物。非洋地黄

11、中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗。阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称。根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）。房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返。多数患者无器质性心脏病。房室结双径理象及折返心脏电生理检查存在跳跃现象

12、，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）发生机制为房室旁路折返。房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速。房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路程控刺激可诱发和终止。显性旁路，窦性心律有预激图形。逆行心房激动顺序异常（偏心性）。电生理特点IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dA

13、BL dRV阵发性室上性心动过速的心电图特征： 波不能明视。2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分。室上性心动过速的治疗1. 兴奋迷走神经的手法。2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄。3. 超速抑制。4. 电复律。5. 药物预防发作。（一）、症状 室速症状轻重取决于二方面：室速发作的频率和持续时间，是否引起血流动力学改变；有无心脏病及心功能情况。非持续性室速（发作时间30s）或室速频率略快或无器质性心脏病者，可无症状或仅有心悸；持续性室速（发作时间30s）或室速频率过快或原有严重心脏病，由于可引起明显血流动力学障碍，病人可有心悸、乏力、眩晕或晕厥、心绞痛、低血压、休克或

14、急性肺水肿。严重者可发展为心室扑动、颤动而猝死。（二）、体征 颈静脉搏动强弱不等，有时可见较强的颈静脉波（大烟波）；心尖第一心音分裂，心律轻度不齐，第一心音强度经常变化。室性心动过速临床表现阵发性室性心动过速3个以上连续而迅速的QRS波，室率140200次/分左右；秒，T和主波方向相反；R-R间期大致相等；常没有P波；有时可见室性融合波。 心室夺获 ： 室速发作时少数室上性冲动可下传心室，形成心室夺获，表现为P波之后提前发生一次正常QRS波群； 室性融合波 ： 系由室上性冲动部分在获心室与室性异位搏动共同形成的QRS波群，称为室性融合波。心室夺获和室性融合波是室速的最重要依据。140-200b

15、pm，节律可稍不齐。QRS宽大畸形，时间。若发现P波，且其频率慢于QRS频率，P-R无固定关系（房室分离），则诊断明确。室性心动过速【治疗】 由于室速多发生于器质性心脏病者，故室速尤其是持续性室速往往导致血流动力学障碍，甚或发展为室颤，应严密观察，并予以紧急处理，终止发作。（一）、急性发作的治疗 争取尽快终止发作，如伴有休克，可先给予或同时给予升压药物，并作好同步直流电复律的准备。1、首选治疗1）利多卡因 作用迅速、安全，可作为首选。剂量及用药方法参见室性期前收缩的治疗。2）普罗帕酮 参见房性心动过速的治疗。3）苯妥英钠及钾盐 适用于洋地黄中毒引起的室速。苯妥英钠125250mg用2040ml

16、注射用水稀释，于510min静脉注入。必要时可每隔10min再静脉注射100mg，直至有效或总量1000mg。氯化钾加510葡萄糖500ml中静脉滴入。4）多形性室速（尖端扭转型室速）可试用IB类药和静脉注射镁盐，如硫酸镁，稀释至40ml，缓慢静注，然后8mgmin静脉滴注。由于多形性室速时Q-T间期通常超过，而IA、IC及类抗心律失常药物又能使Q-T间期更加延长，故应禁用。先天性长Q-T间期综合征伴多形性室速的治疗应选用受体阻滞剂、苯妥英钠，亦可行心房心室起搏治疗。低钾血症引起者应给予钾盐。（二）、预防复发1、防治病因 积极防治或去除引起室速的原发病或诱因，是预防室速复发的重要手段。如解除急

17、性心肌缺血、纠正低钾血症等。心室率过于缓慢可导致室性心律失常的发生，可给予阿托品治疗。多形性室速的病因可为电解质紊乱（低钙、低镁）、应用IA或某些IC类药物、酚噻嗪和三环类抗抑郁药、心动过缓、度房室传导阻滞等，均应予以纠正。2、药物预防 在选择抗心律失常药物时要充分考虑到抗心律失常药物长期服用可能带来的不良反应，而且要注意到某些情况下不宜使用的抗心律失常药物，如已有左心衰竭者禁用氟卡尼与丙吡胺、心肌梗死者后病人不宜应用氟卡尼、思卡尼和乙吗噻嗪。预防室速复发的药物有：利多卡因静脉滴注（见室性期前收缩的治疗），用于利多卡因治疗有效的室速；美西律150200mg，每68h口服，尤其Q-T间期延长的病

18、人预防室速可优先选用；普罗帕酮150mg，每68h口服；其他尚可选用奎尼丁、胺碘酮等。心肌梗死后病人可选用受体阻滞剂（可能通过改善心肌缺血，降低心肌梗死后猝死率）。3、外科手术或射频消蚀术 手术切除心室内折返途径治疗室速的疗效业已肯定；导管射频消蚀术治疗个别选择病例亦已取得成功。 房扑和房颤概 述 心房颤动简称房颤，是指心房发生350600次min不规则的冲动，引起不协调的心房乱颤。 发生于心房后心室的较异位心动过速频率更快的主动性异位心率；扑动快而规则；颤动更快但不规则；心肌兴奋性增高，不应期缩短，伴有一定的传导障碍。病 因阵发性：可见于无器质性心脏病。持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心

