ICU患者的肺脏保护

1、ICU患者的肺脏保护前 言ICU的工作重点是器官功能的维护循环与氧合功能是重中之重约70%工作围绕呼吸系统简 介肺脏功能ICU常见肺脏表现肺保护措施肺 脏体内唯一一个接受全部心输出血量,也是全身静脉血必经的巨型滤器.是一个开放的器官, 容易受到内源性和外源性有害因素的作用而发生肺损伤.呼吸功能监测是评估患者病情最快捷的方法，尤其是呼吸频率、气促与否、血氧指标.病例一：18岁男性心肺复苏后酚类中毒，路边车回肺出血！上机一天后变化例三 73岁男性，食道手术后1周6月14日 术后3天6月17日 术后6天6月18日6月19日危重病患者肺部影像学往往没有特征性改变结合临床综合分析间质性肺水肿 间质性肺炎

2、如何区别？急性肺水肿(床边卧位片) 右侧大量胸积液 ARDS非心源性肺水肿放射纤维化出血肺不张（插入分肺通气导管）间质肺水肿肺泡肺水肿肺泡肺水肿心梗肺泡肺水肿弥漫性肺血管微栓塞导致急性肺动脉高压大量鲜红色水样痰涌出发病当日下午3时胸片次日上午9时胸片，已做血浆置换等积极处理肺泡肺水肿36岁女性，第三次注射隆胸术后肺水肿，也以肺泡出血为主要表现 间质气肿 A皮下、纵膈、间质气肿BA皮下、纵膈气肿隐匿性气胸外伤后患者普通胸片难以发现该类型气胸CT可以及时排查，前后比较发现肺渗出增加VILI-机械通气诱发肺损伤表现为多种形式:气压伤:高通气压力导致全肺或局部肺叶过度膨胀 可导致肺泡破裂可能很严重 (

3、气胸, 支气管胸膜瘘, 皮下气肿) 或微观 容积伤/不张损伤:低潮气量状态下肺泡反复闭合、打开可导致剪切力作用于肺泡囊管, 上皮细胞损伤和肺泡表面活性物质减少生物伤:机械性拉伸或剪切力损伤，导致炎性介质释放和细胞激活肺损伤最终表现为肺水肿一组常见的、以呼吸困难和缺氧为主要表现的临床急症.有不同的原因：循环功能 呼吸功能肺循环肺水肿时循环功能与呼吸功能交集并相互影响最明显26ARDS 往往成为最终的诊断多种疾病原因导致的严重病理状态之一 最重要的病理生理特征是肺泡塌陷、肺容积明显减少以致肺内分流增加和氧合明显下降 机械通气是治疗ARDS最重要手段之一 大量研究证实：肺开放和肺保护策略是ARDS机

4、械通气的重要治疗措施小潮气量通气是避免肺泡过度膨胀的重要措施，但有肺泡塌陷的危险呼吸系统压力容量曲线（Pressure-Volume Curves，P-V曲线） 是肺开放和肺保护策略的直观图Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L,Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. The American-EuropeanConsensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clin

5、ical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818824. ICU重点病人是围手术期人群近年来急性病毒性呼吸道传染病患者增加围手术期肺部受损的因素术前 年龄70岁 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 吸烟术中 麻醉剂 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术类型 手术持续时间术后 止痛不完善 呼吸机辅助不当 鼻胃管留置过久 排痰不充分 肺膨胀不良手术与麻醉对肺功能的影响手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍尤以上腹部、胸腔手术为严重全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994年2

6、月第14卷第1期分泌物的潴留或异物吸入肺表面活性物质失活全麻后咳嗽反射被抑制纤毛运动障碍切口疼痛术后胃肠胀气术后肺部并发症术后肺部感染的发生率普胸手术：20%-70%心脏手术：15%-67%上腹手术：20%-69%下腹手术： 2%-20%其他手术：0.2%-21%肺部感染肺水肿肺不张肺栓塞呼吸衰竭（ARDS等）气胸（间质气肿等）肺部并发症的常见种类围手术期气道管理的措施戒烟、控制职业 或环境污染抗菌药物粘液促动剂支气管扩张剂激素氧疗气道湿化或雾化机械通气康复治疗支气管扩张剂胆碱能抑制剂阻断胆碱能受体（M受体），改变迷走神经张力作用于粘膜下腺体，减少分泌，改善气道阻力年龄愈大则受体敏感性越下降，

7、而M受体仍保持较高敏感性支气管扩张剂胆碱能抑制剂起效稍慢，但作用时间长COPD病人疗效更好对老年病人疗效较好无快速耐受副作用小或无支气管扩张剂支气管扩张剂胆碱能抑制剂异丙托溴铵（爱全乐）氧托溴铵噻托溴铵（思力华）支气管扩张剂2激动剂松弛气道平滑肌抑制炎症细胞：肥大细胞、上皮细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、肺泡巨噬细胞、中性粒细胞、血小板对迟发性哮喘反应和气道高反应的影响加强纤毛的清除功能支气管扩张剂2激动剂其他作用镇咳作用代谢作用：K、脂肪中枢神经系统：厌食、抗忧郁骨骼肌抗胆碱能药与2激动剂比支气管扩张剂茶碱类拮抗腺苷受体抑制炎性介质抗炎作用增加儿茶酚胺水平诱导B细胞凋亡干扰气道平滑肌内钙离子的移

