第一章循证医学3.2

1、 20082008年教育部、卫生部颁布的本科医学教年教育部、卫生部颁布的本科医学教育标准育标准- -临床医学专业临床医学专业( (试行试行) )中将循证医学中将循证医学列入临床医学专业的必修课程，并将列入临床医学专业的必修课程，并将“运运用循证医学原理，针对临床问题进行查证、用循证医学原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力用证的初步能力”作为医学本科生必须要作为医学本科生必须要达到的技能目标之一。达到的技能目标之一。 循证医学（循证医学（evidence-based medicine EBMevidence-based medicine EBM）是是2020世纪世纪9090年代初发展起来的

2、一门新兴年代初发展起来的一门新兴交交叉叉学学科，是在科，是在继承继承传传统医统医学决策模式基础上发展起学决策模式基础上发展起来的一种新式医疗决策模来的一种新式医疗决策模式。式。 旨在将医学研究的最新、最佳成果或证据应用旨在将医学研究的最新、最佳成果或证据应用于医疗实践和一切医疗卫生活动，力争取得最于医疗实践和一切医疗卫生活动，力争取得最好的防病治病的效果，从而促进临床医学和卫好的防病治病的效果，从而促进临床医学和卫生事业的发展和进步。生事业的发展和进步。 循证医学是当今世界医学领域最重要、最循证医学是当今世界医学领域最重要、最活跃、最前沿的新兴学科。活跃、最前沿的新兴学科。 The lance

3、tThe lancet将其誉为医学实践领域的将其誉为医学实践领域的人类基因组计划。人类基因组计划。 The New York TimesThe New York Times将它成为将它成为8080个震个震荡世界的伟大思想之一。荡世界的伟大思想之一。 The Washington postThe Washington post称之为医学史上称之为医学史上又一最杰出成就。又一最杰出成就。 世界卫生组织开始运用循证医学的研究方法世界卫生组织开始运用循证医学的研究方法制定制定基本的药物目录和基本医疗措施基本的药物目录和基本医疗措施； 英国卫生技术协调评估中心负责英国英国卫生技术协调评估中心负责英国卫生

4、技卫生技术评估的总体规划术评估的总体规划； 澳大利亚每年都会根据循证医学的证据制定澳大利亚每年都会根据循证医学的证据制定外科领域的外科领域的治疗指南治疗指南； 我国从上世纪我国从上世纪9090年代开始，逐渐引进并开年代开始，逐渐引进并开展了循证医学研究的工作。展了循证医学研究的工作。 卫生决策的科学化；临床决策的科学化；净化药卫生决策的科学化；临床决策的科学化；净化药品市场；品市场；促进医患关系的融洽促进医患关系的融洽；医生的自律维权；医生的自律维权等。等。1 1 循证医学绪论循证医学绪论2 2 提提出问出问题题4 4 证据的检索证据的检索5 5、6 6常用的统计指标常用的统计指标7 7、8

5、8系统评价系统评价1010、11 Meta11 Meta分析分析3 3 证据的分类、分级证据的分类、分级12 12 病因和不良反病因和不良反应的应的偱偱证实践证实践13 13 循证公共卫生决策循证公共卫生决策 一确定问题一确定问题 二检索证据二检索证据 三评价证据三评价证据 五应用证据五应用证据四合成证据四合成证据课程结课程结构框架构框架 掌握循证医学掌握循证医学的定义、的定义、实践的基础及方法实践的基础及方法（三要素、四原则、五步（三要素、四原则、五步骤）；骤）； 熟悉循证医熟悉循证医学的产生与发展；学的产生与发展； 了解循证医学实践的目的及应注意的问题。了解循证医学实践的目的及应注意的问题