19、脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术。心房扑动（atrial flutter）特征： 波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分。2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐。 心房扑动短阵发性。无正常P波，代之以连续的锯齿状扑动波F波，多在 、 aVF中清晰。F波间无等电位线，波幅一致，间隔规则，频率250-350bpm，大多不能全部下传，而以固定比例下传至心室（2：1或4：1）。心房纤颤（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分。2. R-R间期绝

20、对不等。心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征： 波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分。间期绝对不等，心室率快。3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期。无正常P波，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），V1明显。f波频率350-600bpm。心室律绝对不规则，QRS不增宽。心房颤动：心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致。控制心室率：洋地黄、类药物。终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平。预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮。治愈：RFCA。房颤的分类持续时间：1. 阵发性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（pe

21、rmanent） （6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）。心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）。房颤的发生机制折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤房颤的治疗病因治疗。控制心室率：洋地黄、类。预防复发。复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律。抗凝：预防栓塞。治愈：RFCA。房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 之间。不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg。警惕抗凝药物的出血并发症。预激合并房颤房颤经旁路前传。容易出现室颤。QRS波形态多样。禁用：洋地黄、类。减慢

22、心室率：心律平、胺碘酮。首选（终止）：电复律。治愈：RFCA。预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等）。 室性心动过速 （ventricular tachycardia）概 述（ventricular tachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速。室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理。病 因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病。电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征。少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者。心电图特征连续三个以上的室早。QRS宽大畸形，常超过秒。心室率为10025

23、0次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）。心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）。心电图特征特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）。QRS波群时间秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确。图中箭头所示为心室夺获。图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形。心电图特征临床表现 （一）、症状 室速症状轻重取决于二方面：室速发作的频率和持续时间，是否引起血流动力学改变；有无心脏病及心功能情况。非持续性室速（发作时间30s）或室速频率略快或无器质性心脏病者，可无症状或仅有心悸；持续性室速（发作时间30

24、s）或室速频率过快或原有严重心脏病，由于可引起明显血流动力学障碍，病人可有心悸、乏力、眩晕或晕厥、心绞痛、低血压、休克或急性肺水肿。严重者可发展为心室扑动、颤动而猝死。（二）、体征 颈静脉搏动强弱不等，有时可见较强的颈静脉波（大烟波）；心尖第一心音分裂，心律轻度不齐，第一心音强度经常变化。治 疗补钾，补MgSO4。利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B。电复律。手术。RFCA。ICD。 室扑与室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation）概 述为致命性心律失常。临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音。病因同室速。除

25、颤，ICD置入。心室扑动:无正常QRS-T波，代以连续快速而规则的大振幅搏动，200-250bpm。心脏失去排血功能，不能持久，或恢复或转为室颤而亡。心室颤动: QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，200-500bpm。心电图特征室 扑 室扑：心电图特点无正常QRS-T波，代之以连续快速规则大振幅波动，（正弦波，室扑波）频率200-250次/分。心室颤动 室颤：QRS-T波消失，出现大小不等极不匀齐的低小波，失去排血功能。临床表现与治疗 【临床表现】 一旦发生心室扑动或颤动，病人迅速出现阿一斯综合征，表现为意识丧失、抽搐，如不及时抢救，继之呼吸停止，甚或死亡。体检无脉搏，也无

26、心音。 【治疗】同冠心病“心脏猝死”。缓慢性心律失常窦性心动过缓病因常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态。心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸。心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死。药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平。特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系。窦性停搏 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。SSS 原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周

27、围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症。迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物。SSS心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）。窦性停搏、窦房阻滞。常同时合并房室传导阻滞。心动过缓心动过速综合征：慢快综合征。SSS 诊断典型心电图结合临床症状。Holter。阿托品试验（2mg iv, 15min2000ms。房室传导阻滞 （A-V block）概 述房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支。按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室。病 因 AMI

28、、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱。 每个P波后均有QRS波群，且P-R间期在成人，老年人（见上图）。 度房室传导阻滞特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般秒。度AVB型房室传导阻滞特征: P-R间斯逐渐延长，直至心室脱漏，脱漏后的第一个PR间期缩短，如此周而复始；P-R间期净增量以第一个为最大，以后逐渐减少；R-R间期逐渐缩短；心室脱漏造成的长R-R间距小于两个P-P间距之和（小于部分恰好等于P-R间期增量之和）。 其阻滞部位在房室结。常见于急性下壁心肌梗死、急性心肌炎和洋地黄中毒。P-R间斯逐渐延长，直至心室脱漏，脱