血流动力学监测进展

1、血流动力学监测进展血流动力学监测进展血流动力学监测血流动力学监测指对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续测量和分析，包括分析作用力、流量和容积等，从而进一步了解病情发展和指导临床治疗。常用血流动力学参数常用血流动力学参数心脏前负荷参数：中心静脉压力(CVP)、肺动脉嵌顿压(PAWP)、 心室舒张末容积。 心脏后负荷参数： 体循环阻力(SVR) ； 肺循环阻力(PVR)。心肌收缩力参数： 每 搏 输 出 量 (SV ) 、 心 室 每 搏 做 功 指 数(LVSWI)、射血分数(EF)、每搏输出量指数(SVI)、心输出量(CO)、心脏指数(CI) 。心率，血压。血流动力学监测方法血

2、流动力学监测方法Swan-GanzSwan-Ganz导管导管PiCCOPiCCO监测技术监测技术 床旁超声心动图监测床旁超声心动图监测 经食管超声心动图监测经食管超声心动图监测 Swan-Ganz导管导管19531953美国美国RochesterRochester大学大学LategolaLategola等完成气囊导等完成气囊导管导向进入肺动脉的动物实验。管导向进入肺动脉的动物实验。2020世纪世纪6060年代末期，年代末期，SwanSwan和和GanzGanz合作，提出合作，提出气囊漂浮导管的设计，气囊漂浮导管的设计， EdwardsEdwards公司生产用于公司生产用于右室和肺动脉压力监测的

3、气囊漂浮导管右室和肺动脉压力监测的气囊漂浮导管- -SwanSwanGanzGanz导管。导管。19701970年年SwanSwan采用采用SwanSwanGanzGanz导管对重症心脏导管对重症心脏病患者进行血液动力学监测，测量病患者进行血液动力学监测，测量PAWPPAWP，从，从而对左心功能状况的判断有了突破性发展。显而对左心功能状况的判断有了突破性发展。显示了血液动力学监测在危重病人治疗中的意义。示了血液动力学监测在危重病人治疗中的意义。Swan-Ganz导管导管问世问世3030余年来，导管材料和制作技余年来，导管材料和制作技术有极大的改进，功能也增加。术有极大的改进，功能也增加。能提供

4、压力监测，还可测定心输出能提供压力监测，还可测定心输出量、肺循环阻力、体循环阻力、心量、肺循环阻力、体循环阻力、心脏起搏、血氧等功能。脏起搏、血氧等功能。Swan-Ganz导管导管操作操作穿刺：右颈内穿刺：右颈内V V、左锁骨下、左锁骨下V V、股、股V V、贵要、贵要V V 。可以床旁操作，借助气囊漂浮作用而进入右心可以床旁操作，借助气囊漂浮作用而进入右心房、右心室、肺动脉、肺小动脉分支。房、右心室、肺动脉、肺小动脉分支。测量测量CVPCVP（上腔静脉压、下腔静脉压、右心房（上腔静脉压、下腔静脉压、右心房压）、右心室压、肺动脉压。压）、右心室压、肺动脉压。导管进肺小动脉分支，气囊充气将肺小动

5、脉塞导管进肺小动脉分支，气囊充气将肺小动脉塞住，测得肺动脉楔压（住，测得肺动脉楔压（PAWPPAWP），反映从左心），反映从左心经过肺循环传递回来的压力变化，当肺静脉与经过肺循环传递回来的压力变化，当肺静脉与二尖瓣无梗阻时二尖瓣无梗阻时PAWPPAWP（平均压）与左心室舒（平均压）与左心室舒张压一致。张压一致。Swan-Ganz导管导管类型类型最常用最常用SwanSwanGanzGanz导管：导管： 7F7F、四腔导管、四腔导管两个压力接头、气囊充气接头、热敏电阻接头两个压力接头、气囊充气接头、热敏电阻接头1. 1.监测压力监测压力(RAP(RAP、RVPRVP、PAP PAP 、PAWP)P

