郭瑞强2011舒张功能评价讲课

1、超声评价左室舒张功能方法及进展1左室舒张功能评价重要性大部分心衰患者左室舒张功能异常早于收缩功能异常单纯性舒张性心力衰竭占心衰患者30-50%舒张性心力衰竭/EF正常型心衰EF正常或接近正常但有呼吸困难等心衰症状患者2评价左室舒张功能有效区分心衰和其他导致呼吸困难疾病如肺动脉疾病等评价患者预后识别潜在心脏疾病及选择最佳治疗方法左室舒张功能评价重要性3左室舒张生理左室充盈的两个主要决定因素左室主动松弛有效开放腔的顺应性4左室舒张期分为4个阶段 等容舒张期 快速充盈期 缓慢充盈期 左房射血期 受左室顺应性影响受左室主动松弛影响心脏舒张生理5左室舒张功能与左室充盈压左室舒张功能异常结果为左室充盈压增

2、高左室充盈压增高PCWP12mmHgLVEDP16mmHg67左房室间的压力变化与通过二尖瓣血流速度间的关系8左室舒张功能障碍形态学及功能学基础LV肥厚 LV舒张功能异常最常见原因高血压心脏病是导致舒张性心衰最常见原因LA容量 LA容量指数34ml/m2是预测死亡、心衰、房颤独立因子9LA功能LV舒张功能受损早期LA管道功能减低、泵功能增加随LV舒张功能受损加重，LA泵功能减低肺动脉压 （收缩压、舒张压） LV舒张功能障碍患者肺动脉压增高无肺动脉疾患者肺动脉压增高提示左室充盈压增高左室舒张功能障碍形态学及功能学基础10评价左室舒张功能相关超声技术二尖瓣口舒张期血流频谱Valsalva动作观察二

3、尖瓣口舒张期血流变化肺静脉血流频谱彩色M型血流播散速度组织多普勒成像二尖瓣环舒张期运动速度其他：应变及应变率、左室解旋等11二尖瓣口舒张期血流频谱参数E、A、E/ADT、IVRT、A波时间、舒张期充盈时间A峰速度时间积分二尖瓣口血流总速度时间积分12二尖瓣口舒张期血流频谱参数正常值13二尖瓣口舒张期血流频谱测量要点PW、心尖四腔取样容积约1-3mm测量参数见前二尖瓣口血流模式正常 E/A1LV松弛受损 E/A1假性正常 1E/A21415舒张期经二尖瓣血流频谱类型正常成人 E/A1E/A 为11.5E峰减速时间160240 毫秒肺静脉“a”波返流频谱25cm/秒16舒张功能受损早期 E/A1E

4、/A1.1、减速时间240毫秒、肺静脉“a”波25cm/秒左心室松弛受损，舒张早期充盈降低，心房收缩时充盈增加舒张期经二尖瓣血流频谱类型17舒张期经二尖瓣血流频谱类型 假性正常 1E/A2 E/A2.5、 E峰减速时间150毫秒、 肺静脉返流频谱峰值流速25cm/秒 左房压进一步升高，左室顺应性进一步下降舒张期经二尖瓣血流频谱类型19 研究显示：E峰减速时间140毫秒时患者预后差独立于左室收缩功能不全即不受左室收缩功能不全严重程度影响20二尖瓣血流频谱影响因素21E峰峰值流速、E峰减速时间均与左房平均压相关性良好 左心房平均压升高的患者E峰升高，减速时间缩短 E峰减速时间150ms 表明左房平

5、均压25mmHg 左室收缩功能不全患者E/A2.5 表明左房平均压高二尖瓣血流频谱评价左室充盈压22 左室充盈压鉴别 正常与假性正常二尖瓣血流频谱正常者左室充盈压正常假性正常者左室充盈压增高 改变心脏负荷状态鉴别正常与假性正常二尖瓣血流频谱 降低前负荷的药物如硝酸脂类或Valsalva动作使左心室前负荷降低正常人 E、A 峰值均降低假性正常患者则E峰降低、A峰升高23Valsalva动作时鉴别假性正常二尖瓣血流频谱Valsalva动作降低前负荷LV假性正常模式将转变为LV松弛受损模式(E下降、DT延长，E/A降低)正常者E、A均降低， E/A无变化心脏疾患者E/A降低50%高度提示LV充盈压E

6、/A无变化并不总是预示舒张功能正常24PAD ：肺静脉血流频谱上的左房收缩时间TAD ：二尖瓣血流频谱上的左房收缩时间正常人的PAD 等于或小于 TADPAD长于TAD是估价左心室舒张末压增高敏感性高、特异性强的指标当PAD/TAD1时则表明左室舒张末压15mmHg 评价左室舒张末压的最好指标（PAD/TAD）2526肺静脉血流肺静脉血流频谱S：收缩期血流（二尖瓣关闭左房舒张所致）D：舒张早中期前向血流（左室舒张快速充盈所致）Ar：舒张晚期反向血流（心房收缩所致）27肺静脉血流频谱测量参数S：收缩期峰值速度D：舒张早中期峰值速度S/D收缩期充盈分数S速度时间积分/( S速度时间积分+ D速度时

7、间积分)Ar：舒张晚期峰值速度其他： Ar时间、Ar-A时间差、D减速时间28肺静脉血流频谱测量要点PW、心尖四腔切面取样容积2-3mm，肺静脉内深约0.5cm处取样可获较佳频谱主要测量参数：S、D、S/D、Ar、Ar时间、Ar-A时间等LVEDP增高时，Ar、Ar时间、Ar-A时间差（ Ar-A时间差30ms 提示LVEDP增高准确率达100%）EF 减低患者，收缩期充盈分数50 cm /s由左室基底与心尖间压差所致舒张功能越好， 左室内压力下降越快，Vp越大31Vp测量要点心尖四腔切面，CDFI模式M型取样线通过LV充盈血流中心（二尖瓣至心尖）调节Scale降低Nyquist极限使血流束中

