调脂防治冠心病首要目标降低ldlc

1、第一页，共55页幻灯片第二页，共55页幻灯片第三页，共55页幻灯片第四页，共55页幻灯片第五页，共55页幻灯片第六页，共55页幻灯片第七页，共55页幻灯片血浆脂蛋白分类血浆脂蛋白分类0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度 (g/ml)(g/ml)直径直径 (nm)(nm)VLDL510VLDL残粒残粒IDLVLDL乳糜乳糜残粒残粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDLLp(a) sLDL第八页，共55页幻灯片第九页，共55页幻灯片第十页，共55页幻灯片第十一页，共55页幻灯片Gotto AM Jr, et al. Gotto AM Jr, et al

2、. Circulation.Circulation. 1990;81:1721-1733. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Castelli WP. Am J Med.Am J Med. 1984;76:4-12. 1984;76:4-12.1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 ( (死亡数死亡数/1000)/1000)血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl) (mg/dl)总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1% 1% 冠心病危险性减少冠心病危险性减少2%2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl) (mg/dl)2042

3、04205-234205-234235-264235-264265-265-2942942952951501502002002502503003000 050504040303020201010总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1% 1% 冠心病危险性增加冠心病危险性增加2%2%第十二页，共55页幻灯片7个国家男性个国家男性TC水平水平和总死亡率的关系和总死亡率的关系05101520253035血清血清 TC mmol/L (mg/dL)冠心病死亡率冠心病死亡率 (%)北欧北欧南欧，地中海地区南欧，地中海地区美国美国塞尔维亚塞尔维亚南欧，内陆地区南欧，内陆地区日本日本2.60(100)3.25(

4、125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries, the USA and Japan. Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131136.第十三页，共55页幻灯片Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chines

5、e people with 813 years follow up.Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation.Chen Z et al. BMJ 1991;303:276282.冠心病死亡相对危险性冠心病死亡相对危险性平均平均 TC mmol/L (mg/dL)TC mmol/L (mg/dL)0.250.250.500.501.001.002.002.003.63.6(139)

6、(139)9 94 4121218183.83.8(147)(147)4.24.2(162)(162)4.44.4(170)(170)4.04.0(155)(155)4.64.6(178)(178)4.84.8(186)(186) 3.53 (136)3.53 (136)3.543.544.10 (1374.10 (137158)158)4.114.114.62 (1594.62 (159178)178)4.63 (179)4.63 (179)基线基线 TC TC mmol/L (mg/dL) mmol/L (mg/dL)第十四页，共55页幻灯片第十五页，共55页幻灯片-9-47-9-20-1

7、4-23-8.5-19-11-34-50-45-40-35-30-25-20-15-10-50%+ Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;332:512-521.* 治疗组和对照组的变化净差治疗组和对照组的变化净差 (P 值指事件值指事件).TC *CHD 事件事件 *N=入选病例数入选病例数.WHO: 安妥明安妥明N=15,745, P0.05Oslo: 饮食饮食/戒烟戒烟 N=1,232, P=0.02Upjohn: 降胆宁降胆宁N=2,278, P 0.02LRC-CPPT: 消胆胺消胆胺N=3,806, P0.05HHS: 吉非罗齐吉非罗齐 N=4,0

8、81, P0.02第十六页，共55页幻灯片Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;332:512-521.N=入选人数入选人数; ns=无显著性差异无显著性差异.TC *CHD 事件事件 *CDP: 烟酸烟酸 (n=1,119)N=8,341, P=nsCDP: 安妥明安妥明 (n=1,103)N=8,341, P=nsStockholm: 安妥明安妥明 + 烟酸烟酸N=555, P=nsPOSCH: 回肠部分切除术回肠部分切除术N=838, P0.001%+ * 治疗组和对照组的变化净差治疗组和对照组的变化净差 (P 值指事件值指事件).第十七页，共55页幻灯