6、AWP)；2.2.监测监测COCO；3.3.依据这些参数并结合血压、心率等还可计算：依据这些参数并结合血压、心率等还可计算：左、右心室作功（左、右心室作功（LVWLVW、RVWRVW）；）；外周循环阻力外周循环阻力SVR=(BPm-CVP)SVR=(BPm-CVP)80/CO80/CO、肺循环阻力肺循环阻力PVR=(PAPm-PCWP)PVR=(PAPm-PCWP)80/CO80/CO每搏血量（每搏血量（SVSV）。）。Swan-Ganz导管导管四腔四腔Swan-Ganz导管导管类型类型晚近晚近EdwardsEdwards公司七腔公司七腔SwanSwanGanzGanz导管导管两个压力接头、气

7、囊充气接头、热敏电阻接头、两个压力接头、气囊充气接头、热敏电阻接头、热敏阻丝接头、光学模块接头、热敏阻丝接头、光学模块接头、VIPVIP接头。接头。连接连接VigilanceVigilance监测系统，监测系统，具有常用具有常用SwanSwanGanzGanz四腔导管功能；四腔导管功能；测定连续心排量测定连续心排量(CCO)(CCO)、连续心指数、连续心指数(CCI) (CCI) 、连续舒张末期容量连续舒张末期容量(CEDV)(CEDV)、右室射血分数、右室射血分数(RVEF)(RVEF)、混合静脉氧饱和度、混合静脉氧饱和度(SVO2) (SVO2) 等功能。等功能。Swan-Ganz导管导管

8、六腔六腔Swan-Ganz导管导管参数参数中心静脉压中心静脉压(CVP-(CVP-右房压、上、下腔静脉压右房压、上、下腔静脉压) )：正常：正常：05mmHg05mmHg。右室压力（右室压力（RVPRVP）：）： 正常：正常： RVPs 2030mmHgRVPs 2030mmHg； RVPd 05mmHg RVPd 05mmHg 。肺动脉压力肺动脉压力(PAP) (PAP) ： 正常：正常：PAPs 2030mmHgPAPs 2030mmHg； PAPd 812mmHgPAPd 812mmHg； PAPm 1020mmHgPAPm 1020mmHg。Swan-Ganz导管导管参数参数肺动脉嵌顿

9、压肺动脉嵌顿压(PAWP)(PAWP)：正常：正常：412mmHg412mmHg。在无肺血管病变、无二尖瓣病变，在无肺血管病变、无二尖瓣病变，PAWPPAWP反映反映左房压和左室舒张末压。左房压和左室舒张末压。当当PAWP18 mmHgPAWP18 mmHg，提示左心功能不全，可，提示左心功能不全，可出现肺淤血、肺水肿。出现肺淤血、肺水肿。对缺血性心脏病患者，如出现不明原因的对缺血性心脏病患者，如出现不明原因的PAWPPAWP升高，应警惕心肌缺血的可能性。升高，应警惕心肌缺血的可能性。可以鉴别肺水肿的产生系由左心衰竭引起可以鉴别肺水肿的产生系由左心衰竭引起（PAWPPAWP增高）或系增高）或系

10、ARDSARDS肺部损伤所致肺部损伤所致（PAWPPAWP正常）。正常）。肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压Swan-Ganz导管导管参数参数 心输出量测定心输出量测定( (热稀释法热稀释法) )： 向右房注射一定量的冷生理盐水，其随血液的向右房注射一定量的冷生理盐水，其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升高到与血液一致。这一温度稀释过程由导管前高到与血液一致。这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，监测仪测定血液温度变化，端的热敏电阻感应，监测仪测定血液温度变化，记录记录温度温度- -时间稀释曲线时间稀释曲线，曲线下面积与曲

