住院病案首页需求整理

1、病案首页需求整理一、概述1、范围病案首页是病人住院诊断与治疗的总结， 也是医院统计工作的原始资料。 换言之，病案首页是整份病案资料中信息最集中、 最重要和最核心的部分， 是统计报表、医院管理、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信息来源。病案首页从功能上讲包括了病案首页填写、 ICD 编码的校验、病案首页质控三个大模块，三个模块中又包含了许多个小的功能模块。2、术语及定义病案首页：是整个住院病案最重要内容的浓缩， 首页数据是医院管理的基础， 通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据关系到医院病种分析、医院等级评审、 临床路径管理、 单病种管理、疾病诊断相关分组 （DRGS、)

2、医院服务质量评价、医疗保险付费、医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。病案首页质控范围：（1） 病案资料的完整性（2） 首页质控（3） 以首页信息为依据的人工延伸质控病案首页质控标准：（1） 首页填写要求：准确、及时、完整、规范。（2） 质控标准文件：卫计委新病案首页填写说明（卫医政发 201184 号）；住院病案首页数据填写质量规范（国卫办医发201624 号）； 住院病案首页数据质量管理与控制指标（ 2016 年版）二、病案首页总体需求从总的方面来说，病案首页模块应满足以下几个方面的要求：（1） 实现院内病案数据共享。（2） 在数据表示和加工上要符合国家标准或行业标准。（3） 提供统计功能

3、。（4） 数据存储可靠，提供灾难备份。（5） 非授权用户不能查询病案，保证病案信息的安全性。2.1 病案首页设计目标梳理 PC端 HIS 系统的病案首页，基于当前的医院实际需求和未来的发展趋势，新的病案首页设计需要优化一下模块：（1） 病人基本信息要求与系统中的各个模块保持一致病人的基本信息， 是在门诊或住院已经进行过登记，在填写病案首页时， 病人基本信息不需要二次登记， 利用程序可以自动导入病人的基本信息。导入病人信息后， 如果发现病人的信息有遗漏，医师在填写病案首页时补充登记即可。如果病人信息有错误， 则医师提交后由信息登记人员统一进行修改，不允许医师自行修改病人信息。（2） 数据填写时要

4、操作便利，将病案首页的信息分模块进行填写病案首页的信息繁多而复杂，将病案首页的信息整理按信息类型分页填写， 提高医师在填写病案首页时的便利性。虽然将病案首页内容分模块填写，但是在打印、调阅、预览等功能中还将按照国家标准进行打印。（3） 病人未出院时允许填写病案首页（待定）病人在未出院时， 允许医师填写病案首页。 虽然允许医师在病人未出院时填写病案首页，但此时的填写内容并不完整，只能填写部分内容，如出院时间、出 院诊断、费用信息等内容都无法填写， 所以在病人在未出院时医师填写的病案首页应该保存到病案草稿箱中， 在病人出院后， 再将病案首页完善病人出院时的相关信息后进行提交。（4） 筛选出程序能够

5、自动填写的信息，程序自动填写在病案首页的信息中，除了病人基本信息外，还有住院信息、诊疗信息、费 用信息等， 其中部分已经存在于HIS 系统之中， 梳理出已经存在于HIS 系统中的信息，系统可自动将已有信息填写到病案首页。（5） 数据质控时，能按照既定规则自动质控部分病案首页数据病案首页质控是要根据国家卫计委公布的病案首页填写规范，由系统自动检查病案首页是否填写规范， 并将填写错误的信息标记出来，方便病案填写人员修改，需要注意的是系统只是起到辅助质控，系统质控完成后还需要专业人员进行审核确定。（6） 部分诊断结果能与 ICD 编码自动匹配（待定）系统能够自动将诊断结果与 ICD 编码匹配起来，减

6、少医院原有编码人员的工作量，系统根据约定好的规则将诊断结果与 ICD 编码匹配后， 允许编码人员修正系统匹配的结果。（7） 手术信息通过程序接口自动化化获取病人进行手术后， 通过系统之间的接口直接获取到手术登记系统的病人手术信息，系统将会自动将对应的病人信息填写到病案首页，程序自动填写后的数据操作员可以手动修正。具体地讲，要求实现的病案管理系统实现以下功能要求：（1） 录入的病案首页内容必须符合国家卫计委最新颁发的标准，对于录入数据能自动查出错误并给予提示。（2） 提供数据报表录入功能，包括门诊日报和住院科室日报等。报表能根据需要按不同要求细分。（3） 具有生成动态报表、月报表、年报表等类型报

