外科感染的各部位感染和抗生素应用原则

1、外科感染的各部位感染和抗生素应用原则第一节 概述（1学时）第二节 浅部组织的化脓性感染（ 学时）第三节 手部急性化脓性感染（ 学时）第四节 全身性外科感染（ 学时）第五节 有芽胞厌氧菌感染（ 学时）第六节 外科应用抗生素的原则（自学）主要内容重点：外科感染的主要致病菌、临床表现、诊断方法、预防和治疗常见外科感染性疾病的致病菌、临床表现、诊断和治疗全身性感染的常见致病菌致病特点、临床表现、诊断和治疗破伤风和气性坏疽的临床表现、诊断、预防和治疗难点：非特异性感染和特异性感染的病理特点急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎、掌深间隙感染的诊断和治疗全身性外科感染的发生机制破伤风、气性坏疽发病机制及病理生理改

2、变重点和难点 公元前14世纪商代甲骨文中有“疥”“疮”等字的记载。外科感染的定义感染需外科方法治疗第一节 概 论定义：需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、 烧伤等并发的感染外科感染特点： 1.常为多种细菌的混合感染 2.多局部症状明显 3.多为器质性病变，常有组织化脓坏死、 而需外科处理 注意：愈合后形成瘢痕影响功能 一、分类(classification） （一）按病菌种类和病变性质归类1、非特异性感染(nonspecific infection) 如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。 常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠 杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2、特异性感染(specific i

3、nfection) 如结核、破伤风、气性坏疽等。 （二）按病程区分（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection） 病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ） 病程大于二月 3、亚急性感染（Subacute infection） 病程三周至二月1、原发性感染 2、继发性感染 3、外源性感染 4、内源性感染 5、条件性感染 6、医院内感染（三）按发生条件归类二、病原体致病因素与宿主防御机制（一）病菌的致病因素粘附因子、荚膜或微荚膜胞外酶、外毒素、内毒素其它（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）病菌数量条件致病菌（二）宿主的抗感染免疫1

4、、天然免疫宿主屏障吞噬细胞与自然杀伤细胞补体细胞因子2、获得性免疫T细胞免疫应答B细胞免疫应答免疫记忆（三）人体易感染的因素 1、局部情况： 皮肤粘膜缺损；导管阻塞 局部组织缺血；皮肤粘膜病变 2、全身情况： 严重伤病（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰） 特殊治疗（激素、化疗、放疗） 高龄与婴幼儿 先天或获得性免疫缺陷艾滋病 3、条件性感染： 三、病理(Pathological)（一）非特异性感染及结局 1、炎症好转 2、局部化脓 3、炎症扩散 4、转为慢性炎症 （二）特异性感染 1、结核感染 2、破伤风、气性坏疽感染 3、外科真菌感染四、临床表现(Clinical situation)1、局部症状

5、：红、肿、热、痛、功能障碍。 病理基础：充血、渗出、坏死。2、器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等3、全身症状： 轻者无全身症状。 重者发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞、贫血水肿。4、特殊表现：特异性感染（重点）（一）临床检查 红肿热痛，强调细心(波动感、搏动感) 诊断性穿刺有重要意义（二）实验室检查 血尿常规、细菌培养、肝肾功、蛋白等（三）影象学检查 B超、 X线、CT、MR等 五、诊断(diagnosis)（重点）六、感染的预防(Prevention of infection)（一）防止微生物污染 认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌术原则； 及时正确处

6、理伤口（二）提高机体抗感染能力 特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态（三）切断病原菌传播环节（一）局部处理1、保护感染部位：患部抬高制动休息2、外用药：碘伏、鱼石脂软膏 3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4、手术治疗七、治疗（Therapy）（重点）（二）抗感染药物的应用根据细菌培养与药敏试验选用药物根据临床判断选用药物（三）全身疗法1、支持疗法： 休息 加强营养高热量、高维生素 降温 输血、输液、输蛋白 免疫疗法糖皮质激素治疗2、抗菌素治疗3、多系统器官功能衰竭的防治4、伴发疾病的治疗重点：临床表现、预防、治疗原则 第二节：浅表组织的化脓性感染 一、疖