6、。学习目标学习目标主要内容主要内容 循证医学的产生和发展循证医学的产生和发展循证医学实践的基础、方法和原则循证医学实践的基础、方法和原则实践循证医学应注意的问题实践循证医学应注意的问题第一节第一节 循证医学的产生和发展循证医学的产生和发展1、背景背景2121世纪临床医学面临多种挑战世纪临床医学面临多种挑战1.1 1.1 疾病谱改变疾病谱改变 单因素疾病单因素疾病 多因素疾病多因素疾病 如：传如：传染性疾病染性疾病 恶心肿恶心肿瘤、心脑血管瘤、心脑血管疾病疾病某一地区危害人群健康某一地区危害人群健康的诸多疾病，按其危害的诸多疾病，按其危害程度的顺序排列成疾病程度的顺序排列成疾病谱带谱带 1.2

7、1.2 证据结论不证据结论不一致一致 多个多个RCTRCT可能会有不可能会有不同的结论同的结论 中国真正的中国真正的RCTRCT不到不到7%7%，假，假RCT93%RCT93%，误导读者，误导读者 怎样判效怎样判效 如何如何选择？选择？1.3 1.3 太多选择太多选择 难以抉择难以抉择 同一疾病同一疾病 不同干预措施不同干预措施 医生怎医生怎样抉择？样抉择？ 病人如何知情病人如何知情选择？选择？1.4 1.4 医疗模式转变医疗模式转变 以疾病为中心以疾病为中心以病人为中心以病人为中心 中间指标（中间指标（intermediate end point） 终点指标（终点指标（end point）

8、以人为本以人为本 质量至上质量至上1.5 1.5 医疗资源有限：医疗资源有限： 卫生资源的配置和使用卫生资源的配置和使用 卫生资源的浪费卫生资源的浪费1.6 1.6 医疗事故举证责任倒置医疗事故举证责任倒置医师如何依法规范行医，循证保护自己医师如何依法规范行医，循证保护自己 - - 循证医学应运而生，解决新问题的新思路、新方法循证医学应运而生，解决新问题的新思路、新方法2、循证医学的概念循证医学的概念 The conscientious,explicit,and judicious use of current best evidence in making decisions about t

9、he care of individual patients.The practice of evidence-based medicine requires integration of individual clinical expertise and patient preferences with the best available external clinical evidence from systematic research.David SachettDavid Sachett 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合

10、临床医师个人最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定每个病人最佳的诊治措施。定每个病人最佳的诊治措施。 （ David Sachett 2000年）年） 循证医学是遵循证据的医学，是遵循循证医学是遵循证据的医学，是遵循最佳科学依据的最佳科学依据的医学实践模式医学实践模式。其核心。其核心思想是临床医生对患者的诊断和治疗应思想是临床医生对患者的诊断和治疗应基于基于当前可得的最佳研究证据当前可得的最佳研究证据，结合自，结合自己的己的临床实践经验和专业知识技能临

11、床实践经验和专业知识技能，并，并尊重尊重患者的选择和意愿患者的选择和意愿做出临床诊治决做出临床诊治决策，从而保证患者获得当前最好的治疗策，从而保证患者获得当前最好的治疗效果。效果。EBM的三要素的三要素临床医师的专业技能临床医师的专业技能和经验和经验临床研究证据临床研究证据病人参与病人参与循证医学三要素之间的关系循证医学三要素之间的关系 当前可得的最佳临床研究证据是当前可得的最佳临床研究证据是核心核心 医师的专业技能和经验是医师的专业技能和经验是技术保证技术保证 患者的利益和需求是患者的利益和需求是最高目标最高目标循证医学定义循证医学定义最佳最佳证证 据据临床医生专业技能临床医生专业技能和经验

12、和经验循证医学循证医学患者的参与患者的参与 循证医学是关于如何遵循证循证医学是关于如何遵循证据进行据进行医学决策医学决策的科学。的科学。个体病人决策个体病人决策群体决策群体决策3、狭义循证医学：一个循证的医学实践过程、狭义循证医学：一个循证的医学实践过程强调医生对病人的诊断和治疗应根据：强调医生对病人的诊断和治疗应根据： 当前可得的最好临床证据当前可得的最好临床证据 结合自己的临床技能和经验结合自己的临床技能和经验 尊重病人的选择和意愿尊重病人的选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟结果是：医生和病人形成诊治联盟 病人获得当前最好的诊疗结果病人获得当前最好的诊疗结果经验医学和循证医学的异同经

