垂体瘤的诊治指南PPT课件[通用]

1、垂体瘤的诊治指南 中国肢端肥大症诊治共识垂体的结构FSHLHGHPRLACTHMSHTSH下丘脑与垂体的激素对靶器官的作用垂体门脉系统GnRHTRHCRHPIFGHRHGH瘤的流行病学资料在美国, 其发病率为40 /100万60 /100万, 且每年新增病例3 /100万4 /100万我国目前尚没有准确的流行病学调查数据 北京协和医院曾统计了19992001年各年的肢端肥大症病例数, 分别占当年总病例数的6 /100万18 /100万 我国肢端肥大症诊治中的问题就诊率低，就诊不及时各级医院的诊断、治疗、随访监测水平参差不齐 治愈标准不统一 未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范随访率低中国肢

2、端肥大症诊治规范的草案 参照“肢端肥大症诊治指南”。 2002年的The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism 87 (9) : 4054 - 4058。 从2005年初至2006年8月 内分泌学 神经外科学 肿瘤放疗学 影像学中国实用内科杂志2006年11月第26卷第22 标准与讨论概述肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性疾病, 就诊时病程可能已达数年甚至10年以上。特征是产生过量生长激素。95%以上是垂体腺瘤所致。肢大的诊断症状体征、病情是否具有活动性、合并代谢紊乱和并发症垂体靶腺的功能状态、有无导致肢大的垂体外病因等综合临床表现、实验

3、室检查和影像学检查, 最终确定诊断。 临床表现肢端肥大症有特征性外貌 面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮肤增厚、多汗和皮脂腺分泌过多 晚期更有头形变长、眉弓突出、前额斜长、下颚前突、有齿疏和反咬合 枕骨粗隆增大后突、前额和头皮多皱褶、桶状胸和驼背其他临床表现有垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起的头痛、视觉功能障碍, 颅内压增高、腺垂体功能减低和垂体卒中 胰岛素抵抗、糖耐量减低、糖尿病及其慢性并发症; 心脑血管系统受累: 高血压、心肌肥厚、心脏扩大、心律不齐、心功能减退、动脉粥样硬化、冠心病、脑血栓形成和脑出血等; 呼吸系统受累: 舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打鼾和睡眠呼吸暂停、呼吸道感染; 骨

4、关节受累: 滑膜组织和关节软骨增生、肥大性骨关节病、髋和膝关节功能受损; 催乳素分泌过多女性闭经、泌乳、不育, 男性性功能障碍。结肠癌、甲状腺癌、肺癌等发生率增加甲状腺肿大（约14），基础代谢率轻度升高，但甲状腺功能正常。血浆泌乳素水平升高，约40的女性和27的男性呈现泌乳素浓度增高。ACTH分泌一般正常。促性腺激素分泌减少。性腺不能成熟常见于巨人症，肢端肥大症患者，男性可阳萎，女性可月经不规则或闭经。 病理诊断垂体性的GH过度分泌以腺瘤为主病理类型: 致密颗粒型 稀疏颗粒型GH细胞腺瘤或增生 GH和催乳素( Prolactin, PRL) 混合细胞腺瘤 嗜酸干细胞腺瘤及多激素分泌细胞腺瘤实验

5、室检查血清GH水平的测定 血清GH的水平波动极大, 在0.012.82 nmol /L之间。正常人的血清GH水平可被高血糖抑制。病情活动期的肢大患者血清GH水平持续升高且不被高血糖所抑制。OGTT GH抑制试验是肢端肥大症的诊断依据和活动性判断指标 GH水平测定采用口服糖耐量抑制试验（OGTT），观察GH谷值。选择灵敏度0.05ug/L( 0.002 nmol/L)的GH检测方法。国际上诊断肢端肥大症OGTTGH抑制试验谷值的切点为1ug/L。目前我们仍沿用传统的生化诊断标准即口服75g葡萄糖后血清GH 80 kg, 按每千克体重给予葡萄糖1.25 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT) , 0 m

6、in、30 min、60 min、120 min及180 min分别取血测定血糖及GH水平糖尿病的患者可以用进餐代替葡萄糖.结果判断 正常： 血糖峰值超过空腹值的50% , GH水平0.05 nmol/L 空腹或随机GH 或1 天多次GH 0.05 nmol/L 异常： 若0.05 nmol/L时须行葡萄糖负荷试验确定诊断 建议选用灵敏度0.002 nmol/L的GH检测方法血清IGF-1水平是肢端肥大症最敏感、最可信的诊断指标 血清IGF - 1水平高于同年龄、同性别的正常人均值2个标准差以上时, 判断为血清IGF - 1水平升高。血清中99%的IGF - 1 与其结合蛋白( IGFBP)

