腹腔镜结直肠癌手术进展PPT课件

1、结直肠癌的研究进展结直肠癌的研究进展 新辅助化疗 靶向治疗 病理的新概念 TME手术规范 腹腔镜手术第1页/共17页新辅助化疗新辅助化疗NCCN2008指南明确推荐 T3N0或任何T N12期直肠癌 常规行新辅助放疗联合5-FU为基础的新辅助化疗以奥沙利铂、依立替康、卡培它滨为代表的新一代化疗药物延长了患者的生存期第2页/共17页靶向治疗靶向治疗 血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR） 贝伐单抗是一种重组抗VEGF单克隆抗体*925例晚期结直肠癌患者缓解率中位生存 P依立替康+CF+5FU35%15.6月 0.01依立替康+CF+5FU+贝伐单抗 45% 20.3月 0.01*N

2、Engl J Med,2004,350:2335-23422004年FDA批准作为一线药物与5FU联合治疗转移性结直肠癌第3页/共17页何谓何谓TME ? （Totalotal Mesorectal esorectal Excisionxcision） 直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪组织及其结缔组织、血管和淋巴组织。是直肠后2/3的半月状潜在系膜结构，后方以骶前间隙为界，下方达提肛肌。 “直肠系膜”概念纠正了直肠在腹膜折返以下没有系膜，进而对直肠癌病人的系膜切除不完整，导致肿瘤复发率高的传统看法与做法。 1982年，Heald教授指出盆筋膜的脏层和壁层之间存在着间隙，沿着这个间隙手

3、术就可以完整切除系膜，保留自主神经，最大限度切除肿瘤，降低复发率，并尽可能保留肛门。此即TME第4页/共17页TME手术原则手术原则 直视下在骶前间隙中进行锐性分离 保持盆筋膜脏层的完整无破损 肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5.0cm 肠管切除至少距肿瘤2.0cm第5页/共17页TME的理论基础的理论基础 65658080直肠癌有直肠周围局部病变 直肠系膜的残留与局部复发有关 盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面 直肠癌浸润通常局限于此范围 TMETME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶第6页/共17页TME手术的解剖基础手术的解剖基础直肠及其系膜与周围组织分界明显 骶前间隙分离时透见直肠系膜呈蓝色 切

4、除的标本上直肠筋膜囊完整，淋巴结蓝染陈远光等，直肠上动脉灌注美蓝指导全直肠系膜切除, 世界华人消化杂志 2003;11(1):117-119 第7页/共17页TME疗效评价疗效评价TMETME降低直肠癌术后局部复发率 提高生存率HealdHeald（19981998）：519519例直肠癌TMETME手术术后五年局部复发率仅为6%6%十年局部复发率8%8% Enker(1997)Enker(1997)：TME术后Dukes BDukes B及C C期直肠癌患者5 5年生存率为75%75%高于传统手术的平均生存率 Arch Surg Arch Surg 1998,133:894-8991998,

5、133:894-899 Ann med Ann med 1997,29:127-1331997,29:127-133第8页/共17页TME疗效评价疗效评价TMETME能够增加保肛率WilliamsWilliams：直肠远侧断端距肿瘤下缘1-2cm1-2cm这一改进提高了低位直肠癌的保肛率HealdHeald：TMETME可以使保肛率升至77%77%EnkerEnker：TMETME能使保留肛门括约肌的可能性增加20%-25%20%-25%。第9页/共17页TME疗效评价疗效评价保留性功能和膀胱功能传统手术50%50%有性功能丧失，很多患者排尿功能严重受损EnkerEnker：TMETME术后性

6、功能受损者只有约15%15%，很少有排尿功能受损Maurer(2001):TME Maurer(2001):TME 能够明显提高病人的术后生活质量 Br J Surg 2001,88:1501Br J Surg 2001,88:1501第10页/共17页TME疗效评价疗效评价术中骶前出血的发生率大大降低TMETME强调在盆腔脏壁层腹膜之间锐性分离骶前出血的概率明显减少更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械的应用可能使TMETME出血量非常少 第11页/共17页TME手术的手术的 优点优点 各期综合TME手术5年生存率由4850提高到6874 淋巴结转移的5年生存率由3040提高到6068 局部复发率由30降至58 远处转移由65降至23 性功能障碍5095降至1525 排尿障碍由20降至5 永久性结肠造口率由高变低第12页/共17页TME存在的问题存在的问题 吻合口瘘原因：更低位的吻合发生率： NorgrenNorgren： 11%11% Carlsen Carlsen： 11%-16%11%-16% 非TME TME 组 8%8%第13页/共17页解解 决决 途途 径径临时预防性造瘘临床医师专业培训保证末端肠管血运吻合口无张力提高手术技巧，缩短手术时间第14页/共17页腹腔镜结直肠癌手术腹腔镜结直肠癌手术