8、动增加膈肌张力，减少膈肌疲劳兴奋呼吸中枢激 素减轻气道粘膜炎症、水肿及分泌亢进上调2受体功能降低气道高反应性减少气流受限粘液促动剂粘液的稠度与其交联二硫键结构相关，与酸性糖蛋白含量成正比，DNA的含量高也与高粘度有关，并抑制内源性蛋白水解酶的作用粘液促动剂：使痰液变稀，粘度降低，易于咳出；或者加速气道粘膜纤毛运动，改善痰液转运功能粘液-纤毛系统粘液-纤毛系统将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质,由下呼吸道通过纤毛的波浪运动推向上呼吸道,经咳嗽动作排出 粘液促动剂作用机制增加水样层厚度降低凝胶层的粘稠度加强纤毛运动促使脓痰中DNA断裂抗炎症，减少DNA产生直接刺激支气管腺体，使分泌增加，达到稀释作用

9、粘液促动剂分类粘液分泌促进剂：氯化铵、吐根、碘化钾等粘痰溶解促进剂：直接作用：直接断裂粘液多聚体半胱氨酸类：使糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，如乙酰半胱氨酸（痰易净）、羧甲半胱氨酸（强力痰灵）酶类：裂解粘稠痰液中的粘蛋白、纤维蛋白和坏死组织，如-糜蛋白酶、沙雷肽酶（达先）粘液促动剂分类粘痰溶解促进剂：间接作用：调节腺体功能，促进纤毛运动溴己新（必嗽平）：促进粘液分泌细胞的溶酶体释放，使粘蛋白纤维分化断裂；刺激胆碱受体，腺体分泌增加氨溴索（沐舒坦）：溴己新的体内有效代谢产物；促进粘液和浆液的分泌、粘痰的溶解；毒性低；大剂量有降血UA、促尿UA的排出粘液促动剂分类粘痰溶解促进剂：表面活性剂：如泰洛沙泊

10、，气雾吸入可降低痰液表面张力维持肺泡稳定与末端气道通畅协助无纤毛区粒子的运送抗粘着作用，促进痰液运输促进吞噬细胞的吞噬作用沐舒坦 独特的作用机制123调节浆液与粘液的分泌使痰液粘性及弹性正常化, 增加溶胶层的厚度 , 因而恢复纤毛的活动空间及物理支持增强纤毛摆动改善粘液纤毛运输系统的功能 , 易于痰液排出刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质表面活性物质分泌后, 能分布于整个无纤毛区及纤毛区抗生素沐舒坦4 提高抗生素在肺部的浓度沐舒坦与阿莫西林、红霉素、头孢呋辛、利福平等抗生素合用，可提高抗生素在肺部的浓度增加抗生素疗效乙 酰 转 移 酶花 生 四 烯 酸磷 脂 酶 A2O2NADPHNAD

11、PH氧化酶O2H2O2. OHOCl -白 三 烯前 列 腺 素血 栓 素 沐舒坦通过双重作用 - 抑制磷脂酶A2 - 活化乙酰转移酶来减少游离的花生四烯酸 的释放 抗炎及抗氧化特性沐舒坦 抑制支气管上皮细胞的炎症反应5沐舒坦 的临床价值缩短肺部感染的治疗时间减少呼吸机相关性肺损伤的发生率防治肺不张的发生预防ARDS的发生大剂量可治疗痛风抗衰老沐舒坦的给药途径口服：片剂、糖浆（ICU少用）静脉：针剂（剂量问题）雾化：针剂沐舒坦的雾化吸入有利于痰液的排出，改善症状，缩短住院时间NS 20 ml沐舒坦2-4 mlTid或Qid积极拍背可与2-激动剂或胆碱能抑制剂合用针剂中含有防腐剂氯苄烷胺，吸入偶

12、可诱发哮喘呼吸困难严重或不能耐受者慎用或停用吸入治疗ICU 临床不主张常规雾化吸入治疗沐舒坦的雾化吸入沐舒坦在围手术期的应用存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病以及肥胖等）即使无痰液也应强调术前预防性应用沐舒坦。一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为90mg/d存在高危因素，目前临床使用剂量加大。国内外研究显示剂量从90mg1g /d使用，1g /d应用于合并高危因素的手术患者沐舒坦作用量-效关系常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用大剂量（血药浓度达到50-100mol/L，即每次用量100mg），产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究

