周围静脉血管疾病概讲

1、周围静脉血管疾病概讲前 言 包括中国在内的整个亚洲地区正在经历着一个经济快速增长、新技术大量涌入的时期，人们的生活方式和习惯也在发生改变。随着公共卫生事业的进步，城市居民中的老年人群比例在稳步增长。尽管心脏病和中风作为危害公共健康的大敌已经成为共识，并日益受到关注；而对于周围血管疾病，显然尚未引起人们的足够重视，仍需医务界更大的投入和支持。 周围血管外科是普外科一个古老的分支。周围血管外科发展简史。Carrel是血管移植的开拓者，并因此获1912年诺贝尔奖。 我国的周围血管外科发展。 工作中发现，许多普外科医生对周围血管病的了解甚少，误诊误治病例屡见不鲜。传统的错误看法：动脉粥样硬化在亚洲人中

2、不常见。某些动脉疾病曾被积极报道，尤其是Takayasu病(大动脉炎)和Buerger病(血栓闭塞性脉管炎)，且往往得出推断的结论：中国人的动脉病理类型与西方人不同。由于病人受教育的程度不同，间歇性跛行常常被忽视；而许多初诊医生对动脉闭塞病不熟悉，易致漏诊、误诊。 在发生组织丧失的进展期以前，下肢缺血病人很少被识别出来。已发生足趾坏疽或溃疡的病人，则交由矫形外科医生治疗，通常都是截除术，而不会对肢体的循环状况作出合适的评价，导致血管重建的延误和不必要的肢体丧失。 一项由香港医院当局进行的“问题相关协作组”的调查显示，糖尿病足病人的截肢率高达28，而血管重建手术只有5。尽管这份报告在资料收集方面

3、存在很大的局限性，却从一个侧面反映出港人对于血管重建手术认知上的匮乏。 大陆甚少这方面的报道，但估计情况不容乐观。国人在许多血管疾病危险因子的流行病学方面与西方国家并无差别。比如吸烟，虽然中国妇女相对较少，只有4，但男性却常见，占36。糖尿病人也在增加，已成为老年人群中一个严重问题，在65岁及以上的老年人中，的男性和的女性患有糖尿病。总人群中46的男性和41的女性血胆固醇超过200mg/dl。 国人动脉粥样硬化性外周血管病可能并不少见，只是未被充分识别、报道而已。 国人的脑血管病诊治也不尽如人意。许多人认为，中国人的中风是颅内疾病所致，极少考虑到颅外颈动脉狭窄也是缺血性脑卒中的原因而作进一步检

4、查，也很少做颈动脉内膜剥脱术之类手术。不过，最近“北美地区有症状的颈动脉狭窄内膜剥脱术试验”和“无症状颈动脉粥样硬化研究”结果报道以后，颈动脉狭窄的问题已经引起了注意。最近在香港进行的中国人高危人群普查时发现，这些人颈动脉重度狭窄非常流行：占冠状动脉病患者的11和周围动脉疾病患者的25。 希望更多优秀的年轻医生对周围血管外科产生兴趣。特别提醒：周围血管外科，包括介入（腔内外科），是专业性很强的技术学科。万勿道听途说即仓促上阵。以下简单介绍常见的周围血管外科疾病。但因内容太多，故以多发病，诊断、治疗原则为主，不做全面、系统介绍。一、下肢浅静脉曲张WHO的定义：Vaircose: dilated

5、saccular or cylindrical superficial veins,which can be circumscribed or segmental. （静脉曲张：扩张的囊袋状或圆柱形浅静脉，可以是限局性的或节段性的）。 静脉曲张可以发生在任何部位，以下肢最常见。概 述是人类在进化过程中，直立所付出的代价。人群发病率10-15%。故是血管外科最常见疾病。随年龄增加发病率增加。病因和病理生理：静脉壁软弱、静脉瓣功能缺陷和静脉内压力升高是主要原因。 下肢静脉的三组：浅静脉：大、小隐及属支；深静脉：位于肌筋膜下；交通系统：连接深浅静脉。（有人认为还有第4组：髂一盆静脉系统，包括髂静脉及

