社区获得性肺炎诊断和治疗和有效治疗指南手册

1、社区获得性肺炎诊断和治疗和有效治疗指南手册肺炎的定义肺炎指肺实质性含肺泡壁，即广义上的肺间的炎症。病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫物理、化学免疫损伤过敏、药物解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延 肺实变 支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润 无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿 网状病原体分类1细菌性肺炎：多见，80% 需氧菌 G+球菌 厌氧菌 G-杆菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次氏体5寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫 大叶性肺炎右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液 支气管肺炎男性， 49岁，肝硬

2、化术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、模糊 间质性肺炎 男性67岁 双肺中下叶细网格状影SARS影像学表现 SARS的X线和CT根本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。SARSSARS人禽流感影像学表现胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等支原体肺炎军团菌肺炎侵袭性肺曲菌病AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎链球菌肺炎AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎AIDS-金葡菌肺炎急性间质性肺炎按发病场所和宿主状态分类社区获得性肺炎CAP)医院获得性肺炎(HAP)护理院获得性肺炎免疫损害宿主肺炎社区获得性肺炎CAP的定义CAP是指在医院外罹患的

3、感染性肺实质含肺间质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病，其致病原的的组成和耐药性在不同的国家、不同地区之间存在着明显的差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。社区获得性肺炎临床诊断依据 1新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2发热 3肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 4WBC10X109L或4X109L，伴或不伴细胞核左移 5胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不

4、伴胸腔积液 以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断病毒性肺炎的临床特点小儿多见，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驱病症以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难肺部体征不明显白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低胸片多为间质性病变、小片浸润影抗生素治疗无效不同病毒所致肺炎的临床特点流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒病症明显副流感病毒肺炎：起病缓慢，咳嗽病症较轻呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸困难腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺外病症，胸片可见大片阴影非典型病原体感

5、染所致肺炎的临床特点干咳为主，痰少，肺外病症较常见肺部罗音和实变征较轻白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主很少见脓胸、肺脓肿内酰胺类抗生素无效军团菌肺炎夏秋多发，可聚集发病老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难肺外病症明显，常有消化、神经系统病症、相对缓脉、低钠低磷血症等白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影 ；可出现空洞肺炎支原体肺炎青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发干咳为突出病症，发热一般在38左右，偶有高热儿童可并发中耳炎、鼓膜炎胸部X线：浸润影、间质性炎

6、症、实变影白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性衣原体肺炎儿童及青年为易感人群儿童病症轻微，成人较严重发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎胸部X线：小片浸润影、实变影衣原体抗体效价升高真菌性肺炎的临床特点多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困

7、难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成白色念珠菌肺炎细菌性肺炎的临床特点发热、呼吸道病症突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等重症者可有肺外脏器受累体格检查：肺部湿罗音、实变征白细胞升高，中性粒细胞比例升高并发症：脓胸、肺脓肿胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸抗生素治疗多有效不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒病症明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神病症、肺脓肿厌氧菌肺炎：

8、痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因急性间质性肺炎起病急，进行性加重的呼吸困难双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显对皮质激素反响差,通常需要机械通气。预后差，死亡率高初始经验性抗感染治疗建议我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济开展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料。初始经验性抗感染治疗的建议初始经验性抗感染治疗的建议CAP初始治疗后评价一1初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价。有效治疗反响首先表现为体温下降、呼吸道病症改善，白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟。凡病症明显改善，

9、不一定考虑病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。病症显著改善后，胃肠外给药可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂，采用序贯治疗。CAP初始治疗后评价二2初始治疗72小时后病症无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下：1药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。2特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。CAP初始治疗后评价三3出现并发症如脓胸或存在影响疗效的宿主因素如免疫损害，应进一步检查和确认，进行相应的处理。4CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。出院标准经有效治疗后，患者病情明