9、片北欧辛伐他汀生存研究北欧辛伐他汀生存研究(4S)Lancet, 1994;344:1383l 对象：对象：4444例例35-70岁心绞痛与心肌梗死岁心绞痛与心肌梗死 者，者，TC5.5-8.0mmol/l 治疗：辛伐他汀治疗：辛伐他汀20mg/d（63%）或）或 40mg/d(37%),要求使降至要求使降至5.2- 3.0mmol/Ll 随访：随访：5.4年年第十八页，共55页幻灯片Lancet, 1994;344:1383第十九页，共55页幻灯片Lancet, 1994;344:1383第二十页，共55页幻灯片冠心病事件复发研究冠心病事件复发研究( (CARE) )对象：对象：4159例例

10、 6.2mmol/l 有心肌梗死史者有心肌梗死史者 （男（男3583，女，女576，平均年龄，平均年龄599岁）岁）治疗：普伐他汀治疗：普伐他汀40mg/天天 随访：年随访：年第二十一页，共55页幻灯片CARE血脂变化结果血脂变化结果治疗组治疗组 TC 20% LDL-C 28% TG 14% HDL-C 5%第二十二页，共55页幻灯片CARE终点结果终点结果致死性致死性CHD事件与再发心肌梗死减事件与再发心肌梗死减 少少24%脑血管意外事件减少脑血管意外事件减少31%非心血管事件总体死亡率和发生率非心血管事件总体死亡率和发生率 两组间两组间 无显著性差异无显著性差异第二十三页，共55页幻灯片

11、第二十四页，共55页幻灯片LIPID血脂变化结果血脂变化结果治疗组治疗组 18%18% LDL-C 25% LDL-C 25% TG 12% TG 12% HDL-C 6% HDL-C 6%第二十五页，共55页幻灯片LIPID终点结果终点结果治疗组冠心病死亡相对危险下降治疗组冠心病死亡相对危险下降24%24%，总死亡率的相对危险下降，总死亡率的相对危险下降23%23%，并可显著降低脑卒中的发生，并可显著降低脑卒中的发生率。率。第二十六页，共55页幻灯片-20-265-33-22-31*-35-30-25-20-15-10-50510Shepherd J et al. N Engl J Med.

12、 1995;333:1301-1307.* P0.0005. P=0.042. P=0.051.研究对象研究对象: 6,595 男性男性年龄范围年龄范围: 45-64 岁岁平均基线平均基线 TC: 272 mg/dL平均基线平均基线 LDL-C: 192 mg/dL观察时间观察时间: 5年年干预干预:普伐他汀：普伐他汀： 40 mg/dayTCLDL-CHDL-C非致死性心肌非致死性心肌梗死梗死/冠心病冠心病死亡死亡冠心病冠心病死亡死亡所有原因所有原因死亡率死亡率%+ 第二十七页，共55页幻灯片WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307CARE : NEJM 1996;

13、335 : 1001-1009LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-13574S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622无冠心病无冠心病胆固醇不高胆固醇不高第二十八页，共55页幻灯片在冠心病防治史上具有里程碑意义在冠心病防治史上具有里程碑意义的项大规模临床试验的项大规模临床试验(4S(4S、WOSCOPSWOSCOPS、CARECARE、LIPIDLIPID、AFCAPS/TexCAPS)AFCAPS/TexCAPS)均有下列均有下列突出的特征突出的特征： 应用他汀类降脂药物。应用他汀

14、类降脂药物。追踪观察时间长。追踪观察时间长。治疗后血浆治疗后血浆TCTC和和LDL-CLDL-C降低明显。降低明显。冠心病死亡率和致残率显著下降。冠心病死亡率和致残率显著下降。未见自杀、暴力、恶性肿瘤等未见自杀、暴力、恶性肿瘤等 非冠心病死亡率上升。非冠心病死亡率上升。第二十九页，共55页幻灯片PI=安慰剂; Rx=治疗组Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.4S Study Group. Lancet. 1995;345:1274-1275.Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-