6、性腺静脉系统。）下肢静脉解剖分类下肢浅静脉曲张病因分类单纯性下肢浅静脉曲张原发性下肢深静脉瓣膜功能不全下肢深静脉血栓形成后综合征其它：如K-T综合征（Klippel-Trenaunay Syndrome）、动静脉瘘、布-加综合征以及下腔静脉综合征等。下肢静脉曲张临床分类大隐静脉型小隐静脉型节段型（segmental）网状型（web, reticular type）慢性静脉功能不全（Chronic Venous Insufficiency，CVI）的分类（国际）CEAP分级 临床分级 C0 静脉并视、触诊体征 C1 毛细血管扩张或网状静脉 C2 静脉曲张 C3 浮肿 C4 皮肤改变：色素沉着，湿

7、疹 脂质硬皮病 C5 皮肤改变+已愈合溃疡 C6 皮肤改变+活动期溃疡慢性静脉功能不全（Chronic Venous Insufficiency，CVI）的分类（续）病因分级 Ec 先天性（congenical） Ep 原发性(primary) Es 继发性（secondary）：血栓形成后，创伤后，其他解剖分级 As 浅静脉 Ap 交通静脉 Ad 深静脉病理生理分级 Pr 静脉逆流(reflux) Po 静脉阻塞(obstruction) Pr.o 静脉逆流伴有阻塞 临床表现外貌的改变：浅静脉曲张。但个别病人可能不显。酸涨不适和疼痛：程度差别很大。程度重者可以有小腿肌肉的痉挛性疼痛。静脉性疼

8、痛的共有特点：站立时加重，而抬高患肢可减轻。 腿部肿胀：应该记住另外5个P：pressure, protein, permeability, paresis（不全麻痹）& pendency(悬挂、吊垂)。 其它：慢性皮肤溃疡，血栓性浅静脉炎等。诊断与鉴别诊断诊断容易。仅凭肉眼观察即可做出。但注意：有的不显，仅有下肢沉重、静脉性间跛等症状。可借助无创血管检查，能见到隐-股血液返流。重要的是病因的鉴别诊断。对深静脉瓣膜功能的判断、是否深静脉血栓形成后遗症、是否先天性血管畸形或动静脉瘘等。治疗方法的选择必须基于病因学的不同。传统的四个物理检查试验有被下肢静脉造影代替的趋势。后者更确切直观，对手术方法

9、的选择、判断预后极有帮助。其它诊断手段：可根据情况选用超声多普勒血流仪、光电体积描记等。治 疗注意：下肢静脉曲张属于进展性疾病，除非在单纯性静脉曲张且病因得以解除，否则是不能治愈的。手术只是为了外观；控制进展；治疗并发症，解除症状；去除病变血管尽量避免复发。如果深静脉办膜功能不全，则术后的复发只是时间问题。大隐静脉是人体血管库，应尽量保留。治 疗下肢浅静脉曲张的处理有三种选择：1、不预处理。指小的、无症状的静脉曲张；运动员、体形消瘦者的扩张的静脉大干；老年人，没有症状，中度以下的静脉曲张。2、保守治疗。妊娠；超重；出血性疾病；一般情况太差。主要是弹力袜。抬高患肢；每日清洁皮肤（中性肥皂），可以

10、外用润肤剂。鼓励适度运动。3、手术治疗。手术治疗适应症：1、外观的需要；2、有明显症状；3、皮肤已经出现营养性改变，为控制病变进展。手术的方法：近年来报道了许多的改进和新方法，但似乎仍以传统的高位结扎+曲张静脉剥脱为最确切可靠。对合并深静脉瓣膜功能不全(超过蝈平面)者，加做纠正瓣膜功能的手术（如股浅静脉环缩术）。手术并发症大家耳熟能详，不赘述。记住三个most：Most serious(最严重)：深静脉血栓形成。Most common（最常见）：局部血肿。Most troublesome（最麻烦）：感觉神经损伤致皮肤感觉丧失。常持续存在。手术治疗的其它几个问题对于复发的静脉曲张手术：应当作第一

11、次手术做，重新在腹股沟部做切口，探察隐、股交界处。因复发的原因多是结扎位置过低、大隐静脉重复畸形或未真正结扎大隐静脉等。下肢浅静脉曲张合并妊娠：最担心血栓性浅静脉炎。处理应综合考虑。除非是轻度曲张，否则妊娠前处理是最好的；一旦妊娠，则以保守治疗为主，除非症状严重者。 关于硬化剂注射疗法硬化注射疗法一直存在争议。批评者认为此方法术后复发率太高，并有招致血栓性浅静脉炎甚至深静脉血栓的潜在危险。另外，硬化剂外漏、过敏、曲张静脉并不萎陷等也时有发生。国内许多单位存在滥用现象。仅适用于个别情况。 关于下肢慢性皮肤溃疡小腿部溃疡，首先考虑三大类：淤滞性、缺血性、神经性。以上三类占95%。剩余还有骨髓炎，皮