7、表的能力，并能从这些报表中挖掘出有用的信息。（4） 支持多个用户同时录入、检索及汇总病案。（5） 合理的权限控制，不允许非授权用户对系统进行访问或修改。2.2 病案首页结构病案首页主要包含了四个部分，分别是患者基本信息、 住院过程信息、 诊疗信息、费用信息。除了主要信息外，还包含了医疗结构名称、住院号、病案号、 单位负责人、 填写负责人等相关信息。 为了操作便利性， 病案首页还将展示住院病人和出院病人的列表，以供医师选择自己的病人来填写病案首页。2.2.1 住院病案首页国家卫健委规定的住院病案首页样式如下：2.2.1中医住院病案首页国家卫健委规定的中医住院病案首页样式如下：三、病案业务流程图如

8、图所示为该医院病案业务流程图。它反映了患者的病案从生成、 填写到审核、入库的整个过程。四、病案首页功能需求4.1 数据信息录入4.1.1 患者信息填写按照国家卫计委的相关文件，患者信息中包括了以下信息： 基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄（岁）、年龄（月）、国籍代码、新生儿出生体重（g）、新生儿入院体重（ g）、出生地（省、市、县、）、籍贯（省、市）、民族、身份证件类别、患者身份证件号码、职业、婚姻状况、电话号码。住址信息：现住址、现住址邮政编码、户口地址、户口地址、邮政编码。工作信息：工作单位名称、工作单位地址、工作单位电话号码、 工作单位地址邮政编码。联系人信息：联系人姓名、联系人与患者

9、的关系、联系人地址、联系人电话号码。4.1.2 住院过程信息填写住院过程信息包括： 入院信息：入院途径（门诊、急诊、其他医疗机构转入、其他）、入院日期时间、入院科别、入院病房、转科科别、门（急）诊诊断名称、门（急）诊诊断疾病编码出院信息：出院日期时间、出院科别、出院日期时间、出院科别、出院病房、实际住院天数出院诊断信息：出院诊断- 主要诊断名称、出院诊断- 主要诊断疾病编码、出院诊断- 主要诊断入院病情编码、出院诊断- 其他诊断名称、出院诊断- 其他诊断疾病编码- 出院诊断- 其他诊断入院病情编码离院方式：医嘱离院、医嘱转院、 医嘱转社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院、非医嘱离院、死亡、其他4.1

10、.3 诊疗信息填写诊断信息：损伤中毒的外部原因、 损伤中毒的外部原因疾病编码、 病理诊断名称、 病理诊断疾病编码、病理号、药物过敏标志、过敏药物、死亡患者尸检标志、 ABO 血型编码、Rh 血型代码、签名信息：科主任签名、主任（副主任）医师签名、主治医师签名、住院医师签名、责任护士签名、进修医师签名、实习医师签名、编码员签名、病案质量编码、质控医师签名、质控护士签名、质控日期手术信息：手术及操作编码、手术操作日期、手术级别代码、手术及操作名称、手术者姓名、助姓名、助姓名、手术切口类别代码、手术切口愈合等级代码、麻醉方式代码、麻醉医师姓名、离院信息：离院方式代码、拟接受医疗机构名称、出院31 天

11、内再住院标志、出院31天内再住院目的病人昏迷信息：颅脑损伤患者入院前昏迷时间-d 、 颅脑损伤患者入院前昏迷时间-h 、 颅脑损伤患者入院前昏迷时间-min、颅脑损伤患者入院后昏迷时间-d 、 颅脑损伤患者入院后昏迷时间-h 、 颅脑损伤患者入院后昏迷时间-min、4.1.4 费用信息填写总费用：住院总费用、住院总费用- 自付金额付费方式：城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险、 新型农村合作医疗、 贫困救助、商业医疗保险、全公费、全自费、其他社会医疗保险、其他。综合医疗服务类：一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费、其他费用诊断类：病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断类、临床诊断项目费

12、治疗类：（1） 非手术治疗项目费：临床物理治疗费（2） 手术治疗费：麻醉费、手术费康复类：康复费、中医类- 中医治疗费、 西医类- 西药费、 西药类- 西药费- 抗菌药物费用、中药药- 中成药费、中药类- 中草药费。血液和血液制品类：血费、白蛋白类制品费、球蛋白类制品费、凝血因子类制品费、细胞因子类制品类。耗材类：检查用一次性医用材料费、 治疗用一次性医用材料费、 手术用一次性医用材料费。其他类： 其他费用4.1.5 病案首页必填项目统计病案首页中的信息非常的丰富，有些信息作为非必要信息， 在实际使用过程中可以不用填写，有些则是必须要填写，将这些字段整理分类（国家标准）后如 下表所示：4.1.

