药物相互作用和合理用药原则

1、药物相互作用和合理用药原则 教学大纲【目的和要求】（一）掌握药物相互作用的定义和联合用药的意义（二）熟悉常见体外药物配伍禁忌、体内药效学和药动学药物相互作用（三）了解严重的不良药物相互作用：高血压危象、低血压、心律失常、出血、呼吸麻痹、低血糖、严重骨髓抑制、听力反应1992年初英国报道问了息斯敏(阿斯咪唑)和特非那定引起心脏病的事件，因此英国药物安全委员会(CSM)反复警告使用息斯敏不要超过推荐剂量，并且不应与红霉素和酮康唑合用。1992年1月-1996年9月，英国药学家就“无镇静作用的抗组胺药是否会导致室性心律不齐”进行了实验研究,结果表明无镇静作用的抗组胺药能关闭心肌钾离子通道并延长其动作

2、电位，使QT间期延长，导致室性心律不齐。在阿伐斯汀、息斯敏、氯雷他定、特非那定和西替利嗪5种无镇静作用的抗组胺药中，息斯敏诱发心律不齐的相对危险率最高，而且其代谢物对心脏仍有影响。1998年后相继发现息斯敏与CYP3A4酶抑制剂红霉素和酮康唑相互作用导致心脏毒性的事件。1999年杨森公司自愿在全球撤消息斯敏。药物不良反应杂志2006年2月第8卷第1期 ADRJ，February 2006,V018NoJ 药物相互作用致华法林抗凝作用增强的案例分析患者，女，60 岁，因反复胸闷、心悸十余年，加重3 天入院。 患者既往有风湿性心脏瓣膜病和阵发性心房颤动病史，服用呋塞米、螺内酯、卡维地洛和华法林。

3、华法林给予 3.125 mg qd， 国际标准化比值（INR）维持在 1.982.02。 查体：体温 36.2 ，脉搏118 次/min，呼吸 18 次/min，血压 118/72 mmHg。 心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线外 0.5 cm，心率 56次/min，律不齐，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，心尖部可闻及 3/6 级隆隆样舒张期杂音， 以左侧卧位时明显，三尖瓣区可闻及 4/6 级收缩期杂音。双下肢轻度水肿。 心脏彩色多普勒超声检查：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄伴轻度关闭不全，主动脉瓣轻度狭窄伴重度关闭不全，肺动脉压偏高并三尖瓣轻度反流，肺动脉瓣轻度反流，左房扩大。诊断：（1）风湿性心

4、脏病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣轻度狭窄伴重度关闭不全；（2）心律失常，阵发性心房颤动；（3）心功能级。 患者入院后给予口服呋塞米、 螺内酯和氯化钾。 入院第 12 天，患者行二尖瓣 及主动脉瓣机械瓣膜置换术和三尖瓣成形术。 术后给予抗感染、止血、保护胃黏膜、预防肝功能损害和营养心肌等对症处理。 术后第 3 天，患者行华法林（3.125 mg qd）抗凝治疗，并继续给予口服呋塞米、螺内酯和氯化钾等对症治疗。第 6 天，查凝血酶原时间（PT）15.6 s，INR1.28，华法林调整至 3.125mg 和 2.5mg 交替服用。 替服用。 出院后第 7 天，复查 PT/INR：26.5 s/2.06。第

5、11 天，患者抗感染药物调整为替卡西林钠克拉维酸钾。复查 PT 20.6 s，INR 1.88，华法林维持 3.125 mg 和2.5 mg 交替服用。 第 15 天，查 PT 53.3 s，INR 3.55，停用华法林。 第 16 天，复查 PT 31.8s，INR 2.31，恢复华法林抗凝治疗， 华法林给予 2.5 mg qd。 第 17天，停用替卡西林钠克拉维酸钾，华法林维持 2.5 mgqd。 第 19 天，复查 PT 16.8 s，INR 1.36，华法林继续调整为 3.125 mg 和 2.5 mg 交替服用。 第 22 天和第25 天， 分别查 PT/INR：24.1 s/1.8