13、验医学和循证医学的异同4、广义循证观：一个管理理念上的飞跃、广义循证观：一个管理理念上的飞跃强调做任何事情都应该：强调做任何事情都应该： 以事实为依据以事实为依据-循证决策循证决策 不断补充新证据不断补充新证据-与时俱进与时俱进 后效评价实践效果后效评价实践效果-止于至善止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学结果是：强调实事求是，提高了决策的科学 性，注重决策质量，提高了决策的性，注重决策质量，提高了决策的 成本成本- -效果。效果。目前循证医学应用领域：目前循证医学应用领域： 医疗卫生法规和政策的制定医疗卫生法规和政策的制定 公共卫生和预防策略的制定公共卫生和预防策略的制定 医疗卫生

14、服务组织和管理医疗卫生服务组织和管理 医疗卫生技术准入医疗卫生技术准入 新药审批新药审批 医疗保险计划的制定医疗保险计划的制定 临床指南和统一式服务流程的制定临床指南和统一式服务流程的制定 病人对服务项目的选择病人对服务项目的选择 医疗事故法律诉讼等一切与医疗卫生服务有关的医疗事故法律诉讼等一切与医疗卫生服务有关的活动和行为。活动和行为。 实践循证医学将加速低廉有效的医疗卫生实践循证医学将加速低廉有效的医疗卫生措施的推广，淘汰现行医学实践中无效的措施的推广，淘汰现行医学实践中无效的干预措施，防止新的无效的措施进入医学干预措施，防止新的无效的措施进入医学实践，从而不断增加医学实践中有效措施实践，

15、从而不断增加医学实践中有效措施的比例，充分利用有限的医疗卫生资源，的比例，充分利用有限的医疗卫生资源，提高医疗卫生服务的质量和效率。提高医疗卫生服务的质量和效率。 发展循证医学已成为发展循证医学已成为2121世纪世界各国提高世纪世界各国提高医疗卫生服务质量和效率以及控制医疗卫医疗卫生服务质量和效率以及控制医疗卫生费用攀升的新的重要举措。生费用攀升的新的重要举措。5、循证医学的产生 随机对照实验（随机对照实验（RCTRCT）的出现）的出现 观察性试验观察性试验对照实验对照实验半随机对照实验半随机对照实验随机对照试验随机对照试验 “ “应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他应用随机对照试验

16、证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。任何证据更为可靠。 相关学科学术思想的发展相关学科学术思想的发展 19721972年，已故英国医师年，已故英国医师Archie cochrane Archie cochrane 首先提出：首先提出：“由子资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显由子资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施效果的医疗保健措施”。19741974在产科领域开始系统评价工在产科领域开始系统评价工作。作。 19791979年年cochranecochrane及其同事率先进行了探索性研究，提出及其同事率先进行了探索性研究，提出“应根据特定病种疗法，

17、将所有相关的应根据特定病种疗法，将所有相关的RCTRCT联合起来进联合起来进行综合分析，以便得出更为可靠的结论行综合分析，以便得出更为可靠的结论”。重新审视过去。重新审视过去的临床实践。的临床实践。 19871987年，年，cochranecochrane等根据妊娠与分娩的等根据妊娠与分娩的RCTRCT结果撰结果撰写的系统评价，写的系统评价，肯定了糖皮质激素对治疗有早产肯定了糖皮质激素对治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的死亡率的3030一一5050，从而成为，从而成为RCTRCT和系统评价方和系统评价方面的一个真正里程碑，并指

18、出其他专业也应遵循面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。这种方法。 CochraneCochrane提出提出“我们没有由专业人员定期对相关我们没有由专业人员定期对相关的的RCTRCT进行严格总结是我们职业上一个大大的失进行严格总结是我们职业上一个大大的失误误”。他提出各专业应将所有的。他提出各专业应将所有的RCTRCT收集起来进行收集起来进行系统综述，并不断加入新的试验结果而随时更新，系统综述，并不断加入新的试验结果而随时更新，为临床治疗实践提供了可靠的依据。为临床治疗实践提供了可靠的依据。Archie Cochrane (1909-88), the pioneer in hea