13、6 中医病案首页数据信息根据卫生部门下发的指导文件 电子病历基本数据集第 10 部分：住院病案首页（2014）和电子病历数据集第 11 部分：中医住院病案首页（ 2014）， 中医住院病案首页相对于住院病案首页增加了以下信息，基本上都是诊疗信息和费用信息：增加的诊疗信息：门（急）诊诊断（中医诊断）名称：患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊中医病名门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码：门（急）诊诊断在中医病名特定分类体系中的代码门（急）诊诊断（中医证候）名称：患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊中医证候门（急）诊诊断（中医证候）证候编码：门（急）诊诊

14、断在中医证候特定分类体系中的代码门（急）诊诊断（西医诊断）名称：患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊西医诊断名称门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码：门（急）诊诊断在西医诊断特定编码体系中的编码实施临床路径标志代码： 是否实施临床路径或实施临床路径的中、西医类别的分类代码使用医疗机构中药制剂标志：标识是否使用了医疗机构中药制剂的标志使用中医诊疗设备标志：标识是否使用了中医诊疗设备的标志使用中医诊疗技术标志：标识是否使用了中医诊疗技术的标志辩证施护标志：标识是否进行辩证施护的标志出院中医诊断- 主病名称：患者在住院期间确诊的主要中医病名出院中医诊断- 主病编码：出院诊断中的

15、主要诊断在中医病名待定分类系中的代码出院中医诊断- 主病- 入院病情代码： 对出院诊断在患者入院时是否已具有的评估情况分类在特定编码体系中的代码。这里是指出院诊断的中医主病。出院中医诊断- 主证名称：患者所患主病的主要中医证候出院中医诊断- 主证编码：出院诊断中的主要诊断在中医证候特点分类体系中的编码。出院中医诊断- 主证- 入院病情代码： 对出院诊断在患者入院时是否已具有的评估情况分类在特定编码体系中的代码。这里是指出院诊断的中医主证出院西医诊断- 主要诊断名称：患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多， 住院时间最长的疾病西医诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病，

16、产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病出院西医诊断- 主要诊断疾病编码：出院诊断中的主要诊断在西医诊断特定编码体系中的编码出院西医诊断- 主要诊断- 入院病情代码：对出院诊断在患者入院时是否已具有的评估情况分类在特定编码体系中的代码。这里是指出院诊断的西医主要诊断出院西医诊断- 其他诊断名称：出院时除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他西医诊断，包括并发症和合并症出院西医诊断- 其他诊断疾病编码：出院诊断中除主要诊断外的其他诊断在西医诊断特定编码体系中的编码出院西医诊断- 其他诊断- 入院病情代码：对住院诊断在患者入院时是否已具有的评估情况分类在特定编码体系中的代码。这里是指出院诊断的

17、西医其他诊断增加的费用信息：综合医疗服务类- 一般医疗服务费- 中医辨证论治费：包括普通门诊、副主任医师门诊、主任医师门诊、急诊、门/ 急诊留观即住院中医辨证论治费综合医疗服务类- 一般医疗服务费- 中医辨证论治会诊费：包括院际、院内及远程中医辨证论治会诊费中医类- 中医诊断费：经络穴位诊断、经络穴位分析、耳穴诊断、脉图诊断、舌象图诊断等中医诊断所产生的费用中医类- 中医治疗费- 中医外治费：采用中医外治方法进行治疗产生的费用中医类- 中医治疗费- 中医骨伤费： 采用中医骨伤整复技术进行治疗产生的费用中医类- 中医治疗费- 针刺与灸法费：采用中医针灸进行治疗产生的费用中医类- 中医治疗费- 中

18、医推拿治疗费：采用中医推拿进行治疗产生的费用中医类- 中医治疗费- 中医特殊治疗费：采用中医特殊治疗产生的费用中医类- 中医其他费：中医特殊调配加工费和辨证施膳费中医类- 中医其他费- 中医特殊调配加工费：中药调配、 煎煮、加工等产生的费用中医类- 中医其他费- 辨证施膳费：中医辨证施膳指导所产生的费用中药类- 中成药费- 医疗机构中药制剂费：患者住院期间使用医疗机构中药制剂所产生的费用4.2 数据信息自动录入患者信息在患者住院时已经存在于HIS 系统之中，这里的患者信息不需要重新再次录入， 系统自动在 HIS 系统中查询患者信息并填写在病案首页，医生需要将不完善的进行补充填写即可。住院过程信