6、3 和 31.0 s/2.26，华法林维持 3.125 mg 和 2.5 mg 交替服用。第 28 天，患者出院。出院后华法林仍维持 3.125 mg 和 2.5 mg 交替服用。 出院后第 7 天，复查 PT/INR：26.5 s/2.06。华法林抗凝治疗及抗凝目标强度的选择心脏机械瓣膜置换术后，由于人体血液与非正常心内膜表面接触，促使纤维蛋白与血小板凝块的形成，血小板激活及机械瓣膜下游形成湍流，启动凝血级联反应，大量凝血因子生成，机体往往处于高凝状态， 加之机械瓣膜的表面均可能形成血栓，影响瓣膜功能。上述患者行二尖瓣机械瓣膜置换术，依据美国心脏病学会及美国心脏协会（ACC/AHA）抗凝指南

7、（2008 年），对于行二尖瓣机械瓣膜置换术患者需要终身抗凝治疗， 首选药物为华法林，并使 INR 控制在 2.53.5。 然而，依据国外的抗凝标准， 中国人群却表现出较高的出血率 （7.8 人/年）和较低的栓塞率（0.48 人/年），二尖瓣机械瓣膜置换术中国人适宜的抗凝强度为 1.82.0。 结合患者合并心房颤动，其适宜的抗凝强度宜为 1.82.5。华法林是香豆素类口服抗凝血药，主要是通过干扰肝脏合成维生素 K 依赖性凝血因子、 、和，从而抑制血液凝固。 抗菌药物与华法林联用导致华法林抗凝作用增强的研究和个案报道多见于氟喹诺酮类、头孢菌素类、大环内酯类及三唑类抗真菌药等3。 青霉素类对华法林

8、作用的影响也仅见于一些耐酶青霉素，如氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等4。 华法林抗凝治疗的中国专家共识中列出了阿莫西林钠克拉维酸钾可能增强华法林抗凝作用5。 案例 1 中患者联合使用替卡西林钠克拉维酸钾和华法林，导致华法林抗凝作用增强，可能与其抑制肠道细菌的生长， 阻断维生素 K 的合成，导致凝血因子减少有关. 药物相互作用?联合用药的定义联合用药是指同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。联合用药的意义提高药物的疗效；减少药物的某些副作用；延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生，可延长疗程，提高疗效。广义药物相互作用药物相互作用作用增强作用减弱临床疗效、毒副作用联合用药期望的。临床疗效增加，

9、毒副作用减小太好了!头孢哌酮/舒巴坦钠（舒普深）亚胺培南/西司他丁（泰能）异烟肼+VitB6枸橼酸铋钾+克拉霉素+替硝唑（丽珠胃三联）狭义药物相互作用临床疗效降低、毒副作用增加不良药物相互作 用！不良药物相互作用万艾可+硝酸异山梨酯（严重低血压）氢氧化铝+头孢地尼（发生络合反应）思密达+雷尼替丁（吸附作用）双歧杆菌活菌制剂+抗生素15药物相互作用的类型相加作用（作用强度等于单独用药的作用强度之和）例如阿托品与氯丙嗪可引起胆碱能神经功能过度低下的中毒症状；氨基糖甙类抗生素与硫酸镁合用，可加强硫酸镁引起的呼吸麻痹。剂量相加: A剂量(B剂量) = A剂量+ B剂量效应相加: AB联合用药强度=A作

10、用强度+B作 用强度协同作用（联合用药的效果大于单独用药效应的总和）例如镇静催眠药与抗精神病药合用的中枢抑制作用。 AB联合用药A效应+B效应16增强作用（指一种药物可使组织或受体对另一药物的敏感性增强） 例如排钾性利尿剂使心脏对洋地黄的敏感性增强， 导致心率失常。拮抗作用（一种药物部分或全部阻断另一药物的作用，合用时引起药效降低） 例如:阿托品对已酰胆碱的阻断作用（作用相反）， 纳络酮和麻醉性镇痛药（无活性药物降低有活性药物的效应）， 筒箭毒碱和琥珀胆碱的肌松作用（两药产生同样的药理作用，合用时小于两药效应之和。严重的不良药物相互作用严重药物相互作用高血压危象低血压休克呼吸麻痹严重骨髓抑制出

