ARDS新进展介绍ppt课件

1、ARDS新进展Edwin van der Voort荷兰鹿特丹伊拉斯默斯医学中心索菲亚儿童医院 PICU中国 2007年10月.ARDS定义肺损伤评分 (Murray Am Rev Respir Dis 1988)欧美联席会议(A-ECC)提出的ARDS定义(Bernard Am J Respir Crit Care Med 1994) .儿童肺损伤改良评分1.作为低氧性呼吸衰竭AHRF)的一部分，如何定义ARDS?欧美S联席会议(A-ECC)ARDS定义：急性起病P/F 300 mmHg (ALI) 200 mmHg (ARDS)无左房压高的临床表现或肺动脉楔压18mmHg双肺浸润影.ARD

2、S诊断的缺乏 John M LuceCrit Care Med 2005;33(10):2419-420.临床诊断规范与尸检结果的比较 382例尸检DAD 27例临床诊断ARDS者127例未诊断 ARDS 者255例DAD * 84例其他诊断43例，其中肺炎32例，其他11例*DAD = 弥漫性肺泡损伤.开胸肺活检在ARDS中的作用Patel SR, Karmpaliotis D, Ayas NT, Mark EJ, Wain J, Taylor Thompson B Malhotra A.Chest 2004;125:197-202.诊断例数n弥漫性肺泡损伤急性期5弥漫性肺泡损伤纤维增生期1

3、8特异性感染8弥漫性肺泡出血5细支气管炎8培养阴性的肺炎2药物反应2肺部淋巴瘤2其他7总计57 肺活检结果.34 例病人 (60%)n抗生素2抗病毒3类固醇26环磷酰胺8据活检结果着手治疗.21例病人 (37%)n抗生素17抗病毒2类固醇2环磷酰胺2据活检结果停顿不用要治疗.结论在临床诊断ARDS患者中，开胸肺活检是平安的，有助于明确可疑诊断，经常调整治疗 但对病死率无影响.开胸肺活检的积极结果可改善ARDS患者存活率Laurent Papazian et al.Crit Care Med 2007;35:755-762.5天无改善的患者开胸肺活检(n=100)78%支气管肺泡灌洗液阴性患者有

4、积极作用.ALI与ARDS80% ALI患儿开展为ARDSDahlem et al 200376-80% 的成人ALI患者开展为ARDSZilberberg et al 1998Roupie et al 1999.ARDS 发生率: A-EEC规范成人: 4.8-14.6/100.000儿童: 2/100.000 -Bindl et al Crit Care Med 2005.ARDS占PICU住院比例(%)%N=60N=27N=21N=48N=15N=16.与ARDS发生相关的疾病直接肺损伤常见缘由 肺炎 胃内容物的误吸少见缘由 肺挫伤 脂肪栓塞 溺水 吸入性损伤 肺移植或肺动脉栓子摘除术

5、后再灌注性肺水肿间接肺损伤常见缘由 败血症 伴有休克、多次输血的严重 创伤少见缘由 心肺旁路 药物过量 急性胰腺炎 输注血液制品.儿童ARDS缘由N=328Flori et al Am J Resp Crit Care 2005 频率 肺炎 误吸 败血症 溺水 心脏疾患其他.儿童ARDS死亡率n=60n=21n=48n=36n=328n=153%.遗传流行病学ALI的遗传流行病学 正处于初始阶段.基因多态性与ARDS易感性和预后相关 死亡率%基因型.血管紧张素转换酶ACE基因的多态性影响ARDS的预后 Jerng JS et al.Crit Care Med 2006;34(4):1001-1

