心律失常疾病概要、诊断和外科治疗

1、心律失常疾病概要、诊断和外科治疗疾病概要1、心脏的传导系统2、心肌的电生理特性3、概念：【心律失常】：指由于心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。4、分类（1）按心率的快慢：快速型和缓慢型（2）按发生部位： 窦性心律失常 房性心律失常 房室交界性心律失常 室性心律失常 其他：预激；起搏器（3）危害： 良性心律失常： 恶性心律失常： （4）按其发生原理:分为冲动形成异常和冲动传导异常一、冲动形成异常（一）窦性心律失常 窦性心动过速；窦性心动过缓； 窦性心律不齐；窦性停搏。 （二）异位心律 1被动性异位心律 逸搏（房性、房室交界区性、室性）逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。

2、 2主动性异位心律 期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。冲动起源异常二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离。 （二）病理性 窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导阻滞；室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。 （三）房室间传导途径异常 预激综合征。【心律失常病因和发生机制】 （一）病因1、心脏病：风心病、冠心病、 心肌病2、非心源性病因：自主神经功能紊乱内分泌代谢失常酸碱失衡、电解质紊乱药物中毒、感染、贫血、心脏手术或创伤生理因素 1、冲动形成的异常： 自主神经系统兴奋性改变或其内在病变，可导致

3、不适当的冲动发放。原来无自律性的心肌细胞，可在病理状态下出现异常自律性。 触发活动是指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束浦肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈值，便可引起反复激动。导致持续性快速性心律失常。（二）发生机制 2、冲动传导异常 折返是所有快速性心律失常中最常见的发生机制。基本条件： 心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，相互连结形成一个闭合环； 其中一条通道发生单向传导阻滞； 另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性； 原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循

4、环，产生持续而快速的心律失常。【临床表现】1、主要表现无症状或心悸、头晕、乏力、胸痛、晕厥、抽搐、心绞痛、心力衰竭2、护理体检 脉搏频率、节律，心脏听诊早搏：脉搏有缺如， 心律不规则，有代偿间歇， 第一心音增强，第二减弱室上速：心律规则，第一心音强度一致室速：心律略不规则，第一心音强度不一致房扑：心律规则或不规则房颤：心音强弱不等、心律绝对不规则、 脉搏短绌、脉率心率室颤：大动脉摸不到；神志丧失继以呼吸、心跳停止、瞳孔丧大、紫绀房室传导阻滞 I：第一心音减弱 II I型：心搏脱漏； II II型：心律慢而整齐或不齐 III心律慢而规则，第一心音强弱不等， 可闻大炮音、收缩压增高，脉压增宽（三）

5、辅助检查 心电图 最重要动态心电图（Holter ）运动试验食管心电图临床心电生理检查【治疗】1、药物治疗2、电转复和电起搏3、经导管射频消融术4、心律失常的外科手术治疗5、其他：终止室上速兴奋迷走神经压舌板、瓦氏动作、压颈动脉窦、压眼球心律失常的治疗: 抗心律失常药物分类 心律失常的治疗: 抗心律失常药物分类 心律失常的治疗: 各类心律失常的治疗 心律失常的治疗: 各类心律失常的治疗 射频消融起搏器图片射频消融仪（三）辅助检查心电图表现 窦性心律失常：窦性心律由窦房结冲动引起的心律。 窦性心律失常窦房结冲动形成过快、过慢、节律不规则或传导障碍时所致心律失常 窦性心律失常分类：窦性心动过速窦性

6、心动过缓窦性心律不齐窦性停搏病态窦房结综合征1.正常窦性心律P波的方向：P I、直立，P aVR倒置PR间期：秒PP间期：PP间期的互差秒频率：60-100次/分*正常窦性心律*2.窦性心动过速P波的方向：P I直立， PaVR倒置PR间期：秒频率：100次/分，但很少150次/分处理：一般不需，治疗原发病、去除诱因 受体阻滞剂*窦性心动过速* 3.窦性心动过缓P波的方向：P I直立， PaVR倒置PR间期：频率： 40 60次/分可伴有窦性心律不齐，结性逸搏等处理：一般不需 HR过慢：阿托品、异丙肾、心脏起搏器*窦性心动过缓*4.窦性心律不齐P波的方向：P I直立， PaVR倒置PR间期：秒

7、P-P间期差异：常伴有窦性心动过缓呼吸性窦性心律不齐常见*窦性心律不齐* 5.窦性停搏窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波长间歇不是基本心律PP间期的整数倍间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏很少出现房性逸搏处理：功能性不需，去除病因 病理性有晕厥：早期人工心脏起搏*窦性停搏*窦性停搏* 窦性停搏（窦性静止）6、病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome，3S，简称病窦综合征）是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。 病窦综合征经常同时合并心房自律性异常和房室传导阻滞。【病态窦房结综合征】持续而显著的窦性心动过缓（50次分钟以下），窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房