19、lth services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration统计学方法的发展统计学方法的发展 19761976年，美国心理学家年，美国心理学家GlassGlass首次提出首次提出MetaMeta分析一分析一词及其统计学分析方法。词及其统计学分析方法。 19821982年，英国年，英国chalmerschalmers提出了累计性提出了累计性MetaMeta分析概分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验针对某病某干

20、预措施的随机临床试验MetaMeta分析结分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCTRCT的系统评价提供了方法学支持。促进了临床研的系统评价提供了方法学支持。促进了临床研究的不断更新和可靠性。究的不断更新和可靠性。临床流行病学的产生临床流行病学的产生 19381938年，首次提出临床流行病学的概念年，首次提出临床流行病学的概念 严格的科研设计、正确的收集数据和分析严格的科研设计、正确的收集数据和分析数据、排除偏倚和混杂因素数据、排除偏倚和混杂因素提高真实提高真实性和科学性性和科学性 2020世纪世纪8080年代初期，加拿大年代初期，加拿大M

21、cMasterMcMaster大学大学的的David sackettDavid sackett教授将临床流行病学的方教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，探索基于临法和原理用于指导临床实践，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效。床问题的研究，以提高临床疗效。循证医学的提出循证医学的提出 19921992年年David SackettDavid Sackett及其同事在长期的临床流行及其同事在长期的临床流行病学实践的基础上正式提出了循证医学的概念和术病学实践的基础上正式提出了循证医学的概念和术语。语。 19921992年底，年底，CochraneCochrane的学生和合作者的学生和

22、合作者Iain Iain ChalmersChalmers博士在英国国家卫生服务部博士在英国国家卫生服务部(Natioal (Natioal Health ServiceHealth Service，NHS)NHS)资助下，成立了英国资助下，成立了英国cochranecochrane中心（中心（世界第一个世界第一个Cochrane Cochrane 中心中心），），”，旨在促进和协调世界范围医疗保健方面的随机对照旨在促进和协调世界范围医疗保健方面的随机对照试验（试验（RCTRCT）系统评价的生产和保存系统评价的生产和保存，为循证医学，为循证医学实践提供证据，为世界各国临床医疗、卫生管理和实践提

23、供证据，为世界各国临床医疗、卫生管理和高层决策的制定提供最佳证据来源高层决策的制定提供最佳证据来源。 19931993年年1010月，在牛津召开第一届月，在牛津召开第一届CochraneCochrane年会，正式成立了年会，正式成立了国际国际CochraneCochrane协作网协作网（cochrane collaboration cochrane collaboration CCCC），是），是生产、生产、保存、传播和更新系统评价保存、传播和更新系统评价，为临床治疗，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠证据的全球实践和医疗卫生决策提供可靠证据的全球网络，是一个非赢利性的国际组织。网络，是一个

24、非赢利性的国际组织。网址: CochraneCochrane图书馆（图书馆（Cochrane Library, Cochrane Library, CLCL）是）是CCCC的主要产品。的主要产品。SRSR主要借助主要借助CochraneCochrane图书馆以光盘图书馆以光盘（CD-ROMCD-ROM）形式）形式一年四期一年四期向全世界发行。在众多向全世界发行。在众多的临床医学数据库中，的临床医学数据库中，CLCL之所以被认为是循证医之所以被认为是循证医学的重要资料库，则因为它是目前得到日益广泛学的重要资料库，则因为它是目前得到日益广泛关注和重视的

25、关注和重视的最全面的系统评价资料库最全面的系统评价资料库；是卫生；是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源；是易于保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源；是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。质量，增强结论的可靠性的电子杂志。CLCL适用于适用于临床医生、临床科研和教学工作者，医疗卫生行临床医生、临床科研和教学工作者，医疗卫生行政部门等有关人员。政部门等有关人员。 CochraneCochrane协作网标志，由一个圆形图及围协作网标志，由一个圆形图及围绕圆形图的两个粗体同心半环图构成。绕圆形图的两个粗体同心半环图