11、血低血糖昏迷心律失常18不良药物相互作用的预防详细了解病史联合用药的种类和数量应减少应尽量避免联合应用使治疗较难控制的药物或容易导致严重不良相互作用的药物充分考虑遗传因素、疾病或病理情况对药物相互作用的影响不宜频繁更换药物当应用容易引起相互作用的药物时，应特别注意必要时及时进行治疗药物监测药物相互作用的方式体外药物相互作用；药代动力学方面药物相互作用；药效学方面药物相互作用体外药物相互作用 即物理化学性相互作用是指在患者用药前，药物相互间发生化学或物理性相互作用，使药性发生变化，。 本类反应多发生于液体制剂，如在静脉输液中或注射器内。静脉输液中加入药物，药物相互作用可产生沉淀反应、变色和浑浊、

12、结晶，注入血管内能引起意外。例：1.20%磺胺嘧啶钠（PH9.5-11.0） 与10%葡萄糖注射液（ PH3.5-5.5）混合后结晶析出。20.1%盐酸肾上腺素注射液（pH为3）与2.5%氨茶碱注射液（pH为9）等量混合，前者在碱性条件下氧化成粉红色。舒朗（赖氨酸）100ml(先输） NS 100ml+无环鸟苷500mg（后输） 墨菲氏管中出现沉淀原因：无环鸟苷呈碱性，改变了墨非氏管中的pH值，引起赖氨酸形成沉淀注射用洛赛克变色现象 注意点：洛赛克注射用冻干粉是碱性的，其配制溶媒pH为4.5，而重组溶液的pH须在8.89.2时最稳定。如果重溶时操作不当，导致pH过低，溶液会变成黄色、粉红色甚至

13、黑色。为避免奥美拉唑钠的降解、变色，只有加入全部10ml溶媒至西林瓶中，才能保证溶液有正确的pH，避免奥美拉唑钠的降解、变色。1.用注射器从安瓿中抽取10ml溶媒12.将约5ml溶媒缓慢注入装有奥美拉唑钠冻干粉的小瓶中 3.尽可能回抽空气降低瓶内压力，以便注入剩余溶媒234&5.将注射器中的剩余溶媒全部注入小瓶456.震摇小瓶使奥美拉唑钠与溶媒充分混合6一种药物使另一种药物失效，达不到预期的治疗效果2.葡萄糖注射液，若葡萄糖注射液青霉素、红霉素、头孢菌素配伍时会引起分解失效。如：青霉素G在pH4.5的溶液中效价在4小时内损失10%；而pH在3.6时，1小时即损失10%；4小时内损失40%。 溶

14、液pH值远离抗生素稳定pH值越远。则分解失效越快。药代动力学方面药物相互作用指一种药物使另一种并用的药物发生药代动力学（吸收、分布、代谢、排泄）的改变，从而使后一种药物的血浆浓度发生改变。一、影响药物的吸收 药物在胃肠道吸收时影响因素有： pH的影响 离子的作用相互作用的部位 胃肠运动的影响 肠吸收功能的影响 例：高脂肪食物增加氟康唑的口服吸收水杨酸类药在酸性环境下解离度小，吸收较好，同时服用碳酸氢钠，减少水杨酸类药吸收活性炭减少扑热息痛的口服吸收多西环素 同服 硫酸亚铁（X)四环素类 同服 氢氧化铝（X)普鲁本辛延缓胃排空 减慢对乙酰氨基酚吸收但吸收交完全甲氧氯普胺 加速胃排空 加快对乙酰氨