6、006.血管紧张素转换酶 (ACE) 血管紧张素 血管紧张素 II血管通透性 血管张力 成纤维细胞活性 肺泡上皮细胞存活率 ACE在ARDS发病中的作用. 3基因型(DD, ID, II) DD 基因型ACE程度最高ACE插入/缺失多态性.Figure 1. Kaplan-Meier生存曲线分析据ACE基因(II, ID, DD)而分的三组ARDS患者28天存活率 ARDS发病后时间天存 活 率.肺内源性与肺外源性ARDS是一样的疾病吗?病理生理直接损伤 肺泡上皮损伤肺内炎症肺实变间接损伤 血管内皮损伤血管通透性添加充血和间质水肿.肺内源性与肺外源性ARDS是一样的疾病吗？通气战略.肺内源性与

7、肺外源性 ARDS是一样的疾病吗?肺内源性ARDS CT表现肺实变 肺内源性ARDS对PEEP复张反响差 对机械通气反响不同结局？.直接和间接病因对ARDS 结局的影响.儿童、成人组ARDS治疗的最新临床实验的评价总结-分组 (1).儿童、成人组ARDS治疗的最新临床实验的评价总结-分组 (2).俯卧位通气成人 改善氧合 改善程度不同 结局?儿童 5个前瞻性随机临床实验 Curley et al. Chest 2000;118:156-163Kornecki et al. Chest 2001;119:211-218Casado et al. Int Care Med 2002;28:1792

8、-1796Relvas MS et al. Chest 2003;124:269-74Curley et al. JAMA 2005;294:229-237.俯卧位对急性呼吸衰竭存活率的影响结论: 俯卧位可以改善ARDS病人的氧合，但不能改善存活率存活率%天俯卧位仰卧位.俯卧位对急性肺损伤儿童临床结局的影响Martha A.Q. Curley et al.表3 主要和次要的结局变量*结局仰卧位(n=50)第1-28天无机械通气人数mean（SD）15.8(8.5)无机械通气第28天仍存活者 No.（%）43（86）病 死 率No.（%）4（8）肺损伤修复所需天数中位数（IQR）5（3-9）.结

9、论： 俯卧位不能显著减少肺损伤儿童机械通气时间或其他临床结局.俯卧位在儿童ARDS中的作用 临床实验阴性结果得出的结论 (评论) 分组的不同 样本量 患者群: 8% 病死率!建议: 可以运用俯卧位通气.ARDS/ALI中的体外 生命支持(ECLS) 成人:儿童:40例患者 CVECLS存活率 42% 33% No PRT availableCase histories.ALI和ARDS的非机械通气治疗药物外表活性物质一氧化氮前列环素皮质激素(抗真菌药)(磷酸二酯酶抑制剂)液体管理.成人ARDS中外表活性物质的运用成人: 不同的临床实验得出的结论相矛盾Anzueto et al. N Eng J

10、 Med 1996;1417-1470Gregory et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;1309-1315Spragg RG et al. N Eng J Med 2004:884-892运用的外表活性物质:Exosurf、Survanta、Calfactant.牛源外表活性物质在中重症 ARDS儿童治疗中的运用: 一个随机的多中心研讨Mller JC, et al. Intensive Care Med;2003(29):437-446. 结论：外表活性物质运用后可以立刻改善重症ARDS的氧合。这种改善在无肺炎且初始PaO2/FIO2 65的患者中才干耐

11、久.外表活性物质在儿童中的运用 JAMA 2005:293;470-476. 结论：JAMA 2005:293;470-476外表活性物质组 12小时内氧合指数由 20降至13.9病死率15/77 (19%)常频机械通气失败:21%抚慰剂组12小时内氧合指数由20.5降至15.1病死率 27/75 (36%)常频机械通气失败:42%.结论:一定结果结论：Calfactant虽然不能显著减少呼吸衰竭治疗期间的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间，但可迅速改善ALI婴儿、儿童及成人的氧合，降低病死率。JAMA.2005;293:470-476 jama.随机对照实验的严厉评判：外源性外表活性物