26、构成。CochraneCochrane协作网所属成员国的协作网所属成员国的CochraneCochrane中中心均采用此图作为中心的标志，并可对图心均采用此图作为中心的标志，并可对图中菱形适当变动，以体现国别和象征意义。中菱形适当变动，以体现国别和象征意义。我国的，华西我国的，华西中国循证医学中心的标中国循证医学中心的标志，最下面的菱形是个小熊猫。志，最下面的菱形是个小熊猫。 标志来源：为了研究标志来源：为了研究“氢化可的松氢化可的松治疗先兆治疗先兆早产早产是否有效，能否是否有效，能否降低早产儿死亡率降低早产儿死亡率”这一问题，这一问题，19721972至至19911991年，先后报道了七个随

27、机对照试验结年，先后报道了七个随机对照试验结果，但这七个报道并不一致，那么该疗法是否利果，但这七个报道并不一致，那么该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。用大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。用系统分析（系统分析（metameta分析）的方法把之前的七个研究分析）的方法把之前的七个研究结果合并，得出结论：氢化可的松的确可降低新结果合并，得出结论：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降降30%-50%30%-50%。 在没有这个系统评价之前，由于没在没有这个系统评价之前，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，

28、多数产科医有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果师并未认识到该项治疗措施的效果, ,成千上万的早成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，而且产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，而且还耗费更多不必要的治疗费用。还耗费更多不必要的治疗费用。 圆圈中心每一横线代表一个临床试验结果的可圆圈中心每一横线代表一个临床试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定。垂直线即等效线（代表定。垂直线即等效线（代表OR=1OR=1）将圆一分为）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以二，可用于判断结果差别有无统

29、计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧；若横线落在垂直线右侧分布于垂直线左侧；若横线落在垂直线右侧, ,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该相交，则表明该RCTRCT中的不同治疗措施间差异中的不同治疗措施间差异无统计学意义）无统计学意义） 图图 1 20001 20002010 2010 年遍及全球的年遍及全球的 Cochrane Cochrane 系统评价国际组织系统评价国际组织 截止到截止到20132013年年8 8月制作月制作Cochrane Cochrane

30、系统评价系统评价54185418篇，研究方案篇，研究方案23552355个，个，收录已发表的收录已发表的随机对照试验和临床对照试验随机对照试验和临床对照试验683114683114条，条，成为广泛用于临床实践之难的制定和政府成为广泛用于临床实践之难的制定和政府的卫生决策证据来源，以及全球临床对照的卫生决策证据来源，以及全球临床对照试验最为广泛的信息源。试验最为广泛的信息源。Cochrane协作网协作网SR发表情况发表情况 年份年份篇数篇数reviewreviewprotocolprotocol979761615151101098981311311101102121999923423420120

31、133330 039139133133160601 163363353653697972 29159157507501651653 312951295103710372582584 417391739136813683713715 522632263175717575065066 630163016232523256916917 73957395729292929102810288 84935493534713471146414649 95821582139163916190519051010626462644331433119331933111165446544454445442000200

32、012127404740451685168223622361313777377735418541823552355 19941994年，年，sackettsackett教授在英国牛津创建了教授在英国牛津创建了世界上第世界上第一个循证医学中心一个循证医学中心，主办有，主办有英国医学杂志英国医学杂志（BMJBMJ）和美国内科医师学会（）和美国内科医师学会（ACPACP）联合出版的）联合出版的循证医学循证医学，还编辑出版了，还编辑出版了Clinical Clinical EvidenceEvidence。 19971997年年7 7月月中国循证医学中心中国循证医学中心于在四川大学华西医于在四川大学华

33、西医院成立。院成立。19991999年年3 3月，经国际月，经国际CochraneCochrane协作网指导协作网指导委员批准，委员批准，中国中国CochraneCochrane中心中心成立，是世界第成立，是世界第1313个、亚洲第一个个、亚洲第一个CochraneCochrane中心，中心，20012001年年1010月，成月，成功获准建立香港分中心，标志着我国临床医学正功获准建立香港分中心，标志着我国临床医学正在走近在走近EBMEBM。网址: http:/6、循证医学的发展、循证医学的发展 循证应用学科和领域循证应用学科和领域循证实践医学中产生循证外科、循证内科、循证循证实践医学中产生循证