8、心高速血流呈蓝色Vp为舒张早期充盈首次出现彩色混叠速度斜率正常值 50 cm /s大多数EF减低患者Vp减低，E/ Vp2.5预测PCWP15mmHg准确率高32Vp局限性半定量LV容量及EF正常但LVEDP 患者Vp可假性正常33 一例正常人左心室内二尖瓣口血流频谱E/A1一例正常人左心室内M型彩色血流束FPV=89cm/s34 一例扩张型心肌病患者左心室内二尖瓣口血流频谱E/A2一例扩张型心肌病患者左心室内M型彩色血流束FPV=29.5 cm/s36TDI测量二尖瓣环舒张期速度脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣环位点频谱包括：等容收缩波/射血前期波s 收缩波等容舒张波e 舒张早期波a 舒张晚期波

9、测量参数：Vs、Ve、Va、 Ve/Va，Ts、Te、Ta、TVIs、TVIe、TVIa、 E/Ve、等容收缩时间、等容舒张时间等37TDI测量要点心尖切面（AP4、AP2、AP3）取样容积置于瓣环各位点或距其1cm以内处推荐扫描速度50-100cm/s，呼气末，至少3个心动周期评价左室整体舒张功能时至少测定二尖瓣环室间隔及侧壁位点速度并平均心脏疾病患者E/ e可准确预测左室充盈压E/ e在二尖瓣环钙化、二尖瓣病变、缩窄性心包炎时不准确38TDI局限性基于多普勒原理：角度依赖性瓣环运动吸气影响各位点时间参数测量非在同一心动周期394041应变及应变率成像基于多普勒原理的心肌应变受影响因素多角度

10、依赖性、重复性差、信噪比差、高帧频二维斑点成像更具优势42左室解旋二维斑点成像图像平面要求高：心底切面：获得清晰二尖瓣前后叶活动，避开瓣环心尖切面：乳头肌已消失、尽量靠近心尖且心室腔未消失EF减低患者左室解旋减低，而仅有舒张功能障碍者左室解旋可正常43Nagueh et al.Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography.Journal of the American Society of Echocardiography,February 2009多普

11、勒测定舒张功能各参数正常值44左室松弛评价直接评估等容舒张时间（IVRT）CW测定主动脉反流频谱CW测定二尖瓣反流频谱间接测量二尖瓣血流速度组织多普勒彩色M型血流播散速度45左室松弛直接评估IVRT左室松弛受损时IVRT延长受前负荷影响、准确性有限CW测主动脉反流速度 CW测二尖瓣反流速度公式计算、临床应用较少46左室松弛的间接测量二尖瓣血流速度E/A220ms对左室松弛异常有很高特异性组织多普勒二尖瓣环e较二尖瓣血流频谱更敏感反映左室松弛异常大多数患者侧壁e8.5cm/s或间隔e8cm/s提示左室松弛受损彩色M型血流播散速度（ Vp ）患者EF降低、左室增大时：Vp是评价左室松弛的最可靠指标

12、47左室僵硬度的评估直接评估二维成像同时准确记录压力记录和二尖瓣多普勒血流，得出舒张期压力容积曲线计算左室僵硬常数间接测量二尖瓣E峰下降时间（DT）患者左室僵硬度增加时DT减少A波转换持续时间此时间与心导管测定左室僵硬度相关良好48舒张负荷试验许多患者仅在活动时存在舒张功能异常仰卧蹬车运动，避免心率过快对多普勒参数影响负荷试验时观察指标：E/e正常：E与e均，E/e不变心肌松弛受损： e E , 故E/e 49EF正常而有心衰症状的其它原因心包疾病高度怀疑缩窄性心包炎EF正常有心衰症状限制性左室充盈呼气时肝静脉舒张期血流倒转二尖瓣环速度正常或增加50二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄给左室舒张功能评价带来挑

13、战IVRT、TE-e、二尖瓣血流舒张期峰值速度对 半定量评价左房压有较大价值EF正常而有心衰症状的其它原因51二尖瓣反流Ar-A间期、IVRT、IVRT/ TE-e 可用于预测EF正常的二尖瓣反流患者的左室充盈压E/e适用于EF减低的二尖瓣反流患者的左室充盈压EF正常而有心衰症状的其它原因52不同疾病左室充盈压估测53房颤二尖瓣血流E峰值加速度(1900cm/s2)IVRT(65ms)肺静脉舒张期血流DT(220ms)E/Vp(1.4)间隔E /e (11)不同疾病左室充盈压估测54窦性心动过速二尖瓣血流模式以左室早期充盈为主，EF50% IVRT70ms(特异性79)收缩期充盈分数10 (12特异性最高为96)不同疾病左室充盈压估测55肥厚型心肌病侧壁E /e (10)Ar - A(30ms)肺动脉压(35mmHg)左房容积指数(34ml/m2)不同疾病左室充盈压估测56限制性心肌病DT(2.5)IVRT(15)不同疾病左室充盈压估测57非心源性肺高压 侧壁E /e可用于判断增高的肺高压是心源性或非心源性的病因心源性病因：E /e10非心源性的病因：E /e 8不同疾病左室充盈压估测58二尖瓣狭窄 IVRT(60ms特异