外科护士在书写护理记录中的主要问题与对策

1、外科护士在书写护理记录中的主要问题与对策【摘要】外科手术患者多，危重患者多，护理记录内容多，时间长，历经各班护士之手，客观上造成护理记录单质量不统一，因此，保证护理记录单书写质量尤为重要，是减少医疗纠纷的重要环节。【关键词】护理记录；问题；对策【中图分类号】r47【文献标识码】a【文章编号】1004-4949202201-0067-02外科手术患者多，危重患者多，护理记录内容多，时间长，历经各班护士之手，客观上造成护理记录单质量不统一，因此，保证护理记录单书写质量尤为重要，是减少医疗纠纷的重要环节。现将外科护士在书写护理记录中的主要问题与对策综述如下。1护理记录中存在的问题1.1护理评估不确切

2、：缺乏对患者全身情况的深化理解及全面掌握，以致入院评估不准确，甚至错误。只注重外科情况，没有记录同时存在的内科疾患如未记述是否有高血压、糖尿病病史等，因此不能正确全面地反映患者的病情。对于新入院患者院外带入的褥疮，接诊护士未如实填写部位、大孝深度并与患者或家属沟通。不正确的评估，既与病情或治疗要求不相符，也使我们在制定护理措施时忽略本来存在的一些护理问题，失去针对性。1.2根底护理内容少：护士主要记录的是医嘱的执行情况，而对于根底护理的记录很少。例如昏迷患者，长期卧床患者无皮肤情况的记录，留置导尿的患者无更换尿管的记录等。普遍存在着只重视记录患者的病情和治疗，跟着医疗活动在记流水账，没有反映出

3、护理活动的行为。如为患者更换引流袋、挤压引流管、做安康宣教、指导功能锻炼、协助患者翻身等，在书写护理记录时没有详细、及时记录这些护理行为，从记录中不能表达出护士付出的劳动及价值。1.3护理记录缺乏连接性：包括对急诊的患者未记录入院原因，入院后的病情。对患者病情的变化、诊疗情况、护理效果、活动情况缺乏及时、连续、动态的追踪记录。1.4护理记录缺乏客观性：对患者的病情进展主观性的描绘，在记录中使用诸如“病情尚平稳、“呼吸困难较前减轻等等无法衡量和模棱两可的语言。再如描绘：患者行胃大部切除术，术中顺利，出血不多，安返病房。护士所描绘的就不是客观资料，因为病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。应该按

4、要求记录麻醉方式、手术名称、术中出血量、输血输液量、麻醉清醒时间、返回病房时间、卧位、伤口引流情况、生命体征及本卷须知。1.5护理记录缺乏及时性：当患者发生病情变化时未及时记录，待病情进一步恶化时再进展回忆性描绘。常见临下班时回忆性的将各时间段的病情及落实的护理措施进展补记，记录不及时，出现关键的内容漏记，由此导致记录与实际的出入。1.6护理记录缺乏完好性：往往对重点细节缺乏有效记载：如患者出现病情变化时通知医生的时间及处理措施；患者私自外出时发现的时间及通知医生的时间；患者回绝做某种治疗、检查时未记载或有记载但未引用患者的原话等等。同时，护理告知缺乏表达：如患者术前本卷须知、禁食时间、留置尿

5、管、胃管的意义等，均应给患者详细说明，同时做好记录。否那么，术晨患者因进食影响手术而责怪护士未交代清楚，必然引起纠纷。1.7护理记录与医疗记录不相符：由于资料搜集的渠道不同，判断才能的差异，部分患者与家属提供资料的不准确性，导致医护记录矛盾。在住院、主诉、甚至诊断等各方面不一致，外科患者的手术方式，以及行何种手术等记录不一致，手术时间、病情变化等有出入。危重患者记录单执行处置的时间与临时医嘱不一致，病情描绘有分岐，例如患者意识的描绘，护士形容的是谵妄，而医生记录的是浅昏迷。医护记录相冲突，这些都会在医疗纠纷中引起评议。2对策2.1强化外科护士法律观念与防范意识：加大护理病历法律地位的宣传力度，

6、增加护士的法律风险意识、证据意识及自我防范意识，使其认识到一旦出现护患纠纷，护士要面对患者诉讼，书写护理记录不单纯是记录病情为患者建档，还是诉讼时的法律根据。要从法律的角度标准护理记录的书写，遵照科学性、及时性、真实性、完全性的原那么，要求护士做到3个随时、3个重点、3个不能有。即有病情变化随时记，发现护理问题随时记，特殊检查，治疗用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录确实做过的事；主观描、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，模糊其词记录不能有。使护士从观念上转变，思想上重视，行动上落实，树立医疗纠纷重在防范的意识。2.2加强学习，培养护士临床专科护理才能的观察

7、：外科是手术科室，要加强对专科理论、病情观察内容的培训，护士要纯熟掌握好本专业的理论知识和操作技术如心肺复苏术，呼吸机，监护仪的使用方法，尤其要进步观察发现、分析和解决问题的才能。对于手术患者，危重患者应结合患者的临床表现，根据专科特点标准护理记录的书写程序，对每位患者的护理重点进展重点观察、重点护理、重点记录。护理观察贯穿于护理工作的每个环节，要掌握观察的方法、内容、范围和途径，记录真实、可靠、及时清楚，病情描绘确切、简要、重点突出、层次清楚、认真、准确、标准地记录，养成随时观察、随时记录的习惯。2.3加强医护沟通，到达医护记录的一致：医护记录的不符主要是医护双方在搜集患者资料过程中信息来源

8、的误差而产生的。因此要严格落实责任护士参与医生查房制度，有利于掌握患者的重点资料，医护信息得到及时交流，进步护士专业程度的同时也要进步护士的记录程度。当护士发现其护理记录与医生记录不一致时，及时找医生核实，防止医护记录相冲突；当医生开出医嘱时间与记录时间不相符时，及时找医生核实改正，防止医嘱开出时间与护士执行时间不相符3；当患者病情发生变化时，及时通知医生并做好记录，尤其是危重患者抢救时，抢救后补写抢救记录，对病情变化及时间的描绘要医护记录一致，防止缺项，漏记等错误，确保护理质量。2.4加强护理记录书写的质量监控：施行岗位责任制，职责明确到人。培养护士实事求是的工作作风，按照护理文书标准个人自查，保证每班、每人书写无误。科室质控员严把书写关，每天检查急、危、重及出院患者的护理记录质量，把好记录内容的准确性、真实性、及时性的质量关；护士长每周至少对病区的护理记录审阅1次，发现问题及时纠正并告