11、线下面积与COCO呈反比，根据呈反比，根据HamiltonHamilton方程方程, ,监测仪自动计算出监测仪自动计算出COCO及及CICI；根据曲线斜率计算出右心室射血分数根据曲线斜率计算出右心室射血分数(RVEF)(RVEF)。 CO测定方法测定方法CO测定方法测定方法CCO测定方法测定方法连续连续COCO测定法：测定法： 原理同原理同COCO，在导管右心段有一段加热导丝，在导管右心段有一段加热导丝（热敏阻丝），间断性向血液内发放小的脉冲（热敏阻丝），间断性向血液内发放小的脉冲能量使血温升高，导管前端的热敏电阻感应血能量使血温升高，导管前端的热敏电阻感应血温变化，监测仪得到温变化，监测仪得

12、到温度温度- -时间稀释曲线时间稀释曲线，从而，从而获得连续获得连续COCO。 正常正常CO 56L/minCO 56L/min。 心脏指数心脏指数(CI)(CI)： 正常正常2.74.3L/( min2.74.3L/( minm2)m2)。 CI2.2L/(minCI2.2L/(minm2)m2)，提示组织器官灌注不足，提示组织器官灌注不足，出现低血压状况或心源性休克。出现低血压状况或心源性休克。CCO测定方法测定方法CCO测定方法测定方法CCO测定方法测定方法Swan-Ganz导管导管七腔七腔混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度SvOSvO2 2可通过导管光纤反射系数分光光可通过导管光纤反射系

13、数分光光度法，由监测仪持续测定。度法，由监测仪持续测定。取来自上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉取来自上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦汇流入右心的混合静脉血。窦汇流入右心的混合静脉血。SvOSvO2 2可反映全身氧供、氧耗平衡状况。可反映全身氧供、氧耗平衡状况。在无微循环障碍、细胞摄氧障碍的病理在无微循环障碍、细胞摄氧障碍的病理状态下，监测状态下，监测SvOSvO2 2的意义较单一监测的意义较单一监测COCO更为重要，能提示更为重要，能提示CICI是否满足全身是否满足全身的氧需。的氧需。 混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度正常值：正常值：60%60%80%80%，平均，平均75%75%。SvOSvO2

14、2正常时，提示组织灌注合适、氧供有效；正常时，提示组织灌注合适、氧供有效；当当SvO2SvO2下降时，提示氧耗增加或氧供减少，下降时，提示氧耗增加或氧供减少，后者常见于后者常见于COCO减低、减低、HbHb浓度下降或浓度下降或SaOSaO2 2降低。降低。SvOSvO2 2是一种动态的监测方法，能在氧供不足是一种动态的监测方法，能在氧供不足或氧耗增加时提供早期警示。或氧耗增加时提供早期警示。如如SvOSvO2 2持续持续50%50%，则伴有全身氧合障碍，则伴有全身氧合障碍，处于缺氧的危急状态。处于缺氧的危急状态。SvOSvO2 240%40%，机体代偿受限，组织难以获取，机体代偿受限，组织难以

15、获取氧。氧。当当SvOSvO2 260%18 mmHgPAWP18 mmHg，提示左心功能不全，可，提示左心功能不全，可出现肺淤血、肺水肿。出现肺淤血、肺水肿。对缺血性心脏病患者，如出现不明原因的对缺血性心脏病患者，如出现不明原因的PAWPPAWP升高，应警惕心肌缺血的可能性。升高，应警惕心肌缺血的可能性。可以鉴别肺水肿的产生系由左心衰竭引起可以鉴别肺水肿的产生系由左心衰竭引起（PAWPPAWP增高）或系增高）或系ARDSARDS肺部损伤所致肺部损伤所致（PAWPPAWP正常）。正常）。肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度SvOSvO2 2可通过导管光纤反射系数分光光可通过导管光纤反射系数分光光度法，由监测仪持续测定。度法，由监测仪持续测定。取来自上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉取来自上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦汇流入右心的混合静脉血。窦汇流入右心的混合静脉血。SvOSvO2 2可反映全身氧供、氧耗平衡状况。可反映全身氧供、氧耗平衡状况。在无微循环障碍、细胞摄氧障碍的病理在无微循环障碍、细胞摄氧障碍的病理状态下，监测状态下，监测SvOSvO2 2的意义较单一