8、传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；心动过缓一心动过速综合征（ bradycardia tachycardia Syndrom）。交替发作，后者通常为房扑、房颤或房性心动过速。处理：无症状：随诊 有症状：心脏起搏器 心动过缓一心动过速综合征期前收缩（早搏） （最常见）定义： 起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动二联律每个窦性搏动后出现一个早搏三联律每两个窦性搏动后出现一个早搏多源性室早同一导联上室早的形态不同早 搏 分类早 搏来源 频度 部位 单源 表现 多源 偶发 频发 房 结 室 二联 三联 成对 1、房性早搏早搏波： P波形态与窦性P波不同PR间期：多正常可延长(房室干扰)，偶可短于秒

9、QRS波群：P波后继的QRS波群时间、形态正常代偿间歇：多不完全性处理：治疗病因，处理诱因 症状明显：受体阻滞剂、心律平、异搏定 胺碘酮*房性早搏*房性早搏二联律* 2、交界性早搏早搏波：QRS波群，形态多正常P波：逆行性P，与QRS波群关系不定QRS波群之前PR间期，或与窦性PR间期相差较大QRS波群之后(RP间期秒)QRS波群之中（埋没），不易辨认3.代偿间歇：完全性*交界性早搏*2、室性早搏早搏波：QRS波群，提早出现，宽大畸形时限秒T波与QRS波群的方向相反P波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波代偿间歇：完全性处理：无器质性病变：不需要 症状明显：去除诱因、受体阻滞剂 频发、有器质性

10、病变：首选 利多卡因 IV 慢心律、心律平 口服*室性早搏*室性早搏-二联律*室性早搏-二联律*单源、连发性、多源室早室早 R on T 现象早搏的鉴别诊断早 搏阵发性心动过速概念异位性心动过速阵发性快速而规律的异位心律 分类 起源部位室上性起源于希氏束分支以上的 多发生于无器质性心脏病的人室性起源于希氏束分支以下 多见于器质性心脏病人（心梗）1、阵发性室上性心动过速QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐心室率：150250次/分看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速处理：1、兴奋迷走神经2、药物治疗3、电刺激房性心动过速根据发生机制1、自律性2、折返性3、紊乱性室上性心动过速发生

11、机理：折返激动为主自律性增强占少数*阵发性室上性心动过速* 早搏室上性心动过速*室上性心动过速*2、阵发性室性心动过速室性早搏连续出现在三次以上QRS波群宽大畸形，心室率100-250次/分RR间期规整，或RR间期差偶秒房室分离心室夺获与室性融合波处理：无器质性、非持续性：不需要器质性、持续性：首选利多卡因 也胺碘酮、心律平 电复律洋地黄中毒苯妥英钠*阵发性室性心动过速*阵发性室性心动过速*室速扑动与颤动一、心房扑动二、心房颤动（常见）三、心室扑动四、心室颤动（极危险）1、心房扑动心电图特点：各导联P波消失，等电位线消失代之以F波F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整F波的频率一般为

12、250 350次/分心房扑动2心电图特点：F：R比例多为2：1，故心室率一般在140160次/分QRS波群时间、形态一般正常可呈室内差异性传导，特别是在房室传导 比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长周 期的心搏易呈室内差异性传导处理：最有效电复律、也可胺碘酮、心律平房扑心房扑动*心房扑动*心房扑动*心房扑动*2、心房颤动1心电图特点：各导联P波消失，而代之以f 波f 波大小不一，形态不同、间隔不整 频率350-600次/分RR间期绝对不整心室率多增快，但通常2：1比如3：2， 5：4等第二度I型房室传导阻滞*二度型AVB*典型表现：PR间期逐渐延长 RR间期逐渐缩短 QRS波群周期性脱落*

13、二度型AVB*II典型表现：PR间期逐渐延长 RR间期逐渐缩短 QRS波群周期性脱落（2）二度型房室传导阻滞在QRS漏搏之前，PR间期恒定长的RR间期为短RR间期的整数倍房室传导比例一般为2：1，3：1等连续出现2次以上的脱落称为高度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞型和型*二度型房室传导阻滞*二度I型和II型比较*二度I型二度II型3、三度房室传导阻滞1P波规律的出现，QRS波也规律的出现P波与QRS波群无关P波频率 QRS频率PP间隔与RR间隔各自规则心房率大于心室率，也即P波的个数多于QRS波的个数心室率规整，多缓慢45次/分）三度房室传导阻滞2 QRS波群：取决于逸搏心律心室节律点的位置心

14、室节律点位于希氏束分叉以上QRS波群时间形态正常，心室率35-50次/分心室节律点位于希氏束之下QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下*三度房室传导阻滞*典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律*三度房室传导阻滞*典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律第三度（完全性）房室传导阻滞III度 AVB预激综合征（preexcitation syndrome。）又称Wolff-Park