12、肤癌等。 下肢慢性皮肤溃疡的85系静脉性溃疡(venous leg ulcers, VLU)。因此，VLU是外科医生需经常面对的问题，临床处理有其特殊性。 下肢深、浅静脉间交通支静脉的瓣膜功能不全是VLU的主要原因。静脉瓣膜解剖与功能正常的个体在静息直立时，其足踝部浅静脉压力(大、小隐静脉及属支)等同于一个从心脏至足部的血柱压力，大约90mmHg，且与深静脉压力相平衡。腓肠肌的收缩(如步行)使浅静脉压力降至010mmHg，深静脉压力降至40mmHg。正常人的这些静脉系统压力的变化，除了腓肠肌的“泵”作用外，主要依赖于下肢静脉功能正常的瓣膜，其中交通支瓣膜将浅静脉血单向导入深静脉，深静脉瓣膜保证

13、血液向心脏的单向流动。而下肢静脉曲张的病人，通常伴有不同程度的下肢静脉瓣膜功能不全，导致深、浅静脉压力增高。交通支瓣膜损害将使直立或运动时高压的深静脉血逆流入浅静脉，当足踝部浅静脉压力超过约60mmHg时，踝部将发生水肿和溃疡。因为内踝部是交通支直接逆流的部位，且此处的血液供应相对较差，故是VLU的最常发生部位。VLU的处理1、加压包扎治疗 VLU的治疗重点是纠正静脉高压并改善静脉高压造成的后果。以绷带、弹力袜、Unna靴等方法的压迫疗法，可减轻肢体肿胀，达到适度降低静脉压力的目的。但：选择？（以弹力袜最好） 2、伤口清创与局部用药 清创也是VLU治疗的重要一环，可以清除坏死组织，治疗感染，刺

14、激伤口，去除已发生表型改变的细胞。除了手术清创外，有报道证明，伤口表面应用水胶、凝胶等药物，保持湿润，然后闭合包扎，造成组织自溶，也可达到清创的目的。但外科医生根深蒂固的概念是必须保持创口干燥，湿性环境容易招致感染。实际上此种方法发生感染的机会很小。当然，如果发生了感染，则常需手术清创，开放换药；“湿润”疗法也不适于已有明显感染的伤口。 3、自体植皮 一般认为对VLU进行自体植皮效果不佳。但最近的研究显示，自体植皮的效果可能被过低估计了，而游离植皮的失败率可能被过高估计了。尤其对于老年病人，一般性治疗68周后，若没有愈合的征象，就应该进行植皮。巨大溃疡、估计愈合时间很长者也需植皮治疗。植皮后仍

15、要加压包扎。 4、其它治疗方法 移除或结扎病变的血管、纠正失功能的静脉瓣膜也是VLU相关外科治疗的重要组成部分。比如瓣膜成型术、筋膜下交通支结扎术、含正常静脉瓣膜功能的游离组织移植等等，都可根据不同情况采用，不再赘述。但这些手术方法在VLU存在的情况下常常效果并不理想。近年来报道的内镜筋膜下交通支结扎术是一种有前途的治疗VLU的手术方法，但尚不知其术后复发率如何，仍有待研究。 另有报道称口服己酮可可碱(pentoxifylline，400mg，三次/日)可以加快VLU的愈合。关于内镜筋膜下交通支结扎术（subfascial endoscopic perforator surgery. SEPS

16、）1985年，德国的Hauer首先将腹腔镜手术引入治疗下肢静脉病，开展了SEPS。传统的处理交通静脉的方法-小腿内侧交通支结扎（Linton手术），因为创伤大、并发症多，临床应用并不广泛。SEPS可望在不久的将来代替Linton手术，有待实践的验证。二、下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT) 和肺栓塞(Pulmonary Embolism, PE) DVT概述血栓形成的三因素：血流缓慢，血管内膜损伤和血液的高凝状态。(即Virchows三要素：Stasis, intimal injury, hypercoagulability)。以上单一因素较少致病，常常是2