19、息、 诊疗信息和费用信息采用同样的方式4.3 病案首页查询预览包括 ICD 编码查询、病案信息查询、未录入病案查询、自选方式查询、病案数据提取。预览病案首页时将会以国家卫健委公布的标准表格样式进行预览，方便病案填写人员预览已填写的病案。4.4 报表打印括卫统报表、医生工作报表、 门诊统计报表、 住院统计报表、 疾病分类报表、手术统计报表、工作动态表、自定义报表。五、住院病案首页质控5.1 住院病案首页质控内容住院病案首页的数据质控一共有以下五个方面：(1) 患者基本情况(2) 疾病诊断(3) 手术操作(4) 统计指标(5) 转科表格(6) 其他5.2 住院病案首页质控流程病案首页质控分为系统自

20、动质控和人工质控两种，在填写完病案首页后系统就会自动质控，自动质控完成后就需求人工质控进行干预审核。具体流程如下：（1） 回收：首页填写完整；各级签名；排序订装。（2） 整理：病历资料完整；排序正确。（3） 编码质控：首页填写完整、规范和准确；主要诊断、主要手术、 ICD编码、主要统计指标及相关记录检查。（4） 交叉录入：首页填写完整、规范和准确；主要诊断、主要手术、 ICD编码、主要统计指标及相关记录复核。（5） 每日首页核查：录入后的首页数据核查。（6） 月末首页核查：录入后的首页数据核查。（7） 专项或重点审核：病历和首页系统随机抽查危重抢救、三四手术、转院、非医嘱离院、死亡等。5.3

21、住院病案首页数据填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治 疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未

22、确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。第

23、十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主

24、要治疗的损伤作为主要诊断。第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。第十八条其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。 合并症可以是入院时已存在， 也可以是入院后新发生或新发现的。第十九条填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先 填写病情较重的

25、疾病， 后填写病情较轻的疾病； 先填写已治疗的疾病， 后填写未治疗的疾病。第二十条下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床 表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、 且无其他治疗出院的， 原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断， 并将影响原诊疗计划执行的原因 （疾病或其他情况等）写入其他诊断。第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难 度最大、过程最复杂、 风险最高的手术，

26、 应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。5.3.1 住院病案首页质控评分标准根据国家卫生计生委印发的住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（ 2016版）文件，下表为住院病案首页的质控评分标准：5.4 中医住院病案首页数据填写质量规范在住院病案首页基础上， 国家中医药管理局针对中医住院病案首页同样发布了填写规范， 其中有个别规范是针对中医独有的医疗特征，其他大部分依然以住院病案首页填

27、写规范为主。针对中医的主要有以下填写规范：第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别, 中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药 （含民族医药） 为主进行的治疗； 中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药 （含民族医药） 和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配 制、自用的固定处方制剂， 包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂进行治疗，医嘱单中应有记录。使用中医诊疗设备是指对住院病

28、人使用在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品 （含民族医诊疗设备） 进行治疗， 医嘱单中应有记录。使用中医诊疗技术是指对住院病人使用以中医理论为指导，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。 使用中医诊疗技术应当符合 全国中医医疗统计报表制度中中医诊疗技术目录有关项目。辨证施护是指对住院病人根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、证候（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。第十一条出院诊断包括出院中医诊断和出院西医诊断，出院中医诊断应有 主病及编码、 主证及编码， 出院西医诊断应有主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）及编码。第十三条主要诊断选择的一般原则（一）中医诊

29、断以整体审察、诊法合参、病证结合、动静统一为原则，包括主病和主证。（二）西医病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（三）以手术治疗为住院目的的， 则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现， 且本次住院以某种临床表现为诊治目的， 则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（七）本次住院仅针对某种疾病

30、的并发症进行治疗时， 则该并发症作为主要诊断。5.4.1 中医病案首页质控考核细则基本信息（18.5分）个人信息（15.5 分）0.5下表为国家中医药管理局 2017 年发布的中医病案首页质控考核细则：项目与分值必填项条件必填项分值医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0.5是（多次出入院病案号唯住院次数0.5一）病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是（1 岁）0.5月龄是（1 岁）国籍是0.5新生儿出生体重是（出生 28天）新生儿入院体重出生地是是（出生 =入院日期出院日期 =入院日期住院天数 =( 出院日期 - 入院日期 ), 且=1入院日期 =手术日期 0 时， RH 非空；出院情况 =4 死亡的，尸检非空且值域范围：1-2 ；总费用 =（1）+（2）+（3）+（26）住院天数 1,(1) 一般医疗服务费 0;住院天数 1,(3) 护理费0;（1