15、inson-White综合征（WPW综合征），：在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。预激综合征秒QRS波群宽大畸形，伴继发性ST-T改变（与QRS波群主波方向相反）QRS波群起始部见波（起始部分粗钝）P-J间期(P波开始至QRS波群结束J点)正常秒) A型：V1导联QRS波群正向，左侧旁路；B型： V1导联QRS波群负向多为右侧旁路。处理：病因治疗。I度、II度I型HR不过慢，无需治疗II度II型、III度HR慢，阿托品、异丙肾HR慢，症状明显：心脏起搏器*预激综合征* *预激综合征* *预激综合征*A型预激综合征B型预激综合征护

16、理评估心律失常的主要因素 明确心律失常的类型、频率表现及对病人的影响【护理评估】（一）健康史（二）身体评估（三）心理社会室内阻滞 房室传导阻滞 扑动颤动阵发性心动过速早病态综合征 窦房阻滞 窦性停博 窦性心律失常心律失常 搏常见心律失常【护理诊断】1、活动无耐力：与心律失常致心排血量减少有关2、焦虑 与心律失常反复发作、疗效欠佳有关3、潜在并发症：猝死 4、潜在并发症 心力衰竭5、有受伤的危险 与心律失常引起晕厥有关 一、一般护理（1）休息： 有症状卧床休息，避免左侧卧位（2）饮食（3）排便【护理措施】二、病情观察：(1）生命体征、意识，一旦意识丧失、抽搐、大A搏动消失，立即抢救叩击、按压、人

17、工呼吸、电复律、临时起搏心脏（2）心电监护引起猝死的危险征兆潜在的引起猝死的心律失常：频发、多源、成对、RonT、 度型AVB、室上速 随时有猝死危险的心律失常：室速、室颤、度AVB报告，协助处理三、用药护理1)奎尼丁心脏方面和消化道反应2）利多卡因: 神经系统毒性反应:嗜睡、眩晕、感觉异常、视物不清，重者可有谵妄、昏迷 心血管不良反应:窦房结抑制、传导 阻滞、低血压等3)普罗帕酮 副作用较小。 可有胃肠道反应和神经系统:眩晕、眼闪光,个别出现手指震颤、窦停、AVB和低血压，可加重心衰、支气管痉挛 4)普萘洛尔 低血压、心动过缓、心衰,哮喘与慢性阻塞性肺病禁用 糖尿病可能引起低血糖、乏力5)胺

18、碘酮: 肺纤维化是其最严重的不良反应,转 氨酶升高、光过敏、角膜色素沉着，甲亢或减退，胃肠道反应如恶心、呕吐 心脏反应:心动过缓、AVB、QT间期延长尖端扭转室速6)维拉帕米: 负性肌力作用与延缓房室传导,偶有肝毒性，增加地高辛血浓度，低血压四、介入治疗的护理：五、心理护理六、健康教育【健康指导】1向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识 2生活指导注意休息与睡眠、乐观、戒烟酒，避免刺激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱餐。避免劳累、情绪激动、感染、大便通畅，心动过缓病人避免排便屏气3用药指导：按医嘱服抗心律失常药物，不可自行减量、停药或擅自改药。教病人观察药物疗效和不良反应，异常时及时就

19、诊4自我监测指导 教病人自测脉搏的方法，自我监测病情. 反复发生严重心律失常，危及生命者，教会家属心肺复苏术5、复诊6、晕厥史的避免驾驶、高空作业等危险工作， 头昏、黑朦时立即平卧心脏电复律: 电除颤与电复律的机制 将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。电复律不同于电除颤，放电时需要和心电图R波同步，以避开心室的易损期。电复律与电除颤的种类 一、交流和直流电除颤 适于进行电转复和电除颤。二、体外与体内电复律和电除颤 常用于心脏手术或急症开 胸抢救的患者，可反复应用，电能常为20-30J，一般不超过70J。非手术情况下，大多采用经胸壁除颤、复律。电复律与电除颤的种类 三、同步电复律与非同步电除颤 直流电同步电复律：主要用于除心室颤动以外的快 速型心律失常。 直流电非同步电除颤：临床上用于心室颤动。于任 何时间放电。四、经食管内低能量电复律 性心律失常的新方法。时皮肤烧伤亦可避免。有望成为一种有前途的处理快速 所需电能较小(20-60J)，患者不需要麻醉即可耐受，同 这种技术由于避开了阻抗较大的胸壁和心外阻抗，故电复律与电除颤的种类 五、经静脉电极导管心脏内电复律 主要适用于心内电心理检查中发生的房颤。六、植入式心脏复律除颤器 已取代了是期开胸置放心外膜除颤电