17、个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态无疑是最重要的原因。也见于上肢，但不常见。以下如非特别说明，则指下肢DVT。 DVT概述系常见病。美国每年约有50万人患病，我国尚无大样本统计。左侧多于右侧，约8倍，原因可能是：左髂总静脉受右髂总动脉的压迫及静脉腔内的连结结构使其狭窄与闭塞。是PE的最常见原因（80%）。外科手术后的DVT日渐引起重视。分类 周围型，也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。中央型，也称髂股静脉血栓形成。表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走行压痛。混合型或全肢型，即全下肢深静

18、脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。特殊类型：即股青肿或股白肿。 病理生理主要是静脉回流障碍所发生的各种影响，其程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范围和性质。血栓远侧的静脉压力升高引起一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静脉处于明显的淤血状态，毛细血管的渗透压升高，血管内皮细胞因缺氧而通透性增加，以至血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。转 归血栓的蔓延可沿静脉血流方向，向近心端伸延，如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后，就可以逆行伸延。血栓的碎块还可以脱落，随血流经右心，继之栓塞于肺动

19、脉，即并发肺栓塞。 另一方面血栓可机化、再管化和再内膜化，使静脉恢复一定程度的通畅。但因管腔受纤维组织收缩作用的影响，以及静脉瓣膜本身遭受破坏，瓣膜消逝，或呈肥厚状粘附于管壁，从而导致继发性深静脉瓣膜功能不全，产生静脉血栓形成后综合症。 临床表现和诊断 1/3的病人可以完全没有症状。最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重，体检时有以下特征： 患肢肿胀 静脉血栓部位压痛 红、热、不适，Homans征（+）：足背伸时小腿肌肉疼痛 。小腿及或大腿痉挛等。股青肿：严重的髂股静脉血栓，伴动脉痉挛 股白肿：动脉持续痉挛 后期合并浅静脉曲张辅助诊断

20、手段单凭查体可对50%的DVT做出诊断。另外可借助：血管彩超、多普勒静脉造影 磁共振静脉成像，CT肢体体积描化同位素扫描等下肢静脉造影CT所见治 疗急性期：非手术疗法： 卧床休息3周，患肢抬高20-30度。抗凝、祛聚、溶栓药物。常用药物分别为：肝素、低分子量肝素（不需监测凝血三项）、华法令（香豆素类衍化物）；尿激酶、重组人体组织型纤溶酶原激活物（r-tPA）；低分子右旋糖酐、阿斯匹林、抵克力得等。注意以上药物的禁忌症。国外用药与国内有区别。一定注意PE的发生。治疗 急性期：手术疗法下肢深静脉血栓形成，一般不做手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则是手

21、术指征，以期挽救肢体。一般在发病72小时内，尤以48小时内效果最好。 或合并蜂窝织炎者。切开减压引流。治疗：新方法 利用特殊仪器进行血栓消融治疗。 CLOT BUSTER AMPLATZ血栓消融器（ATD）是一种经皮放置的旋转式血栓消融导管。该器械由压缩空气或氮气提供能量。驱动轴贯穿导管与封装于导管远端的叶轮相连。这个微型叶轮以100,000RPM的速度旋转，产生一个环流旋涡，将形成的血栓浸软溶解。AMPLATZ血栓消融器可机械分解急性或亚急性血栓适应症：透析用人工血管血栓狭窄的动静脉瘘血栓 外周动脉及人工血管 深静脉血栓 中心静脉血栓 肺动脉栓塞AMPLATZ血栓消融器：禁忌症1.慢性血栓性

22、静脉炎患者 2.有过下列临床病史的患者： A.出血体质 B.以前患过血栓性静脉炎 C. 纤维蛋白原血症3.作为动脉粥样硬化斑切除器械使用DVT:并发症及预后并发症：肺动脉栓塞，下腔静脉阻塞综合症等。预后：除非是周围型未再进展，一般成为DVT后遗症。表现为下肢静脉功能障碍。后遗症期在时间上没有严格规定。因为1个月后血栓不可能被溶，可以认为进入后遗症期。后遗症期的处理下肢深静脉血栓形成，在发病1年之内，一般不作任何静脉重建性手术。在此期间，大量侧枝循环可望建立。经药物治疗和其他辅助治疗后，许多病例下肢静脉回流障碍可明显减轻。多数没有手术治疗的机会。保守治疗的方法：弹力袜，抬高患肢，口服抗凝 、祛聚

