[医药]新形势下的“病历质量监控”

1、新形势下的“病历质量监控”-从“规范”的变化来探讨病历质控工作的重点 北京大学第一医院 王平2010.8.14. 济南内 容“基本规范”的变化住院病历的现状当前病历质控的重点 两个不变 两个增加 两个减少 一、“规范”的变化病历的基本属性不变，病历的基本要求不变。增加医疗质控内容，增加书写规范内容。删除一般护理记录，减少部分鉴别诊断书写。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。一、“规范”的变化

2、病历基本属性、要求不变病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。一、“规范”的变化病历基本要求不变书写采用24小时制记录；“志”改“记录”；现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称加“”以示区别。入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系其他医疗机构所做检查，应写明该机构名称及检查号；计算机打印病历要求。一、“规范”的变化增加“规范”内容有创检查操作记录，要在操作完成后即可书写；术前小结记录术者术前查看患者相关情况；术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，记录具体意见及主持人小结；手术安全核查记录；麻醉术后访视记录；手术同意书要术者签名。一、“规范”的变化 增加“医疗质量”管理内容取

3、消“一般护理记录”；首次病程记录中的拟诊讨论部分：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。一、“规范”的变化减少书写内容一、“规范”的变化 规 范 的 特 点 1、依据法律、法规、诊疗常规、操作规范2、适用各级各类医院。符合信息化要求3、医疗质量持续改进和患者安全的核心要求4、满足患者、社会、管理要求一、“规范”的变化 规 范 的 目的 1、保证医疗基本质量； 2、规范病历书写；3、满足相关法律法规的要求；4、培养和训练医生“临床思维”能力。医学价值医学资料的收集和保存：临床医疗工作的全面记录（疾病发生、发展、演变、转归） 医学资料的传递和共享：学术交流的重要资料医学思维的训练与养成：教学科研的重

4、要资料法律价值医疗活动的证据包含病人隐私信息医疗纠纷及法律诉讼的重要依据 管理价值医院管理的可靠资料保险价值医疗保险的重要依据 制度价值通过病历反应核心制度落实二、病历现状(承载的意义）二、病历现状付费的凭证：自我保护的工具：法庭上的证据：记账单；签字本；“流水帐”缺少医、教、研价值结 果1、重视形式、忽视内涵；2、重视签字、忽视沟通；3、重视计费、忽视记录；4、重视电子化、忽视质量监控；5、“书写规范概念”逐渐模糊。病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式。二、病历现状对“规范”的理解存在差异：无手术前小结；无术前讨论；重复书写；表格病历；模板病历； . . .二、病历现状“病历质量”评价缺乏

5、统一标准：概念不统一：关于“诊断”单向否决项目多达40余项；更注重形式；缺临床专业人员参与；“标准变化、内容繁多，难以掌握”；“运行病历监管”不得力； . . .二、病历现状二、病历现状“敷衍了事”“内容雷同”“套话连篇” ； 书写基本功差（不扎实）；核心制度不落实；医患沟通不到位；告知存在缺陷；改变术式无签字；病危患者无重病医嘱；更改医嘱无病程记录；异常检查结果无分析；临床诊断、病情观察、疗效判定等过度依赖“辅助检查”；缺少对辅助检查结果分析；大量“拷贝”。引发思考：回归病历的真正意义： 医疗！教学！科研！减少病历的附加意义： 付费凭证、举证证据。提高病历质控的依从性： 贴近临床、提供服务。

6、1、实行病种付费2、取消举证倒置 1、内涵质量 2、病情及诊疗过程1、规范标准 2、强化培训 3、系统服务 侵权责任法实施再次提升病历的重要性;病历书写基本规范新近出台影响行为习惯;医院投诉管理办法（试行）也有对病历的新要求; 病历正进入电子信息时代; 手写病历、打印病历、电子病历三者并存; 国民病历档案将来或成现实; 技术革新必然影响医疗行为和法律规定。病历面临的挑战（一）侵权责任法第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 是对医疗有利的规定病历面临的挑战（二）侵权责任法第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： (一)违

7、反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗 规范的规定； (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。病历面临的挑战（三）侵权责任法第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。病历面临的挑战（四）侵权责任法第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。病历面临的挑战（五）医院投诉管理办法（试行）第15条第二款医患沟通中有关诊

8、疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历 内容之一但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议病历面临的挑战（六）三、当前病历质控特点补短板：提高病历书写能力提高质控监管效率（一）、质量管理三级网络（二）、了解病历的特点在规定的时间作规定的动作时限性医疗团队工作同一系统体现动态性书写形式统一语言表达规范使用性 及时、准确真实、客观完整、规范（三）、强化病历过程管理病历是集体作业病历是医、患共同作品 运行病历质控病历符合法律、法规强调过程管理，杜绝“木已成舟”（四）、质控重点环节管理（了解手术）手术是外科疾病治疗的重

9、要手段；手术不是外科治疗疾病的目的；手术是集体作业，体现团队精神；学习手术是一个循序渐进的过程； 手术并发症和合并症是客观存在的；手术的概念更新、范围扩大； 手术的评价取决于近期、远期效果。手术核查表.doc（五）、影响手术质量的因素诊断适应症选择（基础疾病）手术时机麻醉手术方式手术技巧局部和整体感染出血做：把所写的做出来。记：把所做的记下来。写：把所想的写出来。（六）、加强培训把复杂的事情简单化（七）、掌握标准病历基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范病历质量要点：信息准确（一般信息、诊疗信息）书写规范（语言、格式、流程）制度落实（形式内涵质量）体现责任（诊疗、医嘱、收费的知情同意、签

10、名等）加强对机打病历拷贝、粘贴的监管评价的视角：法律性 + 学术性（八）、病历质量评分表2009年卫生部全国三级医院质量评比检查表.xls 从单向否决项看质控六个时限项目：无入院记录、入院记录未在入院24小时内完成；首程未在入院8小时内完成；上级医师首次查房未在入院48小时内完成；有创检查、操作记录未在完成24小时内记录；出院记录未在出院后24小时内完成；无手术记录或未在患者术后24小时内完成。六个质量控制项目：无麻醉记录；首页医疗信息未填写；手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书；有涂改或伪造行为；择期中等以上手术无术前讨论记录；系拷贝行为导致的严重错误。 从评分标准看质控入院

11、记录25分病程记录40分出院记录10分病历首页5分知情同意10分医嘱单辅助检查5分病历书写5分 从问题上看质控客观因素：书写量大；标准不熟悉；法规不熟悉；主观因素：不依从；犯错误成本低；信息不公开； 通过问诊、查体、辅助检查等，经过分析、归纳、整理后形成的。体现临床医生的思维和分析问题、解决问题的能力。反映临床经验积累程度。寻求有效的管理办法加强培训（岗前、岗位上）；提供服务（系统支持、指导手册）；信息透明；责任分明（奖惩）、层层负责；加强监管（九）、待解决问题-释义书写要求实施细则：一页修改几处？手写和机打混合不可避免；本人书写过程中的修改；上级医师的修改；（九）、待解决问题-释义内容质量要求：鉴别诊断；疑难、术前、死亡讨论等记录具体讨论意见；（十）、关注医疗损害责任医疗损害责任核心内容：承担责任患者有损害、医务人员有过错：应告知（书面）未告知，造成损害：未尽到义务，造成损害：推定过错（有损害）违反法律法规、规章制度、诊疗规范：隐匿、拒绝提供病历资料：伪造、篡改、销毁病历资料：（十）、关注医疗损害责任规避医疗损害责任的关键：遵守法律法规