15、1009.Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622.Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, 1997.随访平均随访平均 LDL-C浓度浓度 (mg/dL)05101520253090110130150170190210冠心病事件率冠心病事件率（）（）CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二级预防二级预防一级预防一级预防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI第三十页，共55页幻灯片% *可信

16、限未报告95% CI, 14%-41%.95% CI, 16%-37%.95% CI, 12%-31%.Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-321.非致死性非致死性/致死性致死性冠心病冠心病心血管疾病心血管疾病死亡率死亡率第三十一页，共55页幻灯片第三十二页，共55页幻灯片辛伐他汀：随访期间的血管事件辛伐他汀：随访期间的血管事件随访时间（年）随访时间（年）无事件百分比无事件百分比012345675%80%85%90%95%100%辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂危险性下降危险性下降24% (p0.0001)第三十三页，共55页幻灯片*主要血管事件包括非致死性心梗

17、，冠心病死亡，血管再通手术，及中风主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.中风类别中风类别所有中风所有中风缺血性缺血性出血性出血性未知未知任何主要血管事件任何主要血管事件*降低降低25% p0.0001降低降低24% p0.00010.40.6 0.81.0 1.21.4危险性比值和危险性比值和95%可信区间可信区间 辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂更好更好更好更好第三十四页，共55页幻灯片第三十五页，共55页幻灯片LDL-

18、C基线水平基线水平 (mg/dL)*100(n=3421) 100 130(n=7068) 130(n=10,047)21.0%16.4%24.7%18.9%26.9%21.6%0102030患者百分比患者百分比%安慰剂安慰剂 (n=10,267)辛伐他汀辛伐他汀 (n=10,269)LDL-C160 或或 舒张压舒张压100n4079 岁岁n3+心血管疾病危险因子心血管疾病危险因子左心室肥厚左心室肥厚, 心电图异常心电图异常, 2型糖尿病型糖尿病,外周血管疾外周血管疾病病, 一过性脑缺血一过性脑缺血, 男性男性, 55岁岁,微蛋白尿微蛋白尿,吸烟吸烟, TC/HDL6, 早发冠心病早发冠心病

19、家族史家族史TC (mmol/L)6.56.5*安慰剂安慰剂阿托伐他阿托伐他 10mg19,342病人病人氨氯地平氨氯地平 - -受体阻滞剂受体阻滞剂入选病人入选病人第三十九页，共55页幻灯片第四十页，共55页幻灯片SBP (mm Hg)DBP (mm Hg)基线血压基线血压 164/95治疗后血压治疗后血压 138/80Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58Close-outClose-out第四十一页，共55页幻灯片20015015

20、075125100100(mg/dL)(mg/dL)总胆固醇总胆固醇 (mmol/L)LDL -C (mmol/L)Years1.3 mmol/L1.0 mmol/L1.2 mmol/L1.0 mmol/LSever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58Close-out第四十二页，共55页幻灯片第四十三页，共55页幻灯片Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Inv

21、estigators. Lancet. 2003;361:1149-58第四十四页，共55页幻灯片第四十五页，共55页幻灯片无他汀治疗无他汀治疗 (n=14,071)死亡概率死亡概率 (%)*Adjusted for 43 covariates注册后天数注册后天数4003002001000543215.0%3.7%RR 0.75 (95% CI, 0.63-0.89) P=.001他汀治疗他汀治疗 (n=5,528)第四十六页，共55页幻灯片 急性期的他汀类治疗急性期的他汀类治疗稳定斑块稳定斑块, 改善心肌缺血改善心肌缺血1 Pravastatin and Thrombolytic Thera

22、py 2 Lipids in Coronary Artery Disease 3 Reduction of Cholesterol in Ischaemia and Function of the Endothelium4 FLuvastatin On RIsk Diminishing after Acute myocardial infarction5 Myocardial Ischaemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering第四十七页，共55页幻灯片03690481216从双盲研究开始到发生事件的时间从双盲研究开始到发生事件的时间 (周周)累计事件发生率累计事件发生率 (%)相对危险相对危险 = 0.74p=0.02阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂8.4%6.2%Schwartz GG,et al