23、药物，迈之灵等。手术治疗：阻塞型： 原位大隐静脉移植术，适用于股腘静脉血栓形成。 大隐静脉转流移植术（Palma手术），适用于近侧髂股静脉血栓形成，股静脉中下段及小腿深静脉无明显继发血栓的病例。 再通者：深静脉瓣膜关闭不全。 筋膜下穿通支静脉结扎术、带瓣膜肱静脉段-股静脉间置移植术等。 肺栓塞（PE）:概述是住院病人死亡的主要原因之一。发病率：国内无大样本统计数字。法国：510万有症状的PE/年，未加治疗者死亡率为30%。大的栓子可以即时致命，小栓子则产生复发性、隐匿性PE。 近些年来，PE的高发生率和高死亡率，正在国内引起高度关注。在抗凝治疗应用之前，以下腔静脉结扎或夹闭预防其发生。但此手术

24、导致10-15% 的病人死亡或发生严重并发症。1960s 后抗凝治疗 DVT，情况大为改观。PE：病因病因：下肢DVT：80% 盆静脉血栓：15% 上肢DVT：2% 其它：3%。 PE:高危因素1、制动，手术，创伤；2、年龄，肥胖，高脂血症；3、DVT病史，心功能不全；4、肿瘤。 而肝素+随后口服抗凝药物可防止95%的PE发生。 PE的诊断问题（手段）肺通气/灌注同位素扫描；肺动脉造影；胸片； MRI；螺旋CT；D-Dimer+FDP。 注：D-Dimer的阴性预测价值很高（91%），但特异性只有45%。 下腔静脉滤器：历史The earlier caval filters in the mi

25、d-1960 were associated with a high caval occlusion rate.Greenfield filter introduced in the early 1970s showed 95% caval patency at 18 monthsThe first stainless steel GF filter was large bore(29.5Fr) requiring surgical venectomySome studies suggest that suprarenal placement of filters is safe and ef

26、fective下腔静脉滤器：种类留置型 Bird Nest filter Greenfield filter LGM Vena cava filter Simon Nitinol filter TrapEase filter 留置及回收型 the Gunther Tulip vena cava filter 临时型 Gunther temporary IVC filter LGT temporary filter Prolyser temporary filter Antheor temporary filter 腔静脉滤器置入：指证 滤器置入的指征各单位差别很大。国内甚至有个别单位存在滥用现

27、象。一般认为DVT 滤器置入的绝对指征是： 抗凝禁忌，失败，或出现并发症。 另外，已经证明有PE发生者，也大多主张滤器置入。 但其它情况下是否置入滤器，争议很大。相对适应症高危病人，不能耐受复发性PE。慢性PE合并肺心病。髂、股血栓，有free floating的栓子 。多发性创伤后，预防PE发生。没有条件施行抗凝治疗或进行严密随访。右侧下肢DVT。创伤病人的DVT发生率 No. of Patients withStudy Year patients Age Study DVT # (%)Sevitt and Gallaher 1961 12515-75 Autopsy 81 (65)Free

28、ark et al 1967 124- Venogram 44 (35)Silver et al 1975 10011-70 Venogram 18 (18)Willen et al 1982 3825-79 Venogram 8 (21)Myllynen et al 1985 3717-76 Venogram 18 (48)Shackford 1988 177- Venogram 12 (78)Kudsk 1989 3819-78 Venogram 24 (78)创伤病人的PE发生率 No. of Patients withPE Study Type of Injury Patients #

29、 (%)Sevitt and Gallaher Lower extremity 3026622 fractureWilliams, S&G Pelvic fracture 901719Silver, S&G Spine fracture 55733 6Brach, Naso, S&G Burns 16310 6Loon, S&G Head injury 18274ORogers Major trauma 2525251滤器置入禁忌症静脉解剖畸形妊娠血栓广泛，已无滤器可以置放的适当位置（在血栓近心端）。下腔静脉直径。Greenfild filterGreenfild filter：置入下腔静脉鸟巢滤器滤器置入：并发症发生率约0.3%。主要有：放置错误（如髂、腰升等部位）或滤器移动严重的心率失常或心包填塞气栓动静脉瘘穿刺部位血栓形成滤器处血栓形成（阻塞下腔静脉）滤器穿透腔静脉，小肠穿孔等少见腔静脉滤器置入的其它问题IVC重复畸形者：放置两只滤器。 孕妇、年轻女性的滤器置放：T10T11的位置，免受压。但最好放置临时性filter。未婚女性拟妊娠者也应注意这个问题。 随访的问题：放置后常规摄腹平片检查