7、（furuncle)（一）病因： 大多数为金葡菌或表皮葡萄球菌感染（二）病理： 一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染 常扩散至皮下 常见于头、面、腹股沟等毛囊及皮脂腺丰富处 多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压（三）临床表现（重点）0 早期热敷、外敷鱼石脂软膏有脓点可用石碳酸点涂脓点化脓后有波动感时可切开引流口服抗菌素对疖病，有糖尿病的应积极治疗 （四）治疗（重点） 二、痈(carbuncle)（一）病因 金黄色葡萄球菌感染（二）病理

8、多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染 特点：多个脓头；多发生在颈部、背部 等皮肤厚韧的部位。“对口疮”、“搭背”年龄一般在中年以上，老年居多，部分伴有糖尿病局部：微隆起，红紫色，界限不清 中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液 排除，中央塌陷如“火山口” 状 全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数升高 （三）临床表现和诊断（重点）全身治疗：休息、营养、镇痛、抗菌素局部治疗：（四）治疗（重点）早期热敷，鱼石脂软该膏外敷有脓液形成时切开引流“+”“+”切口，深达筋膜伤口用干纱布或碘仿纱条填塞错左图：痈切开 -1右图：痈切开 -2左图：背部痈治疗前右图：背部痈治疗后注意：疖和痈的预防注意卫生

9、保持皮肤清洁，勤洗澡换衣剪指甲，理发，剃胡须。及时治疗疖或痈，防止感染扩散尤其是老年人和糖尿病患者，注意防护三、皮下急性蜂窝织炎(acute cellulitis) （一）病因和病理致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限（二）临床表现和诊断（重点） 1、一般性皮下蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死 左图：右上肢急性一般性皮下蜂窝组织炎右图：左上肢急性一般性皮下蜂窝组织炎2、产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌（肠球菌

10、、兼性大肠杆菌、产气荚膜梭菌）引起特点：全身症状明显。高热、寒战、头痛、白细胞计数。下腹和会阴较多见。皮下可触及捻发音，全身状态较快恶化。应与气性坏疽鉴别：后者气体影，细菌培养有产气荚膜杆菌图：左上肢急性产气性皮下蜂窝组织炎3、新生儿皮下坏疽是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，多在背、臀部等常受压处。皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感患儿多发热、拒绝进乳、哭闹不安或昏睡，全身状况不良应与硬皮病鉴别，后者皮肤不红，体温不高口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔小儿多见，多有高热、呼吸急促，全身反应重应与急性咽峡炎鉴别：后者颌下肿胀轻，口咽内红肿明显 4、颌

11、下急性蜂窝织炎 图：右颌下急性蜂窝组织炎（三）处理原则（重点）患部休息、早期热敷理疗广泛切开引流换药(3%双氧水)抗菌素治疗营养支持四、丹毒（erysipelas)（一）病因病理 致病菌为链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死（二）临床表现和诊断好发于面部和下肢局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡边缘清楚、略隆起，指压可退色红肿区皮肤可有张力性水庖引流区域淋巴结肿大可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作（三）治疗（重点）休息、抬高患肢50%硫酸镁湿热敷静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类下肢丹毒有足癣者应同时治疗五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎（一）定

12、义 急性淋巴管炎(acute lymphangitis)： 病菌经破损皮肤、粘膜或其它感染病灶侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管，引起淋巴管及其周围组织的急性炎症 急性淋巴结炎( acute lymphadenitis)：急性淋巴管炎扩散至局部淋巴结或化脓性感染经淋巴管蔓延至所属区域淋巴结，即为急性淋巴结炎（二）病因和病理浅部急性淋巴结炎好发于颈部、腋窝和腹股沟，少数在肘内侧或腘窝致病菌：乙型溶血性链球菌、金葡菌等急性淋巴结炎为化脓性感染，可出现脓肿，严重时可有全身中毒症状急性淋巴管炎可导致淋巴回流障碍，并使感染向周围扩散（三）临床表现和诊断1、局部表现 急性淋巴管：网状淋巴管炎和管状淋巴管炎

13、网状淋巴管炎（丹毒） 管状淋巴管炎（分为深浅两种） 急性淋巴结炎：早期和晚期表现不同2、全身反应：因致病菌毒力和感染程度不同，病人常有全身不适、寒颤、发热、头痛和食欲不振等常见于四肢，下肢多见，常因足癣而致。以皮下浅筋膜为界分深浅两种皮下浅层淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征（红丝疔），局部触痛深层淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区，患肢肿胀图：右上肢管状淋巴管炎早期： 淋巴结肿大，疼痛和触痛，活动，皮肤正常晚期： 淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿（四）处理原则（重点）局部理疗、热敷处理原发病灶淋巴结化脓形成脓肿时切开引流应用抗菌素第三节 手部化脓性感染 一、甲沟炎和指头炎 二