13、进展国外医学呼吸系统分册 2003年 第23卷 第2期沐舒坦对胸外科手术致PS下降的保护作用目的 判断胸外科手术时肺部机械性挤压是否造成术侧肺损伤沐舒坦能否通过促进人体合成和分泌PS保护肺患者24例开左胸行食管癌根治术动脉弓上吻合术的患者方法实验组术前3天给予静脉滴注沐舒坦1g/d，对照组不用任何呼吸药物测定支气管肺泡灌洗液中总磷脂，饱和卵磷脂和总蛋白量（谭黎杰，等. 上海医科大学学报. 2000;27(6):484-7.） 结果对照组中术侧肺手术后SatPC/TP明显下降，而沐舒坦组SatPC/TP无显著改变SatPC：饱和卵磷脂，TPC：总磷脂，TP：总蛋白大剂量盐酸氨溴索在普胸外科围手术

14、期的临床效果观察150mg/次，每天2次；对照30mg/次，Bid大剂量盐酸氨溴索在普胸外科围手术期的临床效果观察研究表明:在胸外科手术患者围手术期使用大剂量盐酸氨溴索,与常规剂量比较稀释痰液作用明显,但在咳痰难易程度比较并没有明显差异减少抗生素的使用时间,与常规剂量比较,确实具有一定的优势在降低呼吸系统并发症总的发生率上,6.7%比13. 3% ,并未体现出明显的差异,可能与手术前较充分的肺功能估计、以及术后呼吸道的管理、咳痰的积极训练有关。结 论肺不张是术后最常见和潜在性的肺部并发症，尤其多见于高危患者在胸部及上腹部手术后.沐舒坦在成人体内能促进PS的合成和分泌，保护手术时机械损伤造成的P

15、S下降，具有预防术后肺不张的潜在可能.肺叶切除术:沐舒坦降低肺部并发症和住院成本Euro J Cardio-Thorac Surg 2009, 35(3):469一项随机临床研究肺叶切除术N=140沐舒坦组+常规治疗:n=70 1g/天,手术当天,术后3天对照组:n=70 常规治疗观察指标:肺部并发症,ICU天数,住院天数,费用沐舒坦减少肺部并发症和ICU天数Euro J Cardio-Thorac Surg 2009, 35(3):46919%6%1.4%8.6%沐舒坦减少手术后住院天数和费用Euro J Cardio-Thorac Surg 2009, 35(3):46952642499欧

16、元结 论2009年3月发表在欧洲胸心血管外科杂志上的研究再次证实了沐舒坦1克可预防术后肺部并发症的发生.沐舒坦不仅减少术后肺部并发症的发生,还可减少计划外ICU的天数.从而缩短住院天数和费用.沐舒坦预防上腹部手术后的肺部并发症意大利13个普外中心Fegiz.G, et al. Lung, 1991, 169: 69-76 肺不张发生率(%)PaO2与安慰剂相比，接受上腹部手的252例稳定期COPD患者围术期随机接受沐舒坦(术前3天，手术当天，手术后2天)1g/d6天、安慰剂呼吸道准备：清洁呼吸道呼吸道清洁药物：促进粘液分泌药氯化铵粘液溶解药氨溴索(沐舒坦)雾化吸入湿化气道体位引流胸背部拍击体液

17、平衡：输液、利尿沐舒坦浆液、粘液分泌增加溶胶层厚度纤毛细胞肺泡II型细胞产生表面活性物质抗炎/抗氧化抗生素的携带功能粘液的粘性弹性粘液纤毛功能无纤毛区自我清洗粘着力病原菌粘附作用巨噬细胞吞噬作用周边气道开放气道高反应性氨苄、红、噻肟肺部浓度调节刺激促进增强具备纠正活化增进降低抑制促进改善降低提高其他肺保护措施水通道长期以来, 普遍认为细胞内外的水分子是以简单扩散的方式透过脂双层膜。后来发现某些细胞在低渗溶液中对水的通透性很高, 很难以简单扩散来解释。如将红细胞移入低渗溶液后，很快吸水膨胀而溶血，而水生动物的卵母细胞在低渗溶液不膨胀。因此，人们推测-水的跨膜转运除了简单扩散外, 还存在某种特殊的

18、机制, 并提出了水通道的概念。水通道蛋白(aquaporin,AQP)可从分子水平上揭示了水跨膜转运调节的基本机制。人类11种水通道蛋白大部分存在于肾脏、大脑和眼睛中。其中分布于肺组织的水通道蛋白有6种(AQP1、AQP3、AQP4、AQP5、AQP8、AQP9)。AQP在膜中以四聚体形式存在,表达于肺组织的不同部位,在肺泡毛细血管间水跨膜转运中发挥作用并参与了某些肺疾病的发病机制。受体兴奋剂等可增加AQP活性关键：受体兴奋剂吸入剂量大于常规治疗量20倍液体管理强调：多看病人体表组织充盈特征多听肺部体征变化多阅胸片或CT勤做B超输液速度与液体品种关系速度有时比总量更重要合理使用利尿剂ECMO与ARDSV-V模式与A-V模式的区别与选择？临床监测与调整存在众多问题难以长期使用预防:低 VT 通气策略峰压与平台压最小化使