15、基酚吸收但可能吸收不完全对氨基水杨酸损害肠粘膜吸收，使利福平血药浓度降一半二、影响药物的分布竞争蛋白结合部位 当同时应用多种药物时，它们有可能在蛋白结合部位发生竞争，使某一药被置换出来变成游离型，加大了游离型的比例，可能加大了该药的毒性。 结合型药物：不被转运；不表现药理活性；不透过血脑屏障；不被肝代谢；不被肾脏排泄。 如：保泰松 置换 华法林，可能引起出血 磺胺药 置换 甲苯磺丁脲，引起低血糖31置换作用仅对蛋白结合率高的药物具有重要的临床意义。两个药物可逆地与血浆蛋白的同一结合点发生竞争性置换，是否能提高其中某药的游离型血药浓度而引起后果，取决于两个条件：蛋白结合率大于90%；被置换出的药

16、物的分布容积小于0.15 l/kg甲药白蛋白乙药改变组织分布量 一些作用于心血管的药物能改变组织血流量。例如：去甲肾上腺素减少肝脏血流量，使利多卡因肝脏代谢减少，血浓度增高。三、药物代谢环节的药物相互作用机制：诱导或抑制药物代谢酶，加速或减弱其它药物的代谢，药物相互作用的主要机制结果：药物作用增强或减弱肝药酶：细胞色素P450酶系(CYP),18个家族 64个酶,与药物代谢密切相关的主要有12个药物与P450酶的关系酶的底物（Substrates） 两种药物都是同一个酶的底物时，会产生底物之间的竞争，抑制彼此的代谢，导致药效增强。 抑制剂（inhibitors） 使药酶活性减弱，使其他药物或本

17、身代谢减慢, 导致药效增强，占代谢性相互作用的70%诱导剂（inducers） 使药酶活性增强，使其他药物或本身代谢加速，导致药效减弱，占代谢性相互作用的23%三、影响生物转化过程酶诱导： 一些药物能增加肝微粒体酶合成，加速另一种药的代谢，使其血药浓度下降，作用减弱。（苯巴比妥、苯妥英钠 ) 酶抑制 ： 肝微粒体酶的活性能被某些药物抑制，使另一药物的代谢减少，作用加强或延长。（氯霉素 、雷尼替丁 ) CYP酶系的诱导及抑制剂CYP参与代谢的药物诱导剂抑制剂CYP1A2茶碱 非那西丁奥美拉唑 兰索拉唑喹诺酮类 氟伏沙明CYP2A6香豆素地塞米松香豆素CYP2B6环磷酰胺苯巴比妥CYP2C8紫杉醇

18、利福平磺胺苯吡唑CYP2C9甲苯磺丁脲 苯妥英利福平 巴比妥类氟康唑 华法林 甲苯磺丁脲CYP2C19奥美拉唑利福平 巴比妥类氟伏沙明CYP2D6普罗帕酮 美托洛尔 丙米啨氟西汀 去甲替林CYP2E1氯唑沙宗 乙醇异烟肼 乙醇红霉素 环孢素CYP3A4,5硝苯地平 红霉素 特非那定 咪达唑仑 皮质激素 环孢素 地西泮苯妥英钠 酮康唑 咪康唑 特非那定 咪达唑仑 维拉帕米CYP4A11花生四烯酸氯贝特氨苯三唑CYP3A4底物地塞米松昂丹司琼咖啡因可卡因克拉霉素多潘立酮非洛地平氢化可的松红霉素西沙必利乐卡地平阿奇霉素紫杉醇息斯敏硝苯地平睾酮奎尼丁扑尔敏尼索地平孕酮阿普唑仑特非那定尼群地平阿芬太尼地

19、西泮环孢素阿托伐他汀阿瑞吡坦芬太尼依普利酮多西紫杉醇可待因沙奎那韦右美沙芬氨苯砜丁螺环酮三唑仑他克莫司洛伐他汀阿立哌唑西洛他唑利多卡因普萘洛尔喹硫平茚地那韦维拉帕米西立伐他汀非那雄胺索拉非尼美沙酮那格列奈匹莫齐特雌二醇他莫昔芬舒尼替尼西罗莫司奈非那韦氨氯地平格列卫伊立替康西地那非沙美特罗利培酮奎宁利托地尔硫卓特非那定氟哌啶醇四、影响药物的排泄肾小球滤过 结合型药物不能通过肾小球滤过膜，游离型药物，因此血浆蛋白结合力大的药物可促进结合力小的药物游离、滤过，导致t1/2缩短肾小管分泌 有酸性药物载体和碱性药物载体，当两种相同载体的药物并用，可出现竞争抑制。例如：羧丙磺胺与青霉素合用使后者排泌减少，