12、质对儿童ALI的作用 (Wilson et al.JAMA 2005;293:470-476)研讨的问题是什么?研讨结果是什么?研讨结果能否有效?研讨结果能否有助于病人的治疗?.儿童、成人组ARDS治疗的最新临床实验的评价总结-分组 (3).一氧化氮在ARDS/ALI中的运用成人中不引荐运用除外肺动脉高压外，儿童中不引荐运用P/F比值时间 (小时).NO对ALI病人氧合及病死率的影响: 系统综述和 Meta分析Neill KJ Adhikari et al.BMJ 2007;334:779-86.NO对病死率的影响.NO对肾功能不全的影响.前列腺素雾化吸入 (成人及儿童)作用: 降低肺动脉压力

13、副作用: 低血压剂量: 0-50 g/kg/min1个前瞻性随机临床实验.雾化吸入剂量逐渐添加的前列环素 (n=8)与雾化吸入生理盐水(n=6)对比54个月龄PaO2/FiO2: 194前列环素雾化吸入治疗儿童ALI的随机对照临床实验.氧 合 改 善吸入一氧化氮能否与预后正相关还需求进一步临床实验研讨表4.氧合指数，各随机组剂量不同剂量 分组1n=8 分组2n=6 Mann-Whitney前列环素 先输前列环素， 先输生理盐水 U 检验 p值ngkg-1min-1 再输生理盐水 再输前列环素 z值.免 疫 调 节前列腺素E1酮康唑抗氧化剂皮质激素.长期甲基泼尼松治疗无反响性ARDS的效果: 前

14、瞻性随机临床实验第7天肺损伤评分无改善的24例严重ARDS病人，随机给予甲基泼尼松2 mg/kg或抚慰剂.糖皮质激素治疗继续性ARDS的有效性和平安性多中心随机对照临床实验服用甲基泼尼松或抚慰剂至少7天 180例患者入院60天的病死率:抚慰剂组 28.6% 皮质激素组 29.2%NEJM 2006:354;1671-83.甲基泼尼松治疗早期严重 ARDSG. Umberto Meduri et alChest 2007;131:954-963甲基泼尼松1mg/kg/天，治疗28天.C反响蛋白肺损伤评分天天甲基泼尼松抚慰剂.存 活 率预期治疗组 抚慰剂甲基泼尼松抚慰剂甲基泼尼松 入选病人.合理运

15、用糖皮质激素治疗ARDSDjillali AnnaneChest 2007;131:945-946.ALI和ARDS的非机械通气治疗潜在疗法活化蛋白CGM-CSF-受体激动剂.2-受体激动剂治疗肺水肿: 将进展临床研讨?Mutlu GM, Sznajder JI. Crit Care Med 2004:32(7): 1607-1608.本实验性研讨支持：雾化吸入2-肾上腺素能激动剂对治疗ALI/ARDS能够有益 .受体激动剂治疗肺损伤的临床实验 (BALTI) Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao FAm J Respir Crit Care Med

16、 2006;173:281-287.图 2. 静脉注射沙丁胺醇第7天血管外肺水显著减少。黑条，抚慰剂;灰条，沙丁胺醇. x sd EVLWI = EVLW index.图 3. 沙丁胺醇和抚慰剂治疗组延续 EVLW丈量. 圆圈 (虚线)代表沙丁胺醇组，三角 (实线) 代表抚慰剂组. x sd. . 美国国家心肺血液研讨所ARDS协作网正在方案一个大规模前瞻性多中心临床实验.急性肺损伤中两种液体疗法的比较 美国国家心肺血液研讨所ARDS协作网Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Co

17、nnors AF Jr, Hite RD, Harabin ALN Engl J Med 2006;354:2564-75.背景 急性肺损伤中最正确的液体疗法尚不清楚。利尿剂的运用或限制液体入量能改善肺功能，但有能够影响肺外器官的灌注。(National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network).限制补液治疗充足补液治疗P值体液平衡 (7天)-136 4916992 502 0.001住院60天病死率25.5 %28.4 %0.301-28 天不使用呼吸机时间 14.6 0.51