14、、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部间隙感染 化脓性腱鞘炎 化脓性滑囊炎 掌深间隙感染第四节：全身性外科感染 脓毒症（sepsis) 是有全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称菌血症 (bacteremia) 细菌进入血液循环，血细菌培养阳性 是机体失去控制的因炎细胞广泛激活，过度放大，引起的失控性炎症反应且造成自身损害的炎症反应 表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放严重者可致感染性休克、多器官功能不全综合征（MODS）SARS：Severe Acute Respiratory SyndromeSIRS：Systemic Inflammatory Response Syndr

15、ome全身炎性反应综合症（SIRS） （一）病因 细菌数量多、毒力强机体抵抗感染能力低下 最常见于 静脉导管感染 (catheter-related infection) 肠源性感染 (gut derived infection) 常见的化脓性感染致病菌有1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+产生溶血素、杀白细胞素、 血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭2、链球菌(Streptococcus)：G+产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多3、大肠杆菌(colibacillus)：G-肠道、胆道、

16、泌尿系 感染最常见菌。脓特点：稠厚、有粪臭味4、绿脓杆菌(Bacillus pyocyaneu)：G-烧伤创面感染或继发感染。脓特点：淡绿、特殊甜腥味5、变形杆菌(Bacillus proteus)：G-尿路感染和急性腹膜炎。脓特点：有特殊恶臭味注意：无芽胞厌氧菌和真菌1、无芽胞厌氧菌普通培养为阴性多与需氧菌共同存在脓液粪臭常见为：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌等2、真菌(fungal)：条件致病持续应用抗生素基础疾病重长期留置静脉导管（二）临床表现脓毒症的共同表现起病急、发展快、高烧40-41。头痛、头晕、胃肠道反应腹泻、大汗、贫血。呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾

17、损害，蛋白尿，管型尿白细胞计数，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克（三）诊断（重点）根据临床表现作出初步诊断根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症血培养、脓液培养、药敏试验（四）治疗原则（重点） 局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流 抗菌素的应用，早期、大量、广谱、 联合用药 提高全身抵抗力，输血、输液 对症处理，降温、冬眠等第五节：芽孢厌氧菌感染(infection by spore andanaerobic bacteria)一、破 伤 风(tetanus)（一）病 因 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的

18、一种急性特异性感染（毒血症）注意：破伤风杆菌的特点G+、厌氧、芽孢杆菌存在于泥土人畜粪便中不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入生存条件缺氧环境（二）病理生理 破伤风杆菌外毒素：痉挛毒素；溶血毒素 交感神经 大汗、心率血压不稳痉挛毒素 球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸） 运动神经失去正常抑制 全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。（三）临床表现（重点） 1.潜伏期平均6-10日 2.前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、烦躁不安 3.典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑）， 以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、 四肢肌、膈肌和肋间肌

19、4.合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折 5.并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭横纹肌痉挛收缩特点每次发作持续数秒至数分声光、震动、触摸、均能诱发发作间期肌肉不能完全松弛病人神志始终清楚，一般无高热(四)诊断与鉴别诊断（重点）1.化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞，脑脊液检查异常2.狂犬病：有疯狗猫咬伤史。以吞咽肌 抽搐为主，咽肌应激性增强，听见或 看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水 咽不下，大量流涎 3.颞下颌关节炎、子癫、癔病等根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别（五）预 防避免创伤；正确处理伤口；免疫

20、疗法1.自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三 联疫苗）第1次皮下注射；第2次1ml 皮下注射（间隔4-8周）；一 年以后第3次1ml皮下注射。 可保持5-10年，以后5-10年 强化注射一次 2.正确处理伤口：彻底清创3%双氧水冲洗适应症：伤口污染明显 细而深的刺伤 严重的开放性损伤 伤口未能及时清创或处理欠当 因陈旧性创伤而施行手术 （取异物）方 法：TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注3.被动免疫（六）处理原则 1、消除毒素来源： 彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素： 早期应用 首次2-5万u，以后1-2万u/日vd， 持续3-5日 人破伤风免疫球蛋白3000-6000u vd3、控制和解除痉挛单人病室，环境安静，避免声光刺激较轻者使用镇静剂、安眠药：安定 5mg 口服 10mg肌注,3-4次/日;鲁米那钠 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40m