20、体内作用延长，若用以治疗泌尿道感染，则效果较差；水杨酸又能与羧丙磺胺竞争排泌系统，若三者合用，作用更为复杂。肾小管重吸收： 影响因素有药物的脂溶性、解离型与不解离型比例以及肾小管滤液的pH值。 尿液pH值：影响重吸收。如：尿液pH=8时，苯丙胺t1/2增加2倍，白天服药到晚上仍难入睡。 药效学方面药物相互作用 药物效应的协同作用： 药理效应相同或相似的药物，如合用可能发生协同作用，表现为联合用药的效果等于或大于单用效果之和（主要作用、副作用均可增加）。 例：乙醇 + 其他中枢抑制药 昏睡。氯丙嗪 +异丙嗪 严重呼吸抑制，循环抑制呋塞米 增加洋地黄毒苷 心肌毒性药物效应的拮抗作用 ： 药物效应相

21、反，或发生竞争性或生理性拮抗作用的药物合用，表现为联合用药时的效果小于单用效果之和。 青霉素 +红霉素 青霉素 +四环素43药效动力学方面的相互作用影响药物对靶位的作用 1、干扰摄取过程 2、抑制代谢酶 3、药物对受体的直接作用改变电解质平衡作用于同一生理系统或生化代谢系统严重的不良药物相互作用 高血压危象 严重低血压反应 心律失常 出血 呼吸麻痹 低血糖反应 严重骨髓抑制 听力反应 血钾紊乱易产生高血压危象的药物单胺氧化酶抑制剂（优降宁）与拟肾上腺素药；与去甲肾上腺素合成前体物（左旋多巴）；与三环类抗抑郁症药；胍乙啶及其同类抗高血压药；合用会引起去甲肾上腺素的大量堆积；出现高血压危象。严重低

22、血压反应 氯丙嗪与氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸合用，引起严重的低血压。普萘洛尔与氯丙嗪或哌唑嗪合用，降压效果明显增强。心律失常强心苷 与排钾利尿药、糖皮质激素或利血平合用，易诱发异位节律。奎尼丁 与氯丙嗪合用，可致室性心动过速。维拉帕米与受体阻断药合用，易引起心动过缓、低血压、房室传导阻滞、心力衰竭、甚至心脏停搏。 出 血 香豆素类与消胆胺、氨基糖苷类抗生素、阿司匹林、西米替丁等药合用，可引起出血。 肝素与阿司匹林、双嘧达莫合用，有出血的危险。肝素与利尿酸合用更易引起胃肠道出血。呼吸麻痹氨基糖苷类抗生素 与全身麻醉药、普鲁卡因、琥珀胆碱或硫酸镁合用，可引起呼吸麻痹。利多卡因与琥珀胆碱合用，可引起

23、呼吸麻痹。环磷酰胺抑制伪胆碱酯酶的活性，与琥珀胆碱合用，有可能导致呼吸麻痹。口服降血糖药甲苯磺丁脲不宜与长效磺胺类、水杨酸类、保泰松、呋塞米等合用，这些药物可将其置换，降血糖作用增强，引起低血糖反应。氯霉素、保泰松能抑制肝药酶对甲苯磺丁脲的代谢，增强其降血糖作用明显，引起低血糖反应。降血糖药不宜与普萘洛尔合用，因其可加重低血糖反应外，并掩盖低血糖先兆症象。 低血糖反应 严重骨髓抑制 甲氨蝶呤与水杨酸类、磺胺类、呋塞米合用，后者可置换甲氨蝶呤，使其对骨髓的抑制明显增强，引起全血细胞减少。别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，不宜与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用。如需合用，必须减量。依他尼酸、呋塞米与氨基糖苷类抗生素合用