34、外科、循证内科、循证妇产科、循证儿科、循证护理、循证口腔等等。妇产科、循证儿科、循证护理、循证口腔等等。与医学各领域相结合与医学各领域相结合循证卫生决策循证卫生决策、循证卫、循证卫生保健、循证保健、循证诊断、循证购买等等。生保健、循证保健、循证诊断、循证购买等等。一切医疗卫生领域包括临床医学、护理、预防、一切医疗卫生领域包括临床医学、护理、预防、保健、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医保健、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医疗保险、医学教育。疗保险、医学教育。循证医学为何会有如此大的发展？循证医学为何会有如此大的发展？u疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效

35、判定指标定指标 传染性疾病传染性疾病 肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病 单一检查无法解决、患者期望值高单一检查无法解决、患者期望值高-提取有效的临床证提取有效的临床证据据u医疗模式改变，供需矛盾突出，促进循证医疗模式改变，供需矛盾突出，促进循证医学的发展医学的发展 生物医学模式生物医学模式-心理、社会医学模式心理、社会医学模式 解除病痛解除病痛-恢复功能、提高生活质量恢复功能、提高生活质量 卫生资源短缺卫生资源短缺急需制定决策急需制定决策u循证医学相关学术组织和学科的交叉融合，循证医学相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进循证医学的发展共同推进循证医学的发展u循证医学的证据

36、正在为发达国家的政府采循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师接受，公众了解纳，医师接受，公众了解u世界卫生组织倡导世界卫生组织倡导192192个成员国循证筛选基个成员国循证筛选基本药物本药物 19771977年成立基本药物初，一直依靠专家决年成立基本药物初，一直依靠专家决策，策，20002000年接受循证医学的理念和方法，年接受循证医学的理念和方法，20032003年初次循证筛选。年初次循证筛选。WHOWHO生殖健康处、卫生殖健康处、卫生技术评估处也启动了循证制定政策生技术评估处也启动了循证制定政策。中国的循证实践卫生部：卫生部： 2000 2000年卫生部成立卫生技术管理处年卫生部成立

37、卫生技术管理处 2001 2001年支持创办年支持创办中国循证医学杂志中国循证医学杂志 2002 2002年医政司启动循证制定临床实践指南年医政司启动循证制定临床实践指南 2003 2003年科教司启动循证制定我国专科医师培养制度和考核体系及准入年科教司启动循证制定我国专科医师培养制度和考核体系及准入制度制度 2005 2005年医政司启动我国医疗风险评价、管理与预警机制研究年医政司启动我国医疗风险评价、管理与预警机制研究 2007 2007年批准年批准ChiCTRChiCTR为为WHOICTRPWHOICTRP一级注册中心一级注册中心 2008 2008年循证评价国家药物政策年循证评价国家药

38、物政策/ /基本药物制度基本药物制度 SFDA: SFDA: 2002 200220042004年循证调整国家基本药物目录年循证调整国家基本药物目录 2006 2006年年 循证制定药物经济学评价指南、循证评审新药循证制定药物经济学评价指南、循证评审新药 2007 2007年要求中心为审评中心、评价中心、年要求中心为审评中心、评价中心、ADR ADR 中心开设系列讲座，介中心开设系列讲座，介绍绍SR SR 等证据在药品评价和管理全过程的作用等证据在药品评价和管理全过程的作用第二节第二节 循证医学实践的基础、方法和目的循证医学实践的基础、方法和目的一、循证医学实践的基础一、循证医学实践的基础高素

39、质的临床医生高素质的临床医生（必备条件）（必备条件） 医学理论知识、临床技能、临床经验医学理论知识、临床技能、临床经验 崇高的医德、全心全意为病人服务的精神崇高的医德、全心全意为病人服务的精神最佳的研究证据最佳的研究证据 应用临床流行病学的原则和方法以及质量应用临床流行病学的原则和方法以及质量评价标准，经过认真分析与评价获得的最评价标准，经过认真分析与评价获得的最真实可靠、且具有临床重要价值的研究成真实可靠、且具有临床重要价值的研究成果果。 证据的来源：证据的来源： 动物实验动物实验临床试验临床试验 证据的处理：证据的处理： 综合分析方法和二次加工综合分析方法和二次加工 证据的传播：证据的传播