7、结合.血中IGFBP会干扰IGF - 1的检测, 所以在进行血清IGF - 1水平测定时, 对血样品的保存(应该在取血后1 h内分离血清冻存或测定) 。当血清GH水平和IGF - 1水平不一致, 其中1项正常时, 要重复这2项指标的测定, 并要密切随诊观察, 定期测定二者水平。 肢端肥大症的生化诊断标准：GH：OGTT试验中，GH谷值1ug/LIGF-1：高于同年龄，同性别正常人水平的2个标准差 其他垂体功能的评估血PRL、卵泡刺激素、黄体生成激素( FSH、LH) 促甲状腺激素( TSH) 、促肾上腺皮质激素(ACTH) 水平及其相应靶腺功能测定。影像学检查MRI和CTMRI优于CT肢端肥大

8、症治疗目标：将GH水平控制到随机GH水平2.5 ug/L (0.112 nmol/L),而在口服葡萄糖负荷后GH水平1 ug/L( 0.05 nmol/L) ； 使IGF-水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围； 消除或者缩小肿瘤并防止其复发； 消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方面的紊乱； 垂体功能的保留以及重建内分泌平衡。 治疗方法手术治疗首选治疗方法 经蝶窦手术切除 开颅手术优势：50%70%病例可一次性治愈 立即降低血GH水平, 缓解肿瘤压迫。 辅助放疗、药物治疗或二者联用以获得最佳疗效。 获得组织标本进行病理 手术治疗的适用人群有严重急性肿瘤压迫症状(如视功能进行性障碍或复

9、视) 垂体功能减低的患者应及早手术治疗。凡确诊患者原则上皆适于手术治疗。手术禁忌症周身情况较差, 难以承受手术的风险; 因气道问题麻醉风险较高的患者; 有严重的肢大全身表现(包括心肌病、重度高血压和未能控制的糖尿病等) 的患者。药物治疗生长抑素（SST）类似物 奥曲肽长效制剂（善龙） 兰瑞肽多巴胺激动剂GH受体拮抗剂 生长抑素类似物药物治疗的首选 优点是疗效确切，安全性、耐受性好。关于疗效： 国内：70%GH和IGF-1水平恢复至正常， 5%无效， 25%GH显著降低，临床症状和体征明显改善。 国际： 42%的患者肿瘤缩小。 超过97%患者的肿瘤生长得到控制。生长抑素类似物人类生长抑素( SS

10、T) 是由下丘脑分泌的14个氨基酸组成的环状多肽。天然的SST其血浆半衰期不足3 min, 合成的SST类似物(奥曲肽,奥曲肽长效缓释剂LAR, 兰瑞肽) 可以模拟SST的生理作用、抑制GH过度分泌。奥曲肽LAR每28天肌肉注射1次(1030 mg) , 可以产生与每天3次皮下注射剂型相同的临床效果。SST在肢大治疗中的作用一线治疗（适用于出现并发症, 代谢紊乱严重, 不适于手术以及恐惧手术治疗的患者） 手术前治疗 肿瘤切除后残余肿瘤的辅助治疗放疗后的过渡治疗并发症治疗 生长抑素类似物的治疗地位缩小肿瘤体积 42%的患者肿瘤缩小; 超过97%患者的肿瘤生长得到控制。控制血清GH和IGF - 1水平改善临床症状GH受体拮抗剂GH受体拮抗剂： 培维索孟(pegvisomant) 是相对较新的一类药物, 可与天然GH竞争性结合GH受体, 直接阻断GH的作用, 导致IGF - 1的合成减少。阻断GH的作用和降低血清IGF - 1水平的作用上有效率高、起效快。缺点是GH不降低并有升高, 部分患者肿瘤增大及肝酶增高。多巴胺受体激动剂常用的多巴胺受体激动剂 麦角衍生物溴隐停、 卡麦角林等 非麦角衍生物如喹高利特等。 这类药物在GH水平轻中度升高的患者中, 有10%20%的患者GH和IGF - 1水平降至满意水平, 其剂量是治疗PRL瘤的24倍。放射治疗放疗的地位放疗