24、，在听神经损害方面有相加作用，耳聋的发生率明显增加。氨基糖苷类抗生素与抗组胺药合用，因抗组胺药可掩盖这类抗生素的听神经毒性症状，不易及时发觉，后果严重。听力反应要记住所有已知的、有临床意义的相互作用及其作用机制是不可能的，一些通则无需死记，只要掌握基本原则：对治疗窗很窄的药物，或者需要保持一定血药浓度的药物（抗凝剂、抗惊厥药、细胞毒药、降血压药、抗感染药、洋地黄苷、降血糖药、免疫抑制药等）应提高警觉，记住那些酶诱导剂（苯妥英、巴比妥类）和酶抑制剂（西咪替丁）。注意老年患者，他们肝、肾功能减退，药物清除率低。仔细考虑所用药物的基本药理学，不要疏忽诸如中枢神经系统抑制药具有相加作用等显而易见的问题

25、。 有些药物相互作用可用降低剂量或用同类药物替代得到解决，如苯妥英。苯巴比妥或卡马西平使多西环素（强力霉素）血浓度下降到治疗水平以下，但其他四环素就不受影响；西咪替丁因抑制华法林代谢，引起后者抗凝血作用增强，但苯丙香豆醇有不同的代谢途径，就不受影响。不要把一种药物上的观察到的相互作用无根据地外推到同类药。 55表1 19801998年间由于发生严重代谢性药物相互作用而从美国撤市的案例药物名称批准上市年份至撤出市场年份性质严重相互作用及撤出市场原因特非那丁19851998CYP3A4底物合用CYP3A4抑制剂能显著地抑制其代谢，引起母药血药浓度增高，使潜在的Q-T间期延长、尖端扭转样心律失常发生

26、风险剧增。阿司咪唑19881999西沙必利19932000米贝拉地尔19971998CYP3A4强抑制剂半衰期长，与二氢吡啶类钙拮抗剂合用可发生死亡、心源性休克、心肌梗死等严重不良反应。西立伐他汀19972001CYP3A4和CYP2C8的底物代谢性相互作用是不良反应增加的主要机制之一。合用吉非罗齐后，吉非罗齐及其葡糖醛酸苷代谢物可强烈抑制西立伐他汀经CYP2C8代谢，导致母体药物血药浓度和横纹肌溶解症的风险剧增。下列病人易发生不良药物相互作用老年病人；服用多种药物的病人；有肝肾疾病的病人；患有急性疾病，如贫血、哮喘、心力衰竭、肺炎等；有不稳定性疾病，如心律失常、糖尿病、癫痫的病人；需要长期应

27、用药物治疗的病人，如阿狄森病、脏器移植患者；服用多个医生处方药物的病人。医师开方时应遵循的原则能用一种药物就不要用两种药物药物相互作用 处方一环丙沙星胶囊 0.25g*40粒 sig: 2粒 bid 茶碱控释胶囊 0.1g*48粒 sig: 2粒 bid酮替酸片 1mg*60片 sig: 2片 bid 环丙沙星+氨茶碱:环丙沙星是第3代喹诺酮类药物，可抑制肝脏微粒体药物代谢酶，与氨茶碱合用，可抑制氨茶碱在肝脏的代谢和清除，使其半衰期延长，清除率下降，从而血药浓度增高 出现毒性反应药物相互作用 处方二氯霉素滴耳液 8ml*1支 sig: 适量 tid 滴耳罗红霉素胶囊 150mg*12片 sig: 1片 bid金嗓清音丸 36g*1 sig: 12g bid 咪唑斯汀缓释片 10mg*7片 sig: 1片 qd 双氧水 100ml sig: 适量 tid 外用 咪唑斯汀严禁与咪唑类抗真菌药如酮康唑 ,或大环内酯类抗生素如红霉素、交沙霉素等同时使用。 药物相互作用 处方三氯化钠注射液 25