40、： 文字、图像、光盘、网络文字、图像、光盘、网络 证据的应用：证据的应用： 循证治疗、循证管理、循证决循证治疗、循证管理、循证决策、循证实践策、循证实践 证据的用户：证据的用户： 政府、保险机构、研究单位、政府、保险机构、研究单位、HTA HTA 、医生、病人、公众、医生、病人、公众1、证据分类2 2、证据分级：老五级、证据分级：老五级新五级新五级新九级新九级2 2、证据分级：老五级、证据分级：老五级新五级新五级新九级新九级新五级新五级2 2、证据分级：老五级、证据分级：老五级新五级新五级新九级新九级新九级新九级 最佳证据来源最佳证据来源 美国内科学杂志（美国内科学杂志（Annals of I

41、nternal Annals of Internal MedicineMedicine） 循证医学杂志（循证医学杂志（Evidence-based MedicineEvidence-based Medicine） http:/cebm.jr2.ox.ac.ukhttp:/cebm.jr2.ox.ac.uk CochraneCochrane图书馆（图书馆（ Cochrane LibraryCochrane Library） http:/www.co

42、 临床证据（临床证据（Clinical EvidenceClinical Evidence） 临床流行病学的基本方法和知识临床流行病学的基本方法和知识 临床流行病学的基本理论和临床研究的方临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学法学-实践循证医学的学术基础实践循证医学的学术基础 筛选证据：设计合理与否、质量评价、评筛选证据：设计合理与否、质量评价、评价结果的真实性价结果的真实性- -偏倚和混杂因素偏倚和混杂因素 资料分析、整理、评价资料分析、整理、评价-统计学方法统计

43、学方法患者参与患者参与 尊重患者的期望、需求和利益尊重患者的期望、需求和利益 医患合作医患合作-决策决策 利与弊利与弊-知情同意、高度依从性知情同意、高度依从性-取得取得信任信任-最佳、理想结果最佳、理想结果二、二、 循证医学实践的方循证医学实践的方法法（一）、提出明确临床的问题（一）、提出明确临床的问题 l 实践循证医学的第一步实践循证医学的第一步l 病因、诊断、治疗、预后、预防五个方面病因、诊断、治疗、预后、预防五个方面l 一个好的问题可帮助检索者获得一个贴切的答案，一个好的问题可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用起到事半功倍的作用l 原则原则（二）、系统检索相关文献，全面收

44、集证据：（二）、系统检索相关文献，全面收集证据：l 实践循证医学的第二步实践循证医学的第二步l 教科书、专著、专业杂志电子出版物或数据库教科书、专著、专业杂志电子出版物或数据库（原始二次研究）（原始二次研究）l 计算机检索人工检索计算机检索人工检索l 查全查准正确制定策略查全查准正确制定策略（三）、（三）、严格评价，找出最佳证据严格评价，找出最佳证据l 实践循证医学的第三步实践循证医学的第三步l 得到检索结果后应对其真实性得到检索结果后应对其真实性(validity)(validity)、可靠、可靠性性(reliability)(reliability)和实用性和实用性(applicabili

45、ty)(applicability)进行进行评价。评价。l 质量不高的文献质量不高的文献弃用弃用 质量存在争议的质量存在争议的进一步研究探讨进一步研究探讨 质量高的质量高的纳入研究分析纳入研究分析（四）四）、应用最佳证据，指导临床决策：、应用最佳证据，指导临床决策：l 文献文献METAMETA分析分析最佳证据最佳证据l 肯定的最佳证据：临床应用肯定的最佳证据：临床应用 无效或有害：停止无效或有害：停止/ /废弃临床应用废弃临床应用 难定的证据：提供进一步研究难定的证据：提供进一步研究q自己的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大自己的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大的差异以致研究结果不能使用

46、。的差异以致研究结果不能使用。主要是病人主要是病人的社会人口学特性、病理生理特点。的社会人口学特性、病理生理特点。q研究中的干预措施可行性如何？研究中的干预措施可行性如何？费用、药物、费用、药物、相应技术相应技术作为证据的应用者：需要注意的问题作为证据的应用者：需要注意的问题q治疗措施对病人是否利大于害？治疗措施对病人是否利大于害？首先要考虑首先要考虑如果不治疗，病人会有什么后果？治疗后是否利如果不治疗，病人会有什么后果？治疗后是否利大于害？应推广利大于害的疗法而不是只考虑药大于害？应推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的疗效而忽略其导致副作用的一面。物的疗效而忽略其导致副作用的一面。q考虑病人

47、的价值观及对疗效的期望。考虑病人的价值观及对疗效的期望。（五）（五）、后效评价循证实践和结果后效评价循证实践和结果l 评价效果：评价效果： 成功成功-总结经验，进一步实践总结经验，进一步实践 失败失败-查找原因，进行新的循证研究，去伪存查找原因，进行新的循证研究，去伪存真，止于至善。真，止于至善。 目的决定采用步骤地不同目的决定采用步骤地不同 “实施实施”模式：只采用上述前四步。模式：只采用上述前四步。 “使用使用”模式：跳过第三步。模式：跳过第三步。 “复制复制”模式：至少放弃第二步和第三步。模式：至少放弃第二步和第三步。 采用何种模式取决于临床情形、临床问题采用何种模式取决于临床情形、临床

48、问题出现的频率，以及用于研究临床问题的时出现的频率，以及用于研究临床问题的时间和资源。间和资源。l循证医学实践的四原则循证医学实践的四原则l基于问题的研究基于问题的研究l遵循证据的决策遵循证据的决策l关注实践的结果关注实践的结果l后效评价、止于至善后效评价、止于至善（一）打破传统医学解决临床问题的局限性，促进临床医（一）打破传统医学解决临床问题的局限性，促进临床医疗决策的科学化疗决策的科学化 一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用。如：慢性一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用。如：慢性前列腺炎的治疗。前列腺炎的治疗。 某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用。如：某些疗法虽有充分证据证明

49、有效，却长期未被采用。如：前列腺增生的治疗（前列腺增生的治疗（a a受体阻滞剂、植物制剂和受体阻滞剂、植物制剂和5a5a还原还原酶抑制剂）。酶抑制剂）。 临床医生面临的问题临床医生面临的问题教科书知识陈旧教科书知识陈旧 例如：教科书上认为对急腹症患者给予麻醉性镇痛剂，例如：教科书上认为对急腹症患者给予麻醉性镇痛剂，可掩盖体征，对诊断不利。但对可掩盖体征，对诊断不利。但对7373例急腹症患者给予吗例急腹症患者给予吗啡或安慰剂作比较，两者在正确诊断方面无差别。啡或安慰剂作比较，两者在正确诊断方面无差别。三、循证医学实践的目的三、循证医学实践的目的（二）提高临床医师的临床医疗水平和整体素质（二）提高

50、临床医师的临床医疗水平和整体素质 学习实践循证医学开阔了视野、掌握了最新的研究现学习实践循证医学开阔了视野、掌握了最新的研究现状，有利于自己在临床工作中发现问题，确立科研题状，有利于自己在临床工作中发现问题，确立科研题目。目。 学习循证医学掌握了对医学文献严格评价的标准和方学习循证医学掌握了对医学文献严格评价的标准和方法，自己在设计、资料收集、统计分析时就可能有意法，自己在设计、资料收集、统计分析时就可能有意识地尽量避免出错。这样就能写出高质量的论文。识地尽量避免出错。这样就能写出高质量的论文。 在实践过程中还可以提高自身的英语、计算机、网络、在实践过程中还可以提高自身的英语、计算机、网络、临床流行病学等多方面技能。临床流行病学等多方面技能。 （三）弄清疾病的病因和发病的危险因素（三）弄清疾病的病因和发病的危险因素健康者健康者-预防发病预防发病已发病、无并发症已发病、无并发症-预防并